Тромбоз почечных артерий

Нет необходимости останавливаться на тех многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, которые, достаточно убедительно показали, что ишемия почки ведет к быстрому и значительному повышению артериального давления. Можно дискутировать о механизмах этого повышения и связывать его либо с увеличением содержания в крови ренина, вызывающего сосудосуживающий эффект, либо с поражением депрессорной функции почек, но несомненно одно, что нарушение кровотока в почечной артерии приводит закономерно к стойкому повышению  артериального давления.

В ряде клинических сообщений приводятся данные, указывающие на четкую взаимосвязь повышения артериального давления с возникновением тромбоза почечных артерий. Развитие хирургических методов лечения заболеваний почечных сосудов позволяет в настоящее время восстанавливать нарушенное в связи с тромбозом кровообращение в почке. Это приводит к снижению артериального давления и является доказательством значения тромбоза почечных артерий в возникновении почечной гипертонии.

Тромбоз почечных артерий — нередкая сосудистая патология. По частоте обнаружения тромбов почечные артерии стоят на пятом месте после подвздошных сосудов, а по частоте эмболии — на втором после сосудов легких (14,5%). Частота обнаружения тромбоза почечных артерий значительно увеличилась в послевоенные годы.
Увеличение частоты тромбоза почечных артерий отражает общую тенденцию к увеличению заболеваемости атеросклерозом и тромбоэмболическими осложнениями, характерную для послевоенных лет.

Вместе с тем тромбоз почечных артерий — нередкая патология и с точки зрения заболеваний почек.  Что же обусловливает частоту образования тромбов в сосудах почек? Прежде всего атеросклеротические изменения сосудов. Чаще всего тромбы формируются в местах наиболее интенсивного развития атеросклеротических изменений.

Атеросклеротические бляшки образуются обычно у устья почечной артерии и на месте ее деления на ветви. В этих же областях обычно обнаруживают и тромбы. Однако было бы неправильно связывать тромбоз только с атеросклеротическими изменениями сосуда, нарушением его поверхности. Можно привести данные частоты тромбоза и при фиброзномышечной гиперплазии почечных артерий, при которой возникают большие изменения стенки сосуда, проявляющиеся значительным утолщением медии в виде миксоматозной фиброзной ткани с расслоением и разрушением гладких мышечных волокон, с образованием микроаневризм и сужением просвета почечной артерии. В то же время тромбоз при этом заболевании — крайне редкое явление.
Эти наблюдения подчеркивают, что изменение поверхности сосуда еще не определяет возможности возникновения тромбоза. При атеросклерозе,    играет    несомненно    важную    роль комплекс функционально-биохимических изменений, характерных для этого патологического процесса. В ранних стадиях заболевания отмечается повышенная наклонность сосудов к спазмам. В то же время удалось воспроизвести тромбы в почечных артериях введением в течение 20 дней питуитрина по 5 единиц 2 раза в день. Эти экспериментальные наблюдения подчеркивают значение спазма почечных артерий в возникновении в них тромба. Наконец, важную роль играют и нарушения тромбообразующих свойств крови, характерные для атеросклероза. К сожалению, эти свойства не изучены при фиброзномышечной гиперплазии. Выяснение их состояния позволит определить значение биохимических нарушений в генезе тромбоза при атеросклерозе.
Другая возможная причина развития тромбоза почечных артерий связана с синдромом Такаясу (панартериитом). Заболевание, представляющее облитери-рующий панартериит аорты и ее ветвей, проявляется изменениями воспалительного характера в аорте, более интенсивными в устьях сосудов, с деструкцией эластической ткани в среднем слое, клеточной инфильтрацией и утолщением адвентиции. При этом заболевании может возникать нарушение интимы сосуда и образовываться тромб.

В отличие от других коллагенозов при этом заболевании отмечается наклонность к тромбообразованию. Это можно объяснить тем, что поражаются, как правило, крупные сосуды — аорта, ее ветви, тогда как при ревматизме, узелковом периартериите в патологический процесс вовлекаются более мелкие артерии. К сожалению, при синдроме Такаясу не проводилось достаточного исследования состояния тромбообразующих свойств крови, поэтому трудно делать выводы о характере их изменения. Несомненно, что изучение этого процесса позволит не только выяснить значение возможных изменений тромбообразующих свойств крови для образования тромбов при панартериите, но и позволит, уточнить зависимость этих свойств от характера поражения сосуда. Тромбы при синдроме Такаясу могут локализоваться в различных областях аорты и ее ветвей. Тромб может локализоваться и в аорте, где, как правило, бывает пристеночным. Чаще всего, учитывая особенности патологического процесса (более интенсивные изменения устьев сосудов), тромб возникает в области отхождения от аорты ее ветвей, причем чаще всего в брюшном отделе (подвздошная, почечная, селезеночная) .

Важное значение приобретает при синдроме Такаясу тромбоз почечной артерии, приводящий к повышению артериального давления. При диагностике симптоматических гипертоний необходимо всегда иметь в виду возможную связь этого повышения артериального давления с поражением почечных артерий вследствие панартериита и образования в них тромба.
В Институте терапии АМН имеются наблюдения, когда при внутривенном введении в достаточных дозах гепарина больным с синдромом Такаясу улучшалось состояние больных и снижалось артериальное давление. Это давало возможность считать, что лечение антикоагулянтами приводит к улучшению кровообращения в почке и уменьшению гипертонии в результате, по-видимому, разрушения тромботических наложений в почечных артериях и за счет расширения артерий.

И, наконец, наиболее часто встречающийся вариант Нарушения почечного кровообращения связан с эмболией в почечную артерию и присоединением в ряде случаев вторичного тромбоза. В этом немаловажную роль играет спазм почечной артерии, возникающий, как правило, при эмболии. Источником эмболов является внутрисердечный тромбоз, развившийся в связи с инфарктом миокарда, пороком сердца, септическим эндокардитом, язвенным атеросклерозом и др.

Чаще всего эмболия возникает в острый период основного заболевания, с организацией ее тромба возможность ее возникновения значительно уменьшается.
Характер изменений в почках, зависящий от нарушения кровообращения в почечной артерии в связи с ее тромбозом или эмболией, во многом определяется скоростью наступления непроходимости. Остро наступающая непроходимость влечет за собой возникновение инфаркта почек.

В клинической картине тромбоза и эмболии сосуда почек специфической особенностью являются повышение артериального давления и мочевые симптомы. Болевой синдром бывает чаще и более выражен при эмболиях почечных сосудов. Одновременно с болью может появиться рвота, задержка стула, олигурия. А если учесть, что наряду с этими симптомами отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоряется РОЭ, а в некоторых случаях повышается температура, то становится понятной трудность дифференциальной диагностики в остром периоде заболевания с другими острыми катастрофами в брюшной полости. Нередко больные с тромбозом почечной артерии попадают в хирургическое отделение. Характерной особенностью болей, позволяющих в какой-то степени отличить тромбоз почечной артерии от почечнокаменной болезни, является отсутствие иррадиации. В известном проценте случаев, особенно при тромбозе с медленным увеличением тромботических наложений, заболевание может протекать бессимптомно, проявляясь только гипертонией. В этих случаях диагноз устанавливается только при артериографии почечных сосудов. Следует отметить появление положительного симптома Пастернацкого на стороне поражения.

Мочевой синдром обусловлен в основном повышением проницаемости стенок мелких сосудов. В связи с этим в моче появляются эритроциты, белок. Удельный вес мочи не изменяется. Экскреторная функция обычно не нарушена. При хромоцистоскопии и внутривенной урографии наблюдается картина «немой почки». Весьма характерным, особенно при тромбозе, развивающемся на фоне атеросклеротических изменений, является наличие систолического шума над брюшной аортой.

Суммируя основные клинические признаки тромбоза почечных артерий, выделяют следующие диагностические критерии: болевой симптомокомплекс, артериальную гипертонию, олигурию с кровянистой мочой, уменьшение протромбинового времени. Последний симптом не является специфическим для данного вида тромбоза и может встречаться при его развитии и в других сосудистых областях, например в коронарных сосудах.

Для решения вопроса о возможном одностороннем поражении почек, что наблюдается, в частности, при тромбозе почечной артерии, в Институте терапии АМН применяется метод Говарда. Этот метод основан на раздельном исследовании функции почек в отношении выделения ионов натрия и воды с применением двусторонней катетеризации. Понижение функции одной почки по сравнению с другой в отношении выделения воды более чем на 50% и натрия более чем на 15% указывает на поражение главной почечной артерии этой почки. Данный метод, как показывают наблюдения института, помогает в диагностике окклюзионной почечной гипертонии. Несомненно, что его применение невозможно в остром периоде тромбоза. Катетеризация проводится только после затухания острых явлений.

Гораздо более перспективным является изучение функции почек методом радиоизотопной ренографии. Применение меченных J131 препаратов, обычно поглощаемых и выделяемых почками, не оказывает вредного влияния на течение тромбоза и может быть использовано для диагностики в ранние сроки болезни. В настоящее время для этих целей с успехом применяется радиоактивный йодгиппуран. Этот препарат значительно предпочтительнее других радиоактивных веществ в силу его быстрого избирательного поглощения почками. Предложенный в 1960 г. Nordyke радиоактивный йодгиппуран находит все большее применение при изучении почечной патологии.

В последние годы, особенно в связи с развитием хирургических методов лечения окклюзии почечных сосудов, важное значение приобрел метод контрастного изучения почечной артерии. Контрастировать почечные артерии удается как при помощи метода транслюмбальной аортографии, так и при применении метода Зелдингера. На серийных снимках при тромбозах и эмболиях почечных артерий удается обнаружить характерную картину обрыва контраста в почечной артерии или у ее устья. Края такого «обрыва» нередко бывают зазубренными. Метод артериографии, начинающий получать все большее распространение при изучении почечной патологии, является единственным методом, позволяющим абсолютно точно диагностировать наличие тромбоза или эмболии почечной артерии. К сожалению, технические условия не позволяют пока еще применять его в острый период тромбоза. Однако несомненно, что дальнейшее усовершенствование метода даст достаточно точные диагностические критерии тромбоза в самые ранние сроки болезни.