Митральная недостаточность сердца: лечение, симптомы, причины, признаки

Причины митральной недостаточности сердца

Функциональная регургитация обусловлена изменением расположения структур нормального клапана вследствие ремоделирования ЛЖ. Причины - дилатационная кардиомиопатия и локальная или глобальная ишемия миокарда.

Патогенез

Осложнения хронической МН включают постепенное увеличение левого предсердия (ЛП); увеличение ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия, которая сначала компенсирует регургитацию, а потом начинается декомпенсация, приводящая к снижению ударного объема; фибрилляция предсердий (ФП), которая, в свою очередь, может осложняться тромбоэмболией, и инфекционный эндокардит.

Симптомы и признаки митральной недостаточности сердца

Симптомы появляются, только когда МН становится умеренной или тяжелой.  Импульс сокращения ЛЖ усилен, разлитой, смещен вниз и влево, что свидетельствует о гипертрофии и дилатации ЛЖ. Разлитой сердечный толчок встречается при тяжелой МН вследствие увеличения ЛП, вызывающего легочную гипертензии, вызывающей гипертрофию ПЖ. В тяжелых случаях пальпаторно может выявляться дрожание (обусловленное шумом регургитации).

При аускультации I сердечный тон (S₁) может быть ослаблен (или иногда громким). Появление III тона (S₃) на верхушке отражает дилатацию ЛЖ и выраженную митральную регургитацию.

Шум МН можно спутать с шумом трикуспидальной регургитации, однако в последнем случае шум усиливается на вдохе.

Диагностика митральной недостаточности сердца

• Эхокардиография.

Двух- или трехмерную эхокардиографию применяют для уточнения причины и выраженности митральной регургитации, обнаружения и оценки степени кальциноза кольца, размера и функции ЛЖ и ЛП и выявления легочной гипертензии. При острой форме цветная допплер-эхокардиография не всегда выявляет тяжелую МН, но подозрение возникает, если острая сердечная недостаточность сопровождается гипердинамичной систолической функцией ЛЖ.

При хронической МН на рентгенограмме можно увидеть расширение ЛП и ЛЖ, .

Больным без клинических проявлений для решения вопроса о сроках проведения хирургического лечения необходимо выполнить стресс-ЭХОКГ и определить концентрацию мозгового натрийуретического пептида.

Лечение митральной недостаточности сердца

• Пластика или замена митрального клапана.
• Антикоагулянты для пациентов с ФП.

Радикальное лечение хронической МН -пластика или протезирование митрального клапана, но у больных с бессимптомной или легкой хронической МН без легочной гипертензии или ФП можно ограничиться наблюдением. Ингибиторы АПФ и другие вазодилататоры не предупреждают прогрессирование дилатации ЛЖ и МН, и, таким образом, их применение при бессимптомной регургитации с сохраненной функцией ЛЖ неоправданно. Однако если существует дилатация или дисфункция ЛЖ, показаны вазодилататоры, спиронолактон и вазодилатирующие β-блокаторы (например, карведилол). При блокаде левой ножки пучка Гиса на ЭКГ у больных с МН можно выполнить электростимуляцию обоих желудочков. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, могут помочь пациентам с одышкой при физической нагрузке или ночной одышке. Дигоксин может уменьшить симптомы у пациентов с ФП или у больных, которым не может быть выполнена операция.

Пластика или замена митрального клапана улучшает исходы и снижает вероятность ухудшения функции ЛЖ (кроме случаев функциональной МН, для которой нет эффективного хирургического вмешательства, т.к. она возникает вследствие дисфункции ЛЖ, а не патологии самого клапана). Хирургическое вмешательство показано при появлении симптомов сердечной недостаточности или эхокардиографических признаках декомпенсации. Больным, которым показана пластика клапана (с учетом изменений анатомии клапана и клинической оценки), операция может быть показана до появления этих симптомов, особенно если возникает ФП. Некоторым больным с ФП назначают сопутствующую терапию, хотя эта терапия повышает операционную смертность.

Чем больше хирургическое вмешательство иммитирует работу здорового клапана, тем больше вероятность сохранения функции ЛЖ и меньше смертность. Поэтому пластика предпочтительнее замены клапана с сохранением хорд, которая, в свою очередь, предпочтительнее протезирования клапана без сохранения хорд. Механический протез МК более предпочтителен, т.к. биологический протез имеет меньший срок службы в митральной позиции. Пластика митрального клапана с аннулопластикой часто приносит лишь временное облегчение, но обычно выполняется одновременно с АКШ, если МН умеренная или тяжелая. В последнее время для пожилых больных и больных высокого риска используются новые чрескожные методы пластики створок митрального клапана. Чрескожный метод замены клапанов проходит клинические испытания.

Профилактика антибиотиками показана только пациентам, которым был заменен клапан.

Антикоагулянты назначаются для предупреждения тромбоэмболий при ФП.