Нефрогенный несахарный диабет: симптомы, лечение, диагностика

Он может быть наследственным или вторичным на фоне заболеваний, нарушающих концентрационную способность.

Клинические проявления включают полиурию и, таким образом, связаны с дегидратацией и гипернатриемией. Лечение предполагает свободный доступ к воде, тиазидные диуретики, НПВС и диету с ограничением соли и белка.

ННСД характеризуется неспособностью концентрировать мочу в ответ на воздействие АДГ.

Причины нефрогенного несахарного диабета

ННСД может быть:

• наследственным,
• приобретенным.

Наследственный ННСД. Наиболее распространенное наследственное заболевание - Х-сцепленное нарушение гена рецептора аргинина вазопрессина (AVP). В редких случаях ННСД вызывают аутосомно-рецессивные или аутосомно-доминантные мутации, поражающие ген аквапорина-2. За исключением аутосомно-доминантной формы, гомозиготные пациенты абсолютно нечувствительны к действию АДГ. Гетерозиготные пациенты имеют нормальную или слегка нарушенную чувствительность к АДГ.

Приобретенный ННСД. Приобретенный ННСД развивается, когда вследствие заболеваний (в т. ч. наследственных) или под воздействием лекарственных препаратов нарушается строение мозгового вещества или дистальных нефронов и, как следствие, концентрационная способность мочи, делая почки нечувствительными к воздействию АДГ. Вот основные из этих состояний:

• Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек.
• Нефронофтиз и медуллярная кистозная болезнь почек.
• Серповидноклеточная нефропатия.
• Устранение обструкции периуретральным фиброзом.
• Медуллярная губчатая почка.
• Пиелонефрит.
• Гипокалиемическая и гиперкалиемическая нефропатии.
• Амилоидоз.
• Синдром Шегрена.
• Синдром Барде - Бидля.
• Некоторые раки (например, миелома, саркома).
• Многие лекарства, особенно литий, но также другие (например, демеклоциклин, амфотерицин В, аминогликозиды, цидофовир, цисплатин, фоскарнет, ифосфамид, метоксифлуран, офлоксацин, орлистат, рифампин).

Приобретенный ННСД может также быть идиопатическим. Мягкая форма приобретенного ННСД может развиваться у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или на фоне острой или хронической почечной недостаточности.

В дополнение некоторые клинические синдромы могут напоминать ННСД:

• Плацента может секретировать вазопрессиназу во второй половине беременности (синдром получил название несахарного диабета беременных).
• После операции на гипофизе у некоторых пациентов секретируется неактивный предшественник АДГ вместо АДГ.

Симптомы и признаки нефрогенного несахарного диабета

Образование больших объемов гипотонической мочи (от 3 до 20 л в сутки) - отличительная особенность заболевания. У пациентов, как правило, компенсаторно развивается сильная жажда и уровень сывороточного натрия остается почти нормальным. Однако у пациентов, не имеющих доступ к воде или которые не могут сообщить о своей жажде (например, маленькие дети, пожилые пациенты с деменцией), обычно развивается гипернатриемия вследствие избыточной дегидратации. Гипернатриемия вызывает неврологическую симптоматику, такую как повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения сознания, эпилептические припадки или кома.

У маленьких детей с наследственной формой ННСД может развиваться поражение головного мозга с необратимым снижением интеллекта, если не начать лечение вовремя. Даже на фоне лечения часто у таких детей наблюдается задержка физического развития, в основном из-за частой дегидратации.

Диагностика нефрогенного несахарного диабета

• Суточное измерение объема и осмоляльности мочи.
• Электролиты сыворотки крови.
• Проба с сухоедением.

ННСД следует подозревать у всех пациентов с полиурией. Изначальное тестирование включает 24-часовой сбор мочи (без ограничения жидкости) для оценки объема, осмоляльности и концентрации электролитов в сыворотке крови.

Диурез пациентов с ННСД составляет более 50 мл/кг в сутки (полиурия). Характерная для ННСД осмоляльность мочи составляет менее 200 мОсм/кг, несмотря на клинические признаки гиповолемии (обычно осмоляльность мочи высока у пациентов с гиповолемией). Глюкозурия или другие причины диуреза растворенных веществ должны быть исключены.

Натрий сыворотки крови слегка повышен (142-145 мЭкв/л) у пациентов с адекватным свободным потреблением жидкости, но может значительно повышаться у пациентов, не потребляющих достаточного количества жидкости.

Диагноз подтверждается в пробе с сухоедением, в которой оценивается максимальная концетрационная способность и ответ на экзогенный АДГ После 3 и 6 ч отказа от воды, максимальная осмоляльность мочи у пациентов с ННСД патологически низкая. ННСД нужно дифференцировать с центральным несахарным диабетом (дефицит АДГ) с помощью назначения экзогенного АДГ (водного раствора вазопрессина 5 ЕД п/к или десмопрессина 10 мкг интраназально) и последующего измерения осмоляльности мочи. У пациентов с ННСД обычно наблюдается только минимальное повышение осмоляльности мочи (менее 50 мОсм/кг; до 45% при неполном ННСД).

Лечение нефрогенного несахарного диабета

• Свободное обильное питье.
• Ограничение соли и белка в питании.
• Лечение причины.
• Иногда тиазидные диуретики, НПВС или амилорид.

Лечение состоит в обеспечении адекватного свободного потребления жидкости, низкосолевой и низкобелковой диеты, устранения причины или прекращения воздействия нефротоксина.

Если симптомы сохраняются несмотря на эти меры, можно назначить лекарственную терапию для снижения диуреза. Тиазидные диуретики может вызывать парадоксальное снижение диуреза, уменьшая доставку мочи в АДГ-чувствительные зоны собирательных трубочек. НПВС (например, индометацин) или амилорид также могут помочь.