Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Клинические проявления включают боли в боку и в области живота. Диагноз устанавливается с помощью КТ или УЗИ. Лечение симптоматическое до стадии почечной недостаточности.

Причины

Наследование ПБП может быть аутосомно-доминантным или рецессивным, спорадические случаи встречаются редко. Распространенность аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП) составляет 1/1000, или 5% пациентов с терминальной стадией заболевания почек, требующей заместительной терапии. Клинические проявления редко наступают до достижения взрослого возраста, но наблюдается полная пенетрантность; все пациенты старше 80 лет имеют некоторые клинические проявления. Напротив, аутосомно-рецессивная ПБП встречается редко, ее распространенность 1/10000. Она часто вызывает почечную недостаточность в детстве.

В 86-96% случаев АДПБП вызвана мутациями в гене PKD1 на 16-й хромосоме, который кодирует белок полицистин 1.

Патофизиология

Полицистин 1 регулирует адгезию и дифференцировку эпителиальных клеток канальцев; полицистин 2 может работать как ионный канал с мутациями, вызывающими секрецию жидкости в кистах. Мутации этих белков могут изменять функцию почечных ресничек, что позволяет клеткам канальцев реагировать на скорость потока мочи. Ведущая гипотеза предполагает, что пролиферация клеток канальцев и дифференцировка связаны со скоростью потока мочи, и цилиарная дисфункция может,таким образом, приводить к кистозной трансформации.

На ранних стадиях заболевания происходит дилатация канальцев и медленное наполнение их гломерулярным фильтратом. В результате канальцы отделяются от функционирующих нефронов и наполняются жидкостью в результате ее секреции, а не фильтрации, формируя кисты. Может происходить кровоизлияние в кисты, вызывая гематурию. В результате неизвестных механизмов развивается сосудистый склероз и интерстициальный фиброз.

Внепочечные проявления встречаются часто:

• У большинства пациентов имеются кисты печени.
• У пациентов также часто встречаются панкреатические и кишечные кисты, дивертикулы толстой кишки, паховые грыжи.
• Пороки клапанов сердца могут быть обнаружены с помощью ЭХО-КГ у 25-30% пациентов, другие заболевания клапанов могут быть связаны с нарушениями обмена коллагена, и
• Аортальная регургитация вследствие расширения корня аорты в результате артериальных изменений стенок сосудов (включая аневризму аорты).
• Встречаются аневризмы коронарных артерий.
• Около 4% молодых и до 10% пожилых пациентов имеют мозговые аневризмы. Разрыв аневризмы случается в 65-75% случаев, обычно в возрасте до 50 лет.

Симптомы и признаки

Обычно АДПБП изначально протекает бессимптомно; у половины пациентов заболевание и в дальнейшем остается бессимптомным и не диагностированным. Большое количество пациентов, у которых развиваются клинические признаки заболевания, на момент их манифестации достигают возраста 20-30 лет. Клиническая картина включает боли в нижне-боковой области, в области живота и в нижней части спины, вызванные ростом кисты и симптомами инфекции. Если случается приступ острой боли, то он, как правило, вызван кровоизлиянием в кисту или прохождением камня; лихорадка часто сопровождает острый пиелонефрит. Пороки клапанов сердца редко проявляются клиническими симптомами, но иногда вызывают сердечную недостаточность и требуют замены клапана. Мозговые аневризмы до разрыва могут не проявлять себя, но могут являться причиной головных болей,тошноты, рвоты и дефицита черепно-мозговых нервов; эти клинические проявления свидетельствуют о необходимости срочного вмешательства.

Лабораторные признаки неспецифичны и включают гематурию и артериальную гипертензию (каждое проявление встречается в 40-50% случаев) и протеинурию (в 20%). Анемия встречается реже, чем при других типах хронической почечной недостаточности, в основном потому, что образование эритропротеина сохранено.

Диагностика

• УЗИ.
• Иногда КТ или МРТ или генетическое исследование.

Диагноз можно заподозрить у пациентов со следующими признаками:

• Семейный анамнез заболевания.
• Типичная клиническая картина.
• Случайно выявленные при визуализирующих методах исследования кисты.

Необходимо консультировать пациентов до назначения диагностических процедур, особенно при бессимптомном течении. Например, многие специалисты не рекомендуют обследование молодых пациентов с бессимптомным течением, потому что не существует эффективного лечения на этой стадии, а установление диагноза оказывает потенциальное негативное воздействие на получение страхового полиса и настроение пациента. Диагноз обычно устанавливается визуализирующими методами, демонстрируя распространенные кистозные изменения в почках и картинку «изъеденных молью» тканей, из-за кист, которые смещают функциональную ткань. Эти изменения развиваются с возрастом и редко обнаруживаются у молодых пациентов. Первым исследованием обычно проводится УЗИ. Если по результатам УЗИ нельзя сделать заключение, проводится КТ или МРТ (оба метода более чувствительные, особенно при использовании контрастирования).

В анализе мочи можно определить умеренную протеинурию и микроскопическую или макроскопическую гематурию. Макрогематурия может быть вызвана сместившимся камнем или кровоизлиянием из разорвавшейся кисты. Пиурия часто встречается и без бактериальной инфекции. Изначально, уровни азота мочевины крови и креатинина нормальные или только слегка повышены, особенно при наличии артериальной гипертензии. Иногда в общем анализе крови выявляется полицитемия.

Пациентам с симптомами мозговой аневризмы требуется КТ высокого разрешения или МР-ангиография. Однако не существует консенсуса по вопросу, должны ли пациенты с бессимптомным течением проходить скрининг на наличие мозговых аневризм. Рациональный подход предполагает проводить скрининг среди пациентов с АДПБП и семейным анамнезом геморрагических инсультов и мозговых аневризм.

Генетическое исследование для определения мутаций в гене PKD в настоящее время проводится только в следующих случаях:

• Пациентам с подозрением на ПБП и без известного семейного анамнеза.
• Пациентам с сомнительными результатами визуализирующих методов исследования.
• Наиболее молодым пациентам (например, возраст моложе 30 лет, для которых результаты визуализирующих методов исследования часто сомнительные).

Прогноз

К возрасту 75 лет 50-75% пациентов с АДПБП требуется заместительная терапия почечной недостаточности. Существуют следующие предпосылки к более быстрому прогрессированию почечной недостаточности:

• Более молодой возраст на момент установления диагноза.
• Мужской пол.
• Серповидно-клеточная аномалия эритроцитов.
• PKD1 генотип.
• Значительное или быстрое увеличение почек в размерах.
• Макрогематурия.
• Артериальная гипертензия.

АДПБП не повышает риск рака почки, но если у пациента с АДПБП развивается рак почки, он чаще бывает двусторонним. Рак почки редко является причиной смерти. Пациенты обычно умирают от сердечной патологии (иногда клапанной), диссеминированной инфекции или разрыва аневризмы.

Лечение

• Контроль факторов риска.
• Поддерживающие мероприятия.

Необходим строгий контроль АД, своевременное лечение ИМП. Чрескожная аспирация содержимого кист помогает бороться с сильными болями вследствие кровоизлияния или компрессии кист. Нефрэктомию выполняют для облегчения тяжелых симптомов в результате значительного увеличения почки (таких, как боль, гематурия) или рецидивирующих ИМП. АДПБП не рецидивирует в трансплантате. В процессе диализа у пациентов с АДПБП удается поддерживать более высокий уровень гемоглобина.