Внутрисердечный тромбоз

Подавляющее большинство случаев развития тромботических процессов в полостях сердца связано с двумя заболеваниями — инфарктом миокарда и пороками сердца (в основном со стенозом митрального отверстия  ревматического  происхождения). Тромбозы в полостях сердца — нередкое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Из общего числа тромбозов в 32,5% случаев тромбы локализовались в полостях сердца. По данным, из 401 летального исхода при инфаркте миокарда в 175 (43%) обнаружен пристеночный тромбоз в полостях сердца. При инфаркте миокарда возможность образования тромбов в сердце существует либо при значительных трансмуральных поражениях миокарда, либо при субэндокардиальных некрозах, сопровождающихся эндокардитом. Развитие тромбоза в этих случаях связано не только с воспалительными изменениями эндокарда, появлением шероховатых поверхностей и некоторым замедлением кровотока, но и со значительными изменениями тромбообразующих свойств крови, в частности с угнетением фибринолиза, уменьшением содержания гепарина в крови с одновременным увеличением коагулянтов. Местные нарушения: изменение тромбопластической активности электропотенциала стенки и кровотока, особенно при образовании аневризмы сердца, несомненно, играют роль в образовании тромба в сердце. Внутрисердёчный тромбоз — нередкое осложнение при аневризме сердца. Это имеет очень большое практическое значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве, которое в настоящее время начинает все шире применяться для лечения аневризмы.

По данным, из 13 оперированных по поводу аневризмы больных у 4 были обнаружены тромбы в аневризматическом мешке; из 24 секционных случаев пристеночный тромбоз в аневризме был найден в 17. Отсюда понятна частота эмболии при аневризмах сердца. Из 70 больных инфарктом миокарда с тромбоэмболическими осложнениями у 24 обнаружила аневризму левого желудочка. Внутрисердёчный тромбоз чаще образуется при повторных инфарктах миокарда, при тяжелом, затяжном течении болезни, когда более часто наблюдается возникновение тромбоэмболических осложнений. При этом внутрисердёчный тромбоз в отличие от пороков сердца развивается в левом желудочке. По данным, из 327 больных, умерших от инфаркта миокарда, пристеночный тромбоз в левом желудочке был обнаружен у 33%, по другим данным —у 28,3% больных.

Внутрисердечный тромбоз при инфаркте миокарда является одной из основных причин возникновения тромбоэмболических осложнений.

Диагностика внутрисердечного тромбоза в связи с инфарктом миокарда очень затруднена. Лишь некоторые косвенные признаки позволяют предполагать развитие тромбоза в полостях сердца после инфаркта миокарда. Прежде всего такие подозрения возникают в тех случаях, когда течение инфаркта миокарда осложняется эндокардитом. Тяжелое, затяжное течение болезни с появлением новых очагов ишемии и некроза, с длительно сохраняющимся лейкоцитозом, ускоренной РОЭ, субфебрильной температурой, длительно повышенным содержанием трансаминазы крови позволяет предположить развитие внутрисердечного тромбоза. Это предположение подтверждается, если у больных развивается недостаточность кровообращения, не поддающаяся терапии сердечными глюкозидами, появляются тахикардия, одышка, резкая слабость, ночной обильный пот, иктеричность склер. Сердечно-сосудистая недостаточность, по данным, встречалась в 4 1/2 раза чаще у больных, имевших тромбы в сердце. В некоторых случаях температура носит гектический характер и все течение болезни напоминает септическое состояние. В то же время антибиотики, которые еще нередко применяются у таких больных инфарктом миокарда, не оказывают эффекта. Характерно появление грубого систолического шума на верхушке.
В случае, если наряду с этими симптомами у больных обнаруживается аневризма сердца или возникают тромбоэмболические осложнения, диагноз внутрисердечного тромбоза (протекающего обычно под диагнозом тромбоэндокардита) не вызывает сомнений и в большинстве случаев подтверждается на секции. Следует подчеркнуть, что тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда могут возникать и при отсутствии пристеночного тромбоза в сердце.

Лишь комплекс указанных выше симптомов наряду с тщательной клинической оценкой течения патологического процесса может позволить достаточно точно диагностировать развитие тромбоза в сердце. Конечно, возможность его. возникновения возрастает при увеличении содержания коагулянтов в крови и депрессии противосвертывающих механизмов, определяемых обычными лабораторными методами исследования. Следует подчеркнуть значение местных изменений в сердце при инфаркте миокарда,. способствующих развитию тромбоза. При аневризмах сердца наряду с общеклиническими методами исследования, позволяющими диагностировать пристеночный тромб, могут иметь значение и рентгенологические методы. Так, описаны случаи кальцификации, тромбов в области аневризмы сердца. Наличие тромба может обусловливать и изменение характера зубцов рентгенокимограммы, связанное с уменьшением амплитуды колебания аневризматического мешка.

Гораздо чаще, чем при инфаркте миокарда, внутри-сердечный тромбоз развивается при пороках сердца, причем в большинстве случаев при стенозе митрального отверстия. Тромбы при этом чаще локализуются в левом предсердии и несколько реже в правом желудочке. Возникновению внутрисердечного тромба способствует при митральном стенозе ряд условий, характерных для этого патологического процесса: значительное расширение полостей сердца и неполное опорожнение их во время систолы, замедление движения крови в предсердии, ослабление сократительной способности миокарда, мерцательная аритмия. Наконец, на частоте этого процесса не могли не сказаться изменения, характерные для активного ревматического процесса, явившегося причиной развития порока, такие, как нарушения гладкой поверхности эндокарда в связи с перенесенным воспалительным процессом.

При этом достаточно часто обнаруживают тромбы. Тромбы полостей сердца были найдены у 31,8% умерших от стеноза митрального отверстия.

Считали, что тромбоз чаще возникает при комбинации митрального стеноза с недостаточностью митральных клапанов, и объясняли это тем, что регургитация усиливает застой крови в предсердиях. Однако наблюдения последних лет указывают на значительную редкость образования тромба в полости левого предсердия при комбинированных митральных пороках. По некоторым данным, у 93,9% больных с наличием тромбоза в левом предсердии был чистый митральный стеноз или комбинированный митральный порок с небольшой степенью регургитации. У больных же без тромбов в 49,1% случаев во время операции наблюдалась выраженная регургитация.

Частота тромбозов в значительной степени определяется степенью нарушения кровообращения. Она зависит и от длительности декомпенсации. Среди 88 больных с длительностью недостаточности кровообращения до 6 лет тромбозы встречались у И, а при увеличении этого срока до 14—20 лет тромбозы были обнаружены у 8 из 27 больных.

Характер тромбоза в полостях сердца при митральном пороке может быть различным. Тромб иногда локализуется только в области ушка левого предсердия, протекая часто латентно, без выраженной клинической симптоматики Может свободно помещаться в полости предсердия (так называемый шаровидный тромб), вызывая иногда тяжелую картину внезапного нарушения кровообращения в связи с временным закрытием митрального отверстия. Иногда тромб может прикрепляться к стенке сердца («тромб на ножке»). Такого же характера тромбы встречаются и в правых полостях сердца.

Тромбы иногда имеют смешанный характер, например тромб левого ушка может продолжаться в пристеночном тромбе предсердия или быть связанным «ножкой» с внутрипредсердным тромбом.

Внутрисердечные тромбы при митральном стенозе не дают, как правило, патогномоничных симптомов. Нередко они длительно протекают бессимптомно или с очень скудной клинической картиной, которая становится выраженной лишь в преморбидном состоянии. Со времени первого прижизненного описания клинической картины тромба левого предсердия накопились значительные клинические материалы, облегчающие диагностику этого патологического процесса. Наибольшие диагностические трудности возникают при изолированном тромбе ушка левого предсердия или при наличии лишь пристеночного тромбоза.

При неподвижных тромбах диагноз может базироваться на внезапном появлении быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения, которое выражается в появлении одышки, тахикардии, значительных застойных явлений, плохо поддающихся терапии сердечными глюкозидами. Нередко образование тромба сопровождается появлением различного рода аритмий — экстрасистолии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии. При наличии лишь пристеночных тромбов в левом предсердии отмечалось появление своеобразных кризов, которые обычно встречаются при подвижных тромбах левого предсердия. Эти кризы характеризуются потерей сознания, цианозом, тахикардией, уменьшением наполнения пульса вплоть до его исчезновения, понижением артериального давления.

Однако подобные кризы являются весьма характерным признаком подвижных тромбов, позволяющим достаточно точно устанавливать их наличие.

Подвижные тромбы левого предсердия при некоторых положениях тела больного, а также при изменениях гемодинамики могут закрывать левое атриовентрикулярное отверстие, вызывая своеобразную клиническую картину криза. В анамнезе таких больных бывают указания на приступы головокружения, потери сознания, с которыми они нередко попадают в больничные учреждения. Приступ сопровождается появлением цианоза или, наоборот, бледности кожных покровов, одышкой, а иногда и удушьем, тахикардией, исчезновением пульса, падением давления. Приступы сопровождаются нередко возникновением отека легких. Картина подобных кризов настолько ярка и характерна, что позволяет достаточно точно диагностировать подвижные тромбы в полости левого предсердия. Их наличие не вызывает сомнения и в случаях, когда в течение болезни наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Из инструментальных методов для диагностики тромбов левого предсердия используются обычно лишь рентгенологические исследования.

Электрокардиографический метод не может помочь в диагностике тромбов полостей сердца, так как не выявляет каких-либо специфических для этого процесса особенностей.
Диагностика внутрисердечных тромбов, локализующихся в правых полостях сердца, основывается в основном на симптомах выраженного застоя в большом круге кровообращения. Для таких больных характерны выраженный цианоз, значительное увеличение размеров печени, отеки ног, одышка, тахикардия, на которые не оказывает значительного влияния терапия сердечными глюкозидами. Подобная симптоматика характерна вообще для тяжелой сердечной недостаточности, даже не сопровождающейся развитием внутрисердечного. тромбоза. А если учесть, что тромбы в правых полостях сердца образуются обычно на фоне выраженной недостаточности кровообращения, то становятся понятными трудности диагноза тромбоза правого желудочка или правого предсердия.

Все же в большинстве случаев внутрисердечный тромбоз правых полостей сердца является секционной находкой. Помимо инфаркта миокарда и митрального порока сердца, возможность образования тромбов в полостях сердца существует и при некоторых других патологических процессах, сопровождающихся значительными нарушениями эндокарда, гемодинамики и изменением тромбообразующих свойств крови. Прежде всего такая возможность существует при эндокардитах, связанных либо с ревматизмом, либо с септическим эндокардитом. При этом в области воспалительных и язвеннонекротических изменений эндокарда происходит наложение тромботических масс. Как правило, поражается клапанный аппарат сердца, на котором и происходит образование небольших по размерам тромбов. Наличие этих тромботических наложений может быть диагностировано только при возникновении эмболии в различные сосудистые области.