Реабилитация больных пациентов: программа, средства, методы, система

Потеря может быть следствием перелома, ампутации, инсульта или иного неврологического расстройства, артрита, сердечной недостаточности или длительного ухудшения физического состояния (например, после некоторых заболеваний и хирургических процедур). Реабилитация может включать физическую, профессиональную и логопедическую терапию; психологическое консультирование и социальные услуги. Для некоторых пациентов целью является полное выздоровление с полным, неограниченным функционированим, для других это восстановление способности выполнять как можно больше видов повседневной активности. Результаты реабилитации зависят от характера потери функции и мотивации пациента. Прогресс может быть медленным у пожилых пациентов и у пациентов, которым не хватает мышечной силы или мотивации.

Реабилитацию можно начинать в больнице скорой помощи. Реабилитационные центры или отделения обычно обеспечивают наиболее экстенсивный и интенсивный уход, его следует предусматривать для пациентов, имеющих хороший потенциал для восстановления и способных переносить агрессивную терапию (обычно около 3 ч/сут). Во многих домах для престарелых программа реабилитации менее интенсивная (как правило, 1-3 час/день, до 5 дней/нед), и, следовательно, она лучше подходит для пациентов способных в меньшей степени выдерживать терапию (например, хрупко сложенные или пожилые пациенты). В амбулаторных условиях или на дому могут быть предложены менее разнообразные и менее частые программы реабилитации, подходящие для многих пациентов. Тем не менее амбулаторная реабилитация может быть относительно интенсивной (несколько часов в сутки до 5 дней/нед).

Междисциплинарный подход является наилучшим решением, потому что инвалидность ведет к возникновению различных проблем (например, к депрессии, отсутствию мотивации вернуть утраченные функции, финансовым проблемам). Таким образом, пациенты могут потребовать вмешательства и психологической помощи от социальных работников или в области психиатрии. Кроме того, члены семьи должны приспособиться к инвалидности пациента и научиться ему помогать.

Направление

Чтобы начать формальную реабилитационную терапию, врач должен выписать направление к физиотерапевту, терапевту или в реабилитационный центр. В направлении следует указать цель диагностики и терапии. Диагноз может быть конкретным (например, последствия левостороннего инсульта, остаточные явления правостороннего поражения верхних и нижних конечностей) или функциональным (например, общая слабость из-за постельного режима). Цели должны быть как можно более конкретными (например, обучение пользованию протезом, увеличение общей мышечной силы и общей выносливости). Хотя иногда принимают расплывчатые инструкции (например, физическая терапия для оценки состояния и лечения), они не в интересах пациентов и их можно отклонить с просьбой предоставить более конкретные инструкции. Врачи, не знакомые с процедурой оформления направления на реабилитацию, могут проконсультироваться с физиотерапевтом.

Цель терапии

Первоначальная оценка устанавливает цели для восстановления подвижности и функций, необходимых для осуществления повседневной деятельности, которая включают самопомощь (например, уход за телом, купание, одевание, кормление, туалет), приготовление пищи, уборку, покупки, прием лекарств, распоряжение финансами, использование телефона и путешествия. Лечащий врач и реабилитационная бригада определяют, какие виды деятельности могут быть достижимы и имеют важное значение для независимости пациента. Как только максимально определяются функции повседневной деятельности, добавляют цели, способные улучшить качество жизни.

Состояние пациентов улучшается с различной скоростью. Некоторые курсы терапии длятся всего несколько недель, другие дольше. Некоторым пациентам, которые прошли курс начальной терапии, необходимо дополнительное лечение.

Вопросы взаимоотношений пациентов и медицинского персонала

Информация для пациентов является важной частью процесса реабилитации, особенно при выписке пациента. Часто медсестра является членом бригады, в первую очередь ответственной за это обучение. Пациентов учат, как сохранить вновь восстановленные функции и как уменьшить риск несчастных случаев (например, падения, порезов, ожогов) и вторичной инвалидности. Членов семьи обучают помогать пациенту быть максимально независимым, чтобы не чрезмерно его опекать (что приводит к пониженному функциональному состоянию и повышенной зависимости) или пренебрегать его первичными потребностями (что приводит к чувству неприятия, которое может привести к депрессии или помешает физикальному функционированию).

Важное значение имеет эмоциональная поддержка членов семьи и друзей. Она может принимать различные формы. Для некоторых пациентов могут быть необходимы духовная поддержка и консультирование со стороны сверстников или священников.

Гериатрическая реабилитация

Среди пожилых людей распространены заболевания, требующие реабилитации. Пожилые люди чаще становятся бессильными перед острой проблемой, требующей проведения реабилитации.

Реабилитация может принести пользу пожилым людям даже с нарушениями когнитивной функции. Возраст сам по себе не повод откладывать или отказываться от реабилитации. Тем не менее восстановление у пожилых людей идет медленно из-за пониженной способности адаптироваться к изменяющимся условиям, в том числе:

• отсутствию физической активности;
• отсутствию выносливости;
• депрессии или слабоумию;
• снижению мышечной силы, подвижности суставов, координации или ловкости;
• нарушению равновесия.

Программы, разработанные специально для пожилых, людей являются предпочтительными, поскольку пожилые люди часто имеют различные цели, требуют менее интенсивной реабилитации и им требуются разные виды помощи, чем молодым пациентам. В сегрегированных по возрасту программах у пожилых пациентов меньше шансов сравнить свой прогресс с прогрессом молодых пациентов, и они становятся разочарованными, а социальные аспекты ухода после выписки могут быть значительно легче интегрированными. Некоторые программы предназначены для конкретных клинических состояний (например, восстановление после операции по поводу перелома тазобедренном сустава): пациенты с подобными состояниями могут работать вместе для достижения общих целей, поощряя друг друга и усиливая реабилитационные упражнения.

Логопедия

Логопеды могут определить наиболее эффективные методы коммуникации для пациентов, у которых наблюдается афазия, дизартрия, вербальная апраксия или перенесших ларингэктомию:

• экспрессивная афазия: планшет с буквами или рисунками;
• дизартрия или апраксия в легкой (до умеренной) форме: дыхание и мышечный контроль плюс повторение упражнений;
• тяжелая дизартрия или апраксия: электронное устройство с клавиатурой и дисплеем для передачи сообщений (печатных или на экране);
• постларингэктомия: новый способ производства речи.

Терапевтические и вспомогательные устройства

Ортезы поддерживают поврежденные суставы, связки, сухожилия, мышцы и кости. Большинство из них приспособлены к потребностям пациента и его анатомии. Ортезы, рассчитанные на установку в обуви, могут изменить вес пациента в различных частях стопы для компенсации утраченных функций, предотвращают деформацию или травмы, помогают нести вес или облегчить боль, а также оказывают поддержку. Стоимость ортезов часто очень высока и не покрывается страховкой.

Средства, облегчающие ходьбу, включают ходунки, костыли, трости. Они помогают поддерживать вес, сохранять равновесие или то и другое Каждое устройство имеет свои преимущества и недостатки, и у каждого из них имеются многочисленные модели. После оценки трудотерапевт должен выбрать то, которое обеспечивает наилучшее сочетание стабильности и свободы для пациента. Врачи должны знать, как подогнать высоту костылей под рост пациента. Рецепт на вспомогательное устройство должен быть как можно более конкретным.

Инвалидные коляски обеспечивают мобильность пациентам, не способным ходить. Некоторые модели производятся самоходными, они обеспечивают стабильность при передвижении. Подгонка костылей. Пациенты должны быть обуты в обычную обувь, стоять прямо и смотреть прямо перед собой с расслабленными плечами. Для правильной подгонки конец костыля поставить на расстоянии около 5 см от боковой стороны ботинка и около 15 см впереди мыска ноги, а верхняя часть опоры должна быть примерно на 2 - 5 пальца ширины (примерно 5 см) ниже подмышечной впадины. Рукоятка должна быть отрегулирована таким образом, чтобы изгиб локтя составлял 20-30°.

по пересеченной местности и через бордюры. Другие модели предназначены для передвижения с помощью помощника, они обеспечивают меньшую стабильность и скорость. Инвалидные коляски поставляются оснащенные различными функциями. Пациентам-спортсменам с пораженными нижними конечностями, но обладающими хорошей силой в верхней части тела, доступны скоростные коляски. Для больных гемоплегией, но с хорошей координацией, могут быть пригодны инвалидные коляски, управляемые одной рукой или половиной высоты. Если пациенты практически владеют функцией рук, показано использование моторизованных инвалидных колясок. Инвалидные коляски для парализованных могут иметь управление с помощью подбородка или рта (с помощью входа и выдоха) и встроенных вентиляторов.

Протезы искусственных частей тела, чаще всего конечностей, предназначены для замены нижних или верхних конечностей после ампутации. Технические инновации значительно улучшили комфорт и функциональность протеза. Многие протезы можно косметически изменить, чтобы их вид казался естественным. Протезиста следует привлекать на раннем этапе, чтобы помочь пациентам понять разнообразие вариантов дизайна протезов, которые должны удовлетворять потребностям пациентов и требованиям безопасности. Многие пациенты ожидают значительного восстановления функций. Физическую терапию следует начать еще до установки протеза; терапию следует продолжать до тех пор, пока пациент не сможет функционировать с новой конечностью. Некоторые пациенты не в состоянии терпеть протез или завершении полной реабилитации, необходимой для его успешного применения.

Реабилитационные мероприятия для лечения боли и воспалений

Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию, вытяжение шейного отдела позвоночника, массаж и иглоукалывание. Эти процедуры используются при лечении многих заболеваний мышц, сухожилий и связок. В направлении на лечение следует указывать:

• диагноз,
• метод лечения (например, ультразвук, горячая грелка),
• место применения,
• частоту,
• продолжительность (например, 10 дней, 1 нед).

Тепло. Тепло дает временное облегчение при подострых и хронических травматических и воспалительных заболеваниях (например, растяжение связок и сухожилий, фиброз, тендовагинит, мышечный спазм, миозит, боль в спине, травма шейного отдела позвоночника, различные формы артрита, боли в суставах, невралгия). Тепло увеличивает кровоток, тепло уменьшает боль, мышечный спазм и помогает уменьшить воспаление, отек и экссудаты. Применение высокой температуры может быть поверхностным (инфракрасное тепло, горячие компрессы, парафиновые ванны, гидротерапия) и глубоким (ультразвук). Интенсивность и длительность физиологического действия зависят главным образом от температуры тканей, скорости повышения температуры и области лечения.

Инфракрасное тепло выделяется инфракрасной лампой, процедура длится, как правило, в течение 20 мин/день. К противопоказаниям относятся любые прогрессирующие сердечные заболевания, заболевания периферических сосудов, нарушения ощущения кожи (в частности, от температуры и боли) и выраженная печеночная или почечная недостаточность. Чтобы избежать ожогов, следует принять меры предосторожности.

Горячие компрессы представляют собой контейнеры из хлопчатобумажной ткани, наполненные силиконовым гелем; их варят в воде или подогревают в микроволновой печи, а затем накладывают на кожу. Компрессы не должны быть слишком горячими. Защитить кожу от ожогов можно, предварительно обернув компрессы в несколько слоев полотенца. Противопоказания такие же, как и для инфракрасного тепла.

При назначении парафиновой ванны больной участок тела окунается, погружается или обмазывается расплавленным воском, нагретым до температуры 49 °С. Тепло можно сохранить, укутав больной участок полотенцами на 20 мин. Парафин обычно применяется для терапии мелких суставов - как правило, окуная или погружая кисть, нанося его на колено или локоть. Парафин не следует наносить на открытые раны или применять для пациентов, имеющих на него аллергию. Парафиновые ванны особенно полезны для лечения артрита пальцев.

Гидротерапию можно применять для улучшения заживления ран. Бурлящая теплая вода стимулирует кровоток и очищает ожоги и раны. Эта процедура часто проводится в ванне Хаббарда (крупные промышленные джакузи) с водой, нагретой до температуры от 35,5 до 37,7 °С. Полное погружение в воду, нагретую до температуры 37,7-40°, может также помочь расслабить мышцы и облегчить боль. Гидротерапия особенно полезна в сочетании с упражнениями на объем движений.

Диатермия представляет собой терапевтический нагрев тканей с использованием колебательных высокочастотных электромагнитных полей, либо коротких или сантиметровых волн. Этот способ воздействия вряд ли превосходит простые формы нагрева и в настоящее время используются редко.

Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для проникновения глубоко (от 4 до 10 см) в ткани, оказывая термическое, механическое, химическое и биологическое воздействие. Он показан при лечении тендинита, бурсита, контрактуры, остеоартрита, при повреждениях костей и рефлекторной симпатической дистрофии. Ультразвук не следует применять к ишемической ткани, на участках под анестезией или при острой инфекции, а также для лечения геморрагического диатеза или рака. Кроме того, его не следует применять на глазах, головном мозге, спинном мозге, ушах, сердце, половых органах, плечевом сплетении или костях в процессе заживления.

Холод. Выбор между терапией с использованием тепла и холодотерапией часто эмпирический. Когда тепло не работает, применяется холод. Однако при острых травмах или боли холод лучше, чем тепло. Холод может помочь облегчить мышечные спазмы, миофасциальную или травматическую боль, острую боль в пояснице и острое воспаление, холод может также оказать определенную местную анестезию.

Холод можно применять локально, используя мешок со льдом, холодный компресс или летучие жидкости (например, хлористый этил, охлаждающий спрей), которые охлаждают путем выпаривания. Распространение холода на коже зависит от толщины эпидермиса, лежащих в основе жира и мышц, содержания воды в тканях и скорости кровотока. Чтобы избежать повреждений и переохлаждения ткани, следует соблюдать осторожность. Холод не следует применять на участках с плохой перфузией.

Электростимуляция. При транскутанной электрической стимуляции нервов (ТЭНС) для облегчения боли используется слабый низкочастотный ток. Пациенты чувствуют нежные покалывания без повышенного напряжения мышц. Часто пациентов учат пользоваться приборами ТЭНС и самим решать, когда применять лечение. Так как применение ТЭНС может вызывать аритмию, она противопоказана пациентам с любым прогрессирующим сердечным заболеванием или имеющим кардиостимулятор. Ее нельзя использовать для глаз.

Вытяжения шейного отдела позвоночника. Вытяжения шейного отдела позвоночника часто показаны при хронической боли в шее, вызванной шейным спондилезом, грыжей межпозвоночного диска, травмой шейного отдела позвоночника или кривошеей. Вертикальная тяга (для пациентов в сидячем положении) более эффективна, чем горизонтальная (для пациентов, лежащих в постели). Наиболее эффективно механическое прерывистое ритмическое вытяжение с грузом от 7,5 до 10 кг. Для достижения наилучшего результата вытяжение следует применять при изгибе шеи пациента под углом 15-20°. Как правило, следует избегать гиперэкстензии шеи, поскольку она может увеличить компрессию нервного корешка в межпозвонковых отверстиях. Вытяжение обычно сочетается с другими видами физиотерапии, включая упражнения и ручное растяжение.

Массаж. Массаж может мобилизовать сведенные ткани, снять боль и уменьшить отек и уплотнения после травмы (например, перелом, повреждения сустава, растяжение связок и сухожилий, синяки, травмы периферических нервов). Массаж показан при болях в спине, артрите, периартрите, бурсите, невритах, фибромиалгии, фиброзе, гемиплегии, параплегии, квадриплегии, рассеянном склерозе, церебральном параличе и некоторых видах рака. Массаж нельзя применять для лечения инфекций или тромбофлебита. Он не рекомендован пациентам с тяжелой аллергией, поскольку вызывает выброс гистамина в организме. При лечении травм массаж могут делать только массажисты, обладающие лицензией или сертификатом; это вызвано вариабельностью подготовки и повышения квалификации массажистов.

Иглоукалывание. Тонкие иглы вставляются через кожу в определенные участки тела, часто далеко от места боли, Иглоукалывание иногда применяется наряду с другими методами лечения для управления острой и хронической болью.

Реабилитация при болезнях сердечно-сосудистой системы

Реабилитация может принести пользу пациентам с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью, аорто-коронарное шунтирование, особенно тем, кто мог бы самостоятельно осуществлять повседневную деятельность и опережать события.

Как правило, реабилитация начинается с легкой деятельности и развивается на индивидуальной основе; часто выполняется мониторинг ЭКГ. Пациентам с высоким риском следует выполнять упражнения только в хорошо оборудованном центре сердечно-сосудистой реабилитации под надзором обученного персонала.

Когда пациенты в состоянии, их отвозят в кресле-коляске в комнату физиотерапии больницы. Упражнения включают ходьбу, беговую дорожку или велотренажер. Если пациенты переносят эти упражнения хорошо, они переходят к упражнениям, связанным с восхождением по лестнице. Если во время тренировки наблюдаются одышка, головокружение или боли в груди, то упражнения следует немедленно прекратить и проверить состояние сердца. Перед выпиской из больницы проводят оценку состояния пациентов таким образом, чтобы рекомендовать соответствующую программу реабилитации после выписки или схему упражнений.

Физическая активность измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ), которые умножаются на потребление кислорода в состоянии покоя; 1 МЕТ составляет около 3,5 мл/кг/мин Oj. Нормальная трудовая и повседневная деятельность (за исключением развлекательных мероприятий) редко превышает 6 МЕТ. Работа по дому с нагрузкой от легкой до умеренной составляет от 2 до 4 МЕТ; тяжелая работа по дому или во дворе составляет от 5 до 6 МЕТ.

Для госпитализированных пациентов физическая активность должна регулироваться таким образом, чтобы частота сердечных сокращений оставалась <60% от максимальной для этого возраста, для пациентов, восстанавливающихся в домашних условиях, частота сердечных сокращений должна оставаться <70% от максимального уровня.

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без осложнений, могут выполнить 2 МЕТ-теста на физическую нагрузку, чтобы оценить реакцию организма, как только состояние пациентов стабилизируется. От 4 до 5 МЕТ-теста на физическую нагрузку, выполненные перед выпиской, помогают направлять физическую активность в домашних условиях. Пациенты, которые могут выдержать 5 МЕТ-теста на физическую нагрузку в течение 6 мин, могут смело выполнять после выписки на работу с низкой интенсивностью (например, легкую работу по дому), если они будут достаточно отдыхать между каждом видом деятельности.

Ненужное ограничение деятельности является вредным для восстановления. Врач и другие члены реабилитационной бригады должны объяснить, какие виды деятельности можно выполнять, а какие нет, и должны обеспечить психологическую поддержку. После выписки пациентам могут быть даны подробные программы деятельности в домашних условиях. Большинству пожилых пациентов можно рекомендовать возобновление половой жизни, но во избежание перенапряжения им, в случае необходимости, следует останавливаться и отдыхать. Молодые пары тратят от 5 до 6 МЕТ во время полового акта; тратят ли пожилые пары больше или меньше этого, неизвестно.

Реабилитация других расстройств

Артрит. Пациенты с артритом получат пользу от активности и упражнений на увеличение объема движения в суставах и силы и от стратегии защиты суставов. Например, пациенту может быть рекомендовано:

• сдвинуть кастрюлю с кипящей водой, содержащей пасту, а не носить ее с плиты к раковине (чтобы избежать излишней боли и напряжения в суставах);
• как безопасно забраться внутрь и вылезть из ванны;
• получить возвышенное сиденье для туалета, скамейку для ванной или то и другое (для уменьшения боли и давления на суставы нижних конечностей);
• обмотать поролоном, тканью или изолентой ручки предметов (например, ножи, кастрюли и сковородки), чтобы амортизировать рукоятку;
• использовать инструменты с более крупными, эргономичными ручками.

Такое инструктирование можно выполнить в амбулаторных условиях, на дому с помощью агентства по медицинскому уходу или во время частной практики.

Слепота. Пациентов учат больше полагаться на другие чувства, развивать конкретные навыки, а также использовать устройства для слепых (например, шрифт Брайля, трость, читающее устройство). Терапия направлена на оказание помощи пациентам функционировать в максимальной степени и становиться независимыми, восстановить психологическую безопасность, а также помочь пациентам иметь дело с отношением других людей и влиять на него. Терапия зависит от того, каким образом было потеряно зрение (внезапно или медленно и постепенно), степени потери зрения, функциональных потребностей пациента и сосуществующего дефицита. Например, пациенты с периферийной нейропатией и сниженной тактильной чувствительностью в пальцах могут иметь трудности с чтением шрифта Брайля. Многим слепым людям требуется консультирование психолога (как правило, проведение когнитивно-поведенческой терапии), чтобы помочь им лучше справляться со своим состоянием.

Для развития способности передвижения терапия может включать обучение использованию трости; трости, которые используют слепые, обычно белого цвета, длиннее и тоньше, чем обычные трости. Людей, пользующихся инвалидными колясками, учат использовать одну руку для работы инвалидной коляской, а другой использовать трость. Людей, предпочитающих использовать обученную собаку вместо трости, учат обращению и уходу за собакой. При ходьбе со зрячим человеком слепой может держаться за согнутый локоть зрячего, а не использовать вспомогательные средства для передвижения. Зрячий человек не должен водить слепого за руку, потому что некоторые слепые люди воспринимают это действие как доминантное и контролирующее.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Пациенты с ХОБЛ получат пользу от упражнений на увеличение выносливости и от стратегии упрощения деятельности и сохранения энергии. Для увеличения мышечной аэробной способности выполняются действия и упражнения, стимулирующие использование верхних и нижних конечностей, что вызывает снижение общей потребности в кислороде и облегчает дыхание. Наблюдение за пациентами во время выполнения упражнений помогает их мотивировать и заставляет их чувствовать себя более защищенными. Такое инструктирование можно проводить в медицинских учреждениях или на дому у пациента.

Черепно-мозговая травма. Термин «травма головы» часто используется наравне с черепно-мозговой травмой. Нарушения варьируются и могут включать мышечную слабость, спастичность, нарушение координации движений и атаксию; распространенное явление - когнитивная дисфункция (например, потеря памяти, потеря навыков решения проблем, языка и нарушения зрения).

Раннее вмешательство специалистов по реабилитации является необходимым условием для максимального восстановления функций. Такое вмешательство включает предотвращение вторичной инвалидности (например, возникновение пролежней, контрактуры суставов), профилактики пневмонии и семейного образования. Специалисты по реабилитации должны как можно раньше произвести оценку состояния пациентов, для того чтобы сделать основные выводы. Позже, перед началом реабилитационной терапии,следует провести повторную оценку состояния пациентов, эти результаты сравниваются с исходными выводами, чтобы помочь установить приоритеты в лечении. Пациенты с тяжелой когнитивной дисфункцией требуют обширной когнитивной терапии, которая часто начинается сразу же после травмы и длится месяцами или годами.

Травма спинного мозга. Специфическая реабилитационная терапия варьируется в зависимости от нарушений состояния пациента, которые зависят от уровня и степени (частичной или полной) причиненного вреда. Проявления повреждений спинного мозга в зависимости от локализации, полная транссекция вызывает вялый паралич, частичная транссекция вызывает спастический паралич мышц, иннервируемых пораженным сегментом. Функциональная способность пациента зависит от уровня повреждения и развития осложнений (например, контрактуры суставов, пролежней, пневмония).

Пораженный участок следует как можно скорее блокировать хирургическим или нехирургическим путем и в течение всей острой фазы. Во время острой фазы ежедневный уход должен включать меры по предотвращению возникновения контрактуры, пролежней и пневмонии; также следует принять все меры, необходимые для предотвращения прочих осложнений (например, ортостатической гипотензии, ателектаза, тромбоза глубоких вен, легочной эмболии). Размещение пациентов на ортостатическом столе и увеличение угла постепенно к вертикальному положению могут помочь восстановить гемодинамическое равновесие. Компрессионные чулки, эластичные бинты или брюшной бандаж могут предотвратить развитие ортостатической гипотензии.