Исследование желудочного содержимого

Техника исследования толстым зондом проста и отличается общедоступностью, что является ее преимуществом.
Исследование производится утром. Иногда оно проводится в два этапа; извлекают содержимое желудка натощак, а затем изучают секреторный ответ на пищевой раздражитель, которым обычно является пробный завтрак Боаса — Эвальда. Больной должен тщательно и неторопливо разжевать хлеб, и через 60 мин после этого извлекается желудочное содержимое. Однако толстым Зондом редко удается получить желудочный сок натощак, поэтому чаще желудочное содержимое извлекают только после пищевого раздражителя.
Измеряют объем полученного желудочного содержимого. За норму принимают 100—150 мл. Определяют коэффициент расслоения, соотношение жидкой и плотной частей (в норме это соотношение 1 : 1 или 2:1).
Химическое исследование желудочного содержимого часто ограничивается определением общей кислотности и свободной соляной кислоты.
За норму свободной соляной кислоты принято 20—40, а общей кислоты—40—60 титрационных единиц. Все данные, полученные при исследовании толстым зондом, носят ориентировочный характер.
Большим достижением в изучении желудочной секреции является внедрение в клиническую практику тонкого зонда М. А. Горшкова.
Длина зонда 1,2—1,5 м. На расстоянии 1,5—3,5 см от заостренного слепого конца имеются отверстия для аспирации желудочного сока. Для определения места нахождения зонда на нем нанесены метки на расстоянии 50—55 И 70—75 см от слепого конца.
Зондирование проводится утром. Накануне больного предупреждают
06 исследовании. Последний прием пищи должен быть за 12—14 ч до зондирования, и пища не должна содержать экстрактивных и трудноперевариваемых веществ.
Исследование лучше проводить в специальном помещении. Медицинский персонал должен быть предупредительным по отношению к исследуемому.
Зонд вводят больному в сидячем положении, конец его помещают в глотку. Больному предлагают неторопливо глотать, и глотательными движениями зонд продвигается по пищеводу в желудок.
Извлекают желудочное содержимое путем аспирации, последнюю чаще производят шприцем в течение первых 5 мин после введения зонда. Затем обычно в течение 30 мин отсасывают желудочный сок до введения пробного завтрака (эта секреция получила название базальной), после чего исследуемому вводят какой-либо стимулятор желудочной секреции. Существует много стимуляторов желудочной секреции (раствор кофеина, раствор алкоголя, мясной бульон, инсулин и т. д.), но наиболее широкое применение нашли капустный завтрак и гистамин. Первый готовится из свежей капусты по прописи Н. И. Лепорского или из сухой капусты. Для этого 200 г сухой капусты заливают 2 л холодной воды, нагревают и кипятят в течение 10 мин. Отвар процеживают и хранят в холодильнике до 2 нед.

Перед употреблением производят титрование отвара 0,1% раствором NaOH и разводят его водой, добиваясь конечного титра — 20. Готовый отвар нагревают до 35° и вводят через зонд в количестве 200 мл. Спустя 10 мин после введения завтрака извлекают 10 мл и еще через 15 мин — все содержимое желудка. С этого времени производят аспирацию чистого желудочного сока, по возможности, непрерывно, отмечая 15-минутные интервалы в течение 1 или 2 ч. Если для стимуляции желудочной секреции пользуются гистамином, то его вводят в дозе 0,01 мг фосфорнокислого гистамина на 1 кг веса пациента. Человеку массой 60 кг делают инъекцию 0,5 мл 0,1% раствора гистамина, который вводят под кожу после извлечения желудочного содержимого натощак или базальной секреции.
После введения гистамина аспирацию желудочного сока производят также в течение 1 или 2 ч.
Фракционное (многомоментное) исследование секреции желудка представляет значительно большую информацию о ее характере, чем исследование толстым зондом.
Полученный желудочный сок осматривают, измеряют и подвергают химическому исследованию.
Желудочный сок — опалесцирующая жидкость серого цвета с большим или меньшим количеством слизи. Иногда в желудочном соке бывает примесь крови. Если при зондировании в желудочном содержимом появляется кровь в значительном количестве, то зонд надо извлечь и исследование прекратить, так как это может быть или язвенное кровотечение, или кровотечение в результате распада опухоли. Если же в желудочном соке имеются лишь.незначительные прожилки крови, то это может быть вызвано травмированием слизистой оболочки при аспирации. В таком случае надо изменить положение зонда. Примесь желчи к желудочному содержимому окрашивает последнее в желтый цвет и свидетельствует о забросе в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.
Средние нормальные показатели часового объема желудочного сока для базальной секреции — 75 мл, стимулированного—120 мл. Увеличение объема желудочной секреции называется гиперсекрецией.

Методы определения кислотности желудочного сока

Определение кислотности желудочного сока производят при помощи нейтрализации кислых валентностей желудочного сока посредством титрования 0,1% раствором щелочи в присутствии индикаторов, меняющих свою окраску при определенном значении рН среды.
Кислотность выражается в титрационных единицах, т. е. в миллиметрах 0,1% раствора NaOH, пошедшего на нейтрализацию тех или иных кислых валентностей в 100 мл желудочного сока.
Общую кислотность желудочного сока составляет сумма всех кислых валентностей: свободно диссоциированная соляная кислота, кислые соли, органические кислоты и кислота, связанная с белком.
Для определения общей кислотности индикатором служит фенолфталеин (изменение краски при рН больше 8). Фенолфталеин из бесцветного станет красным, когда будет нейтрализовано все кислое в желудочном соке.
Свободную соляную кислоту оттитровывают в присутствии парадиметиламидоабензола, изменяющего окраску с красной на желто-оранжевую при рН около 2,4—4,0. Этот индикатор выбран потому, что при рН выше 3,5 свободно диссоциированной кислоты в желудочном соке практически нет.

{module директ4}

Для определения кислотности отмеривают 5 мл профильтрованного желудочного сока, помещают в химический стаканчик, вносят туда 1—2 капли 0,5% спиртового раствора диметиламидоабензола и если появляется при этом красное окрашивание (желтая окраска говорит об отсутствии свободной соляной кислоты), то титруют из бюретки 0,1% раствором щелочи до изменения окраски на темно-оранжевую. Объем щелочи, пошедшей на титрование, умножают на 20 (так как мы брали 5 мл сока, а кислотность выражается на 100 мл), это и будет искомая величина.
Например: на титрование пошло 1,6 мл щелочи, 1,6X20 = 32. Кислотность равна 32 титрационным единицам.
После того как нейтрализована свободная соляная кислота, в пробирку вносят 1—2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и продолжают титровать до появления красной окраски. Объем щелочи, пошедшей на титрование от красной окраски диметиламидоазобензола до красной фенолфталеина, соответствует общей кислотности.
Для определения связанной соляной кислоты желудочный сок отти-тровывают в присутствии 4—5 капель 1 % водного раствора ализарин-сульфановокислого натрия. Переход желтого цвета в фиолетовый указывают на нейтрализацию всех кислых валентностей, кроме связанной кислоты. Поэтому, если мы из общей кислотности вычтем кислотность, полученную титрованием с ализарином, то разница и будет показателем концентрации связанной кислоты.
Последнее время кислотность стали выражать в мг%, или мэкв-л.
Цифровое значение концентрации кислоты в титрационных единицах совпадает с концентрацией в мэкв-л.
Для выражения дебит-часа соляной кислоты в миллиэквиваленте производят расчет по формуле:

мэкл= А*В/1000

где А — кислотность, выраженная в титрационных единицах; В — часовой объем желудочного сока в мл.
При полном отсутствии свободной соляной кислоты определяют ее дефицит, т. е. количество соляной кислоты, которое надо добавить, чтобы получить положительную реакцию на свободную соляную кислоту. Производится это обратным титрованием, т. е. титрованием 0,1 н. раствором соляной кислоты до появления красного окрашивания диметиламидоазобензола.
Натощак общая кислотность желудочного сока в норме доходит до 40 титрационных единиц, свободная — до 20 единиц, объем желудочного сока — до 50 мл, после стимуляции часовой объем секреции колеблется от 50 до 10 мл. Общая кислотность — 40—60 титрационных единиц, свободная соляная кислота — 20—40 титрационных единиц, дебит-час свободной соляной кислоты равен 1,5—6 экв.
Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормаацидитас, повышенное — гиперацидита с. Этот симптом указывает на появление повышенной работы обкладочных клеток железистого аппарата желудка, которая возникает при некоторых формах гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
При понижении количества свободной соляной кислоты развивается симптом гипоацидитас. Он возникает во всех случаях заболеваний желудка, вызывающих торможение деятельности железистого аппарата, например, при гастритах, возникших на фоне основного заболевания (холецистит, хронический нефрит, цирроз печени и др.), при хроническом гастрите, ведущем к железодефицитной анемии, язвенной болезни желудка и других заболеваниях.
Полное отсутствие свободной соляной кислоты называется анацидитас.
Этот симптом наблюдается при атрофии обкладочных клеток, вырабатывающих свободную соляную кислоту. Возникает он при раке желудка, при некоторых болезнях крови и различных тяжелых хронических заболеваниях (почек, желудочно-кишечного тракта, сердца с нарушением кровообращения III степени и др.).
Полная атрофия железистого аппарата желудка называется ахилией. При этом в желудочном содержимом не обнаруживается ни соляной кислоты, ни ферментов. Ахилия, например, ведет к развитию гиперхромной (мегалобластической) анемии.

Определение молочной кислоты. Кроме соляной кислоты, в желудочном содержимом могут находиться некоторые органические кислоты. Наибольшее клиническое значение имеет молочная кислота.
Присутствие молочной кислоты открывается реакцией Уффельмана.
Реакция производится следующим образом: в пробирку наливают 10—12 мл 1% раствора карболовой кислоты, прибавляют 1 каплю раствора полуторахлористого железа. Смесь окрашивается в нежно-фиолетовый цвет. Добавляют 2—3 капли желудочного сока, который, будучи более тяжелым, опускается на дно. При наличии в соке молочной кислоты последняя реагирует с хлорным железом, образуя желтое молочнокислое железо, поэтому на дне пробирки образуется канареечно-желтый слой. Молочная кислота появляется при Затруднении эвакуации из желудка и при отсутствии соляной кислоты, что часто характерно для рака желудка. Поэтому положительную реакцию на молочную кислоту относят к признакам, подозрительным на рак желудка.
В некоторых специализированных гастроэнтерологических учреждениях для оценки кислотообразующей функции желудка в настоящее время применяется метод электрометрического внутрижелудочного определения рН.
Для этого используется зонд, на конце которого укреплена олива с вмонтированными в нее электродами. Принцип действия прибора основан на измерении электродвижущей силы, величина которой зависит от концентрации водородных ионов. В случаях, когда больному нельзя проводить зондирование, например при тяжелых заболеваниях сердца и сосудов, получить ориентировочное представление о характере желудочной секреции можно, используя беззондовые методы.
Большинство этих методов основано на приеме внутрь ионообменной смолы — вещества, связанного с каким-либо легко определяемым соединением. При попадании в желудок ионообменной смолы это вещество вытесняется ионами водорода в эквивалентном количестве и выделяется с мочой. Определяя количество выделенного с мочой вещества, получают представление о кислотообразующей функции желудка.
Простым и доступным беззондовым методом, позволяющим судить о переваривающей способности желудочного сока, является десмоидная проба.
В мешочек из тонкой резины помещают 0,15 г метиленовой синьки и перевязывают жгутом № 5.
Больному дают проглотить мешочек натощак, примерно за 4—5 ч до еды. После этого собирают мочу через 3, 5 и 20 ч. Кетгут в желудке разрушается и краска всасывается, выделяясь затем с мочой.
Беззондовые методы применимы только при сохранной функции почек.