Обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Для подтверждения обычно проводятся определенные не инвазивные и инвазивные обследования.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение, и его не могут заменить никакие обследования. Анамнез должен включать подробный опрос по органам и системам, т.к. иногда симптомы характерные для патологии других органов (например, одышка, нарушения пищеварения) могут быть следствием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Нужно собирать и семейные анамнез, т.к. многие сердечно-сосудистые заболевания носят наследственный характер.

К значимым симптомам относят боль или дискомфорт в грудной клетке, одышку, слабость, усталость, сердцебиения, головокружения, пресинкопальные состояния и отеки. Описанные симптомы часто присутствуют при различных поражениях сердца и при других заболеваниях.

Объективная оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное влияние на сердце.

Обследование должно включать:

• Оценку основных показателей состояния организма.
• Пальпацию пульса и аускультацию.
• Оценку состояния вен.
• Перкуссию, пальпацию и аускультацию органов грудной клетки.
• Перкуссию, пальпацию и аускультацию сердца.
• Обследование легких.
• Оценку органов брюшной полости и конечностей.

Основные показатели состояния организма

Артериальное давление измеряется на обеих руках. Резиновая пневматическая камера манжетки соответствующего размера охватывает 80% окружности конечности, и ширина составляет 40% от окружности. Первый тон, который появляется при снижении ртутного указателя, соответствует систолическому артериальному давлению, а полное исчезновение тонов - диастолическому артериальному давлению (пятая фаза тонов Короткова). Различия в уровне артериального давления между руками допустимы в пределах 15 мм рт.ст, если оно больше, то это свидетельствует о сосудистой патологии (например, диссекции грудной части аорты) или заболеваниях периферических сосудов.

Лодыжечно-плечевой индекс (соотношение уровней систолического АД на плече и лодыжке) обычно больше 1. Можно проводить оценку уровня АД на лодыжке при помощи допплерографии, если трудно оценить пульсацию артерий стоп пальпаторно.

Частота и ритмичность сердечных сокращений оцениваются при пальпации пульса на сонной или лучевой артериях или при аускультации сердца при подозрении на аритмию - некоторые сердечные сокращения при аритмии слышны при аускультации, но не приводят к возникновению пальпируемой пульсовой волны.

Изменения частоты дыхания могут быть признаком декомпенсации сердечной функции или первичного заболевания легких. Частота дыхания увеличивается при сердечной недостаточности или беспокойстве и уменьшается или приобретает интермиттирующий характер у умирающего больного. Поверхностное, быстрое дыхание может возникать при поражении плевры.

Температура может повышаться при ревматической лихорадке или инфекционном поражении сердца (например, эндокардите). После ИМ часто наблюдается небольшая температура. Поиск других причин целесообразен при лихорадке, сохраняющейся на протяжении более 72 ч.

Изменения при переходе в ортостаз

Уровень АД и частота сердечных сокращений измеряются в положении лежа, сидя и стоя с интервалов в 1 мин перед каждой сменой положения. Различия <10 мм рт.ст. считаются нормальными, однако у пожилых пациентов отмечается тенденция к увеличению различий в связи с уменьшением эластичности сосудов.

Парадоксальный пульс

Данный симптом возникает при

• тампонаде сердца (часто),
• констриктивном перикардите, тяжелой астме или ХОБЛ (иногда),
• рестриктивной кардиомиопатии, тяжелой тромбоэмболии легочной артерии и гиповолемическом шоке (редко).

Артериальное давление уменьшается на вдохе в связи с тем, что отрицательное внутри-грудное давление способствует увеличению венозного возврата и наполнению правого желудочка (ПЖ), что приводит к небольшому выбуханию межжелудочковой перегородки в область выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ), уменьшению сердечного выброса и, следовательно, уровня АД. Данный механизм (и уменьшение систолического АД) приобретает особое значение при заболеваниях, сопровождающихся увеличением отрицательного внутригрудного давления (например, бронхиальная астма) или ограничивающих наполнение ПЖ (например, тампонада сердца, кардиомиопатия) или сердечный выброс.

Для оценки парадоксального пульса необходимо накачать воздух в манжетку тонометра до значений, чуть превышающих уровень систолического АД, с последующим очень медленным выпусканием воздуха. Уровень АД определяется по первому появлению тонов Короткова (первоначально только во время выдоха) и когда тоны Короткова слышны постоянно. Различия между уровнями АД и отражают «величину» пародаксального пульса.

Пульсации

Периферическая пульсация. Основные области для оценки периферической пульсации на ногах и руках исследуются на симметричность и объем (интенсивность), а также отмечается эластичность артериальной стенки. Отсутствие пульсаций может свидетельствовать о поражении артерии (например,атеросклерозе) или системной эмболии. Пальпация периферических пульсаций может быть затруднена при ожирении или у больных с накаченными мышцами. Если отмечается быстрое наполнение с последующей быстрой остановкой, то можно заподозрить заболевания, характеризующиеся быстрым обратным оттоком артериальной крови (например, артериовеозные фистулы, аортальная регургитация). При наличии асимметрии пульса аускультация периферических артерий может оказаться полезной для выявления шума вследствие стеноза.

Пульсация сонной артерии. Осмотр, пальпация и аускультация сонных артерий с обеих сторон может помочь в выявлении специфических изменений. Старение и атеросклеротический процесс приводят к увеличению жесткости артерий, что может препятствовать выявлению специфических изменений. У детей даже при тяжелом аортальном стенозе пульсация каротидных артерий может быть нормальной.

При аускультации сонных артерий можно отличить шумы, происходящие из сердца и крупных артерий от сосудистых шумов. Шумы, происходящие из сердца или крупных артерий, обычно громче в верхней части прекардиальной области и их громкость уменьшается при выслушивании по направлению к шее. Сосудистые шумы обычно выше, выслушиваются только над областью артерий и кажутся более поверхностными. Следует различать венозные и артериальные шумы. В отличие от артериального, венозный шум обычно постоянен, выслушивается лучше всего в положение пациента сидя или стоя и исчезает при компрессии внутренней яремной вены на той же стороне туловища.

Вены

Периферические вены. При осмотре периферических вен следует искать признаки варикозной болезни, артериовенозных мальформаций (АВМ) и шунтов, воспалительного процесса и болезненности вследствие тромбофлебита. Шунты и или АВМ приводят к возникновению постоянного шума (который можно услышать при аускультации) и пальпируемого дрожания (т.к. во время систолы и диастолы сопротивление в венах всегда ниже по сравнению с артериями)

Вены шеи. Вены на шее осматриваются для оценки венозный волны, ее высоты и формы. Высота - пропорциональная артериальному давлению правых камер сердца, а форма отражает периоды сердечного цикла. Как высота, так и форма оценивается на внутренней яремной вене.

Обычно высоту столба крови в венах можно быстро оценить, надавив рукой на живот (гепатоюгулярный или абдомоюгулярный рефлекс). Высота столба снижается обратно в течение нескольких секунд (максимум в течение 3 респираторных циклов или 15 с), несмотря на продолжающееся давление на живот (потому что комплаентный ПЖ увеличивает ударный объем). Однако высота столба венозной крови может оставаться высокой (>3 см) во время продолжающегося давления на живот при заболеваниях, сопровождающихся расширением или плохой комплаентностью ПЖ или обструкцией наполнения ПЖ при стенозе трикуспидального клапана или опухоли правого предсердия.

Обычно высота столба венозной крови немного уменьшается на вдохе, т.к. снижение внутри-грудного давления приводит к притоку крови из периферических вен в полую вену. Увеличение высоты столба венозной крови на вдохе (симптом Куссмауля) наблюдается при хроническом констриктивном перикардите, инфаркте правого желудочка и ХОБЛ, а также обычно при сердечной недостаточности и стенозе трикуспидального клапана.

Волны венного пульса на яремных венах обычно можно увидеть при клиническом осмотре, но лучше они видны на экране при мониторировании центрального венозного давления.

Волна «а» усилена при легочной гипертензии и стенозе трикуспидального клапана. Гигантские волны «а» («пушечные волны») наблюдаются при предсердно-желудочковой диссоциации, когда предсердия сокращаются при закрытом трикуспидальном клапане. Волны «а» исчезают при фибрилляции предсердий и усилены при плохой комплаентности ПЖ. Волны «V» отчетливо видны при трикуспидальной регургитации. Спад «х» ярковыражен при тампонаде сердца. При плохой комплаентности ПЖ спад «у» очень крутой в связи с тем, что увеличенный столб венозный крови устремляется в правый желудочек при открытии трикуспидального клапана и резко останавливается при соприкосновении с ригидными стенкой ПЖ (при рестриктивной миопатии) или перикардом.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Оценивается контур грудной клетки и видимые сердечные пульсации. Прекардиальная область пальпируется для определения пульсаций (верхушечного толча и, следовательно, расположения сердца) и дрожания.

Осмотр. Деформация грудной клетки, такая как щитовидная или килевидная (выступающая грудина, «куриная грудь»), могут быть следствием наследственных заболеваний, включающих и пороки сердца (например, синдром Турнера). Очень редко локализованный выступ в верхней части грудной клетки может быть следствием аневризмы аорты сифилитической этиологии. Воронкообразная деформация грудной клетки с сужением передне-заднего диаметра грудной клетки и патологически прямым грудным отделом позвоночника может свидетельствовать о наличии миксоматозной дегенерации клапанов или хорд (особенно митрального клапана) или синдрома Марфана.

Пальпация. Сердечный толчок определяется в центральной части прекардиальной области с распространением на грудину и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки и влево от грудины и может указывать на выраженную гипертрофию ПЖ (ГПЖ). Иногда при наследственных патологиях, приводящих к развитию ГЛЖ определяется асимметричная пульсация слева от грудины.

Выраженный верхушечный толчок (который можно легко отличить от носящего более диффузный характер сердечного толчка при ГПЖ) может указывать на наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Патологические локальные систолические толчки в прекардиальной области иногда могут отмечаться у пациентов с дискинетической аневризмой желудочка. Патологические диффузные систолические пульсации в прекардиальной области отмечаются у пациентов с тяжелой митральной регургитацией. Пульсации возникают в связи с расширением левого предсердия, что приводит к смещению сердца кпереди. Диффузный и смещенный в нижне-боковую область предсердный толчок выявляется при дилатации и гипертрофии ЛЖ.

Локализация дрожания поможет понять его причину.

Отчетливый толчок во втором межреберье слева от грудины может быть следствием усиленного закрытия пульмонального клапана при легочной гипертензии. Похожий ранний систолический толчок на верхушке сердца может отражать закрытие стенозированного митрального клапана, а открытие стенозированного клапана можно иногда почувствовать в начале диастолы. Данные находки обычно сочетаются с усилением первого тона и щелчком открытия при митральном стенозе, определяемыми при аускультации.

Аускультация сердца

Аускультация сердца требует отличного слуха и умения отличить небольшие различия по частотным характеристикам и времени возникновения. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать усиленные стетоскопы. Звуки высоких частот обычно лучше выслушивать при помощи мембраны стетоскопа. Звуки низких частот обычно лучше выслушивать при помощи головки. При этом давление головки должно быть минимальным. При избыточном давлении подлежащая кожа попадает в диафрагму, что препятствует выслушиванию звуков очень низких частот.

Выслушивается вся прекардиальная область, обычно начиная с верхушечной области. Пациент переворачивается на спину и аускультация продолжается по левой границы грудины по направлению к голове в каждом межреберье, а затем по направлению к ногам по правой границе грудины. Также необходимо проводить аускультацию левой аксиллярной области и над ключицами. При аускультации спины пациент сидит прямо, затем наклоняется вперед для того чтобы облегчить выслушивание аортального и пульмонального диастолических шумов или шум трения перикарда.

Основные данные получаемые при аускультации включают

• тоны сердца,
• шумы,
• шумы трения.

Тоны сердца - это короткие, транзиторные звуки, ассоциированые с открытием и закрытием клапаном.

Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они подразделяются по интенсивности, локализации и времени возникновения по отношению к сердечному циклу.

Шумы трения - это высокочастотные, царапающие звуки часто с 2 или 3 отдельными компонентами. Во время тахикардии могут быть почти непрерывными.

Необходимо концентрировать внимание последовательно на каждом периоде сердечного цикла, отмечая каждый тон сердца и шум. Анализ интенсивности, частотных характеристик, времени возникновения шумов и интервалов между ними может помочь поставить точный диагноз. Диаграммы данных, получаемых при аускультации и пальпации прекардиальной области, должны отражаться в первичной документации пациента каждый раз, когда ему проводится обследование сердечно-сосудистой системы. При помощи таких диаграмм можно сравнить данные, получаемые при обследованиях.

Интенсивность шумов в сердце

Звуки, выслушиваемые во время систолы

К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующее:

• Первый тон сердца (S₁).
• Щелчки.

S₁ и второй тон (S₂, диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известные «Lub-dub» тона.

S₁ возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, то также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. Обычно он расщеплен и высокочастотный. S₁ усилен при митральном стенозе. Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитации, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации вследствии миксоматозной дегенерации митрального клапана или миокардиальной патологии (например, дисфункции папиллярных мышц, дилатации желудочка).

Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от S₁ и S₂ по более высокому частотному диапазону и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.

Считается, что щелчки при врожденном аортальном или пульмональном стенозе являются следствием патологического тонуса стенки желудочка. Данные щелчки возникают в ранний период систолы (близко к S₁) и на них не оказывают влияния гемодинамические изменения.

Щелчки при миксематозной дегенерации клапана могут возникать в любое время во время систолы, но приближаются к S₁ во время маневров, которые транзиторно снижают объем наполнения желудочков (например, при вставании, маневре Вальсальвы). Если объем наполнения желудочков повышен (например, в положении лежа), то щелчки приближаются к S₂. По неизвестным причинам характеристики щелчков могут очень сильно различаться от обследования к обследованию, а также появляться и исчезать.

Звуки, выслушиваемые во время диастолы

К звукам, выслушиваемым во время диастолы, относят следующее:

• второй, третий и четвертый тона (S₂S₃ и S₄),
• дистолические щелчки,
• звуки, ассоциированные с митральным клапаном.

В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного меньше по интенсивности и продолжительнее. За исключением S₂, данные звуки всегда встречаются только при патологии.

S₂ возникает в начале диастолы и связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие аортального клапана обычно предшествует пульмональному, если только первый не запаздывает или последний не закрывается преждевременно. Закрытие аортального клапана запаздывает при блокаде левой ножки пуска Гиса или аортальном стенозе. Закрытие пульмонального клапана происходит преждевременно при некоторых формах феномена предвозбуждения. Отсроченное закрытие пульмонального клапана может быть связано с увеличением кровотока через ПЖ. Шунты слева-направо при нормальном объеме кровотока в ПЖ не приводят к возникновению фиксированного расщепленияю. Единый S₂ может выслушиваться при регургитации на аортальном клапане, при выраженном стенозе или атрезии (при общем артериальном стволе, когда есть один общий клапан).

S₃ возникает рано во время диастолы, когда желудочек дилатирован и некомплаентен. Он возникает во время пассивного диастолического наполнения желудочка и указывает на серьезную дисфункцию желудочков у взрослых. У детей он может быть в норме. S₃ ПЖ лучше выслушивается (иногда только) на вдохе (т.к. отрицательное внутригрудное давление увеличивает объем наполнения ПЖ) в положении пациента лежа. S₃ ЛЖ лучше выслушивается на выдохе (т.к. сердце приближается к грудной клетке) в положении пациента лежа на левом боку.

S₄  возникает при изменении наполнения желудочка, вызван сокращением предсердий и выслушивается в конце диастолы. Он похож на S₃ и лучше всего (или только) слышен при использовании головки стетоскопа. На вдохе S₄ ПЖ увеличивается и S₄ ЛЖ уменьшается. S₄ выслушивается чаще чем S₃ и указывает на менее выраженную дисфункцию желудочка, обычно диастолическую. S₄ отсутствует при фибрилляции предсердий (т.к. предсердия не сокращаются), но обычно всегда присутствует при ишемии миокарда или после ИМ. S₃, совместно или при отсутствии S₄ обычно встречается при значимой систолической дисфункции ЛЖ. S₄ без S₃ обычно встречается при диастолической дисфункции ЛЖ.

Суммационный галоп возникает когда S₃ и S₄ присутствуют у пациентов с тахикардией, которая укорачивает диастолу, что приводит к слиянию 2 тонов. Громкие S₃ и S₄ могут пальпироваться на верхушке в положении пациента лежа на левом боку.

Диастолический удар возникает в то же время, что и S₃, в раннюю диастолу. Он не сопровождается S₄, громче, напоминает стук и отражает резкую остановку наполнения желудочком из-за некомплаентного, стягивающего перикарда.

Щелчок открытия может возникать в ранний период диастолы при митральном стенозе или, редко, при стенозе трикуспидального клапана. Чем тяжелее митральный стеноз, тем ближе щелчок открытия к пульмональному компоненту S₂. Интенсивность звука зависит от комплаентности створок клапана: щелчок громкий, если створки клапана эластичны.

Подходы к оценке шумов

Время возникновения шума по отношению к сердечному циклу коррелирует с причиной. Аускультативные данные коррелируют со специфическими клапанными заболеваниями сердца. Различные маневры (например, вдох, Вальсальва, приседание, ингаляция нитрата амила) могут слегка изменить физиологическое состояние сердца и помочь в дифференциации причин возникновения шумов в сердце.

Всем пациентам с шумами в сердце следует проводить рентгенограмму органов грудной клетки и ЭКГ. Большинству для подтверждения диагноза, определения тяжести и наблюдения за изменением тяжести с течением времени потребуется проведение ЭХО-кардиографии. Обычно при подозрении на значимую патологию проводится консультация кардиолога.

Систолические шумы

Систолические шумы могут быть нормальными или патологическими. Они могут быть ранними, в середине или в конце систолы или пансистолическими. Систолические шумы можно подразделить на шумы изгнания, регургитации и шунтов.

Шумы изгнания возникают вследствии турбулентного кровотока через суженное или неровные клапаны или выносящие тракты. Они обычно возникают в середине систолы и обладают «нарастающим-убывающим» характером, при этом становятся громче и длятся дольше по мере усиления обструкции кровотока. Чем больше стеноза и турбулентность, тем длиннее фаза нарастания и короче фаза убывания.

Систолические шумы изгнания могут возникать без гемодинамически значимых обструкций выносящего тракты и поэтому не обязательно означают наличие патологии. У здоровых младенцев и детей кровоток зачастую немного турбулентен, что приводит к возникновению небольшого шума изгнания. У пожилых шумы изгнания часто связаны со склерозом клапанов и сосудов.

Шумы возникают в связи с физиологическим увеличением объема крови и сердечный выброс увеличивает скорость кровотока через нормальные структуры. Данные шумы могут значительно усиливаться при наличии тяжелой анемии во время беременности.

Шумы регургитации представляют собой ретроградный или патологический кровоток через камеры с меньшим сопротивлением. Они обычно пансистолические и громче при высокоскоростных, малообъемных регургитациях или шунтах и слабее при высокообъемных регургитациях или шунтах. Обычно требуются различные маневры для уточнения времени возникновения и типа шума.

Шумы шунтов. Могут возникать в месте шунта или в результате изменений гемодинамики на расстоянии от шунта (например, систолический пульмональный шум в связи с дефектом межпредсердной перегородки с шунтом слева-направо).

Диастолические шумы

Диастолические шумы встречаются только при патологии. В большинстве своем они ранние или возникают в середине диастолы, но могут быть и поздними диастолическими (пресистолическими). Ранние диастолические шумы обычно связаны с аортальной или пульмональной регургитацией. Шумы в середине диастолы (или ранние - в середине диастолы) обычно связаны с митральным или трикуспидальным стенозом.

Митральные или трикуспидальные шумы в связи с наличием опухоли или тромба предсердия могут быть мимолетными и зависеть от положения тела и изменяться при различных обследованиях из-за изменения расположения внутрисердечной опухоли.

Постоянные шумы

Постоянные шумы всегда означают патологию и указывают на постоянный шунт, существующий во время систолы и диастолы. Постоянные шумы встречаются при различных пороках сердца. Некоторые дефекты приводят к возникновению дрожания, многие ассоциированы с признаками ГПЖ и ГЛЖ. Когда системное сопротивление и сопротивление в легочной артерии выравниваются, то шум может исчезнуть.

Шум при открытом артериальном протоке громче всего во втором межреберье ниже медиального края левой ключицы. Шумы при аортикопульмональном окне центральны и выслушиваются в третьем межреберье. Шумы системных артериовенозных фистул лучше всего выслушиваются непосредственно над очагами, а при пульмональных артериовенозных фистулах и стенозе ветви легочной артерии более диффузны и выслушиваются над всей грудной клеткой.

Во время беременности постоянный венозный шум от сосудов молочной железы можно ошибочно принять за постоянный шум сердца.

Шум трения перикарда

Шум трения перикарда представляет собой высокочастотный скрипучий звук, который может быть систолическим, диастоличесим и систолическим или трехфазным (когда сокращение предсердий усиливает диастолический компонент во время окончания диастолы). Шум похож на трение друг о друга кусочков кожи, лучше всего выслушивается при наклоне вперед или в коленолоктевом положении с задержкой дыхания на выдохе.

Осмотр конечностей и области живота

Конечности и область живота осматривают на предмет наличия признаков задержки жидкости, которая возникает при сердечной недостаточности и других заболеваниях (например, почек, печени, лимфатической системы).

Конечности. На конечностях (прежде всего ногах) задержка жидкости проявляется в виде отеков, которые представляют собой отек мягких тканей в связи с увеличением количества интерстициальной жидкости. Отеки могут быть видны при осмотре, но умеренные отеки у тучных или мускулистых пациентов иногда визиуально увидеть затруднительно. Поэтому проводят пальпацию конечностей для определения наличия и выраженности ямок (видимые и пальпируемые вдавления, появляющиеся после надавливания пальцами, что перемещает интерстициальную жидкость). Область отеков оценивается по распространенности, симметрии (т.е. при сравнении обеих конечностей), теплоте, наличию покраснения и мягкости. При значительной задержки жидкости, отеки могут присутствовать на крестце, гениталиях или захватывать обе области.

Мягкость, покраснение или присутствие обоих признаков, особенно одностороннее, позволяют заподозрить воспалительную этиологию (например, целлюлит или тромбофлебит). Отек без ямок после надавливания позволяет думать о лимфатической или сосудистой обструкции, а не о задержке жидкости.

Область живота. В области живота выраженная задержка жидкости проявляется в виде асцита. Выраженный асцит приводит к увеличению живота, который становится напряженным и плотным при пальпации со смещающимся притуплением при перкуссии и флюктуацией. Печень может быть увеличена и становится несколько мягче при пальпации при наличии гепатоюгулярного рефлюкса.