Кардиогенный шок при инфаркте миокарда: осложнения, лечение, неотложная помощь, признаки, причины, симптомы

Причины кардиогенного шока при инфаркте миокарда

Кардиогенный шок может развиваться при инфаркте миокарда, реже при других заболеваниях сердца: пороках, кардиомиопатии, перикардите, нарушениях ритма.

Основное значение в развитии кардиогенного шока имеют острая ишемия или некроз 40% и более площади левого желудочка, снижение его сократительной функции в виде акинезии более 25% площади, дискинезии, гипокинезии.

Существенную роль играют и предшествующие нарушения ритма.

К причинам относятся нарушения сердечного ритма, тяжёлая или декомпенсированная сердечная недостаточность, дефект желудочковой перегородки и разрыв желудочка, фульминантный миокардит, септическая кардиомиопатия, выпот перикарда и заболевания сердечных клапанов (например, разрыв папиллярных мышц с недостаточностью митрального клапана).

Диагностика кардиогенного шока при инфаркте миокарда

• Важно быстро установить причину шока и возможный провоцирующий фактор (например, инфекции, нарушения ритма, токсические вещества или побочные действия препаратов)
• 12-канальная ЭКГ проводится сразу после поступления пациента или начала симптоматики, а также через 30-60 минут после перкутанной коронарной интервенции (ПКИ) и при каждом ухудшении клинической картины
• Эхокардиография выполняется как можно скорее после поступления пациента или начала симптоматики; однако при коронарном синдроме не следует допускать задержки катетеризации сосудов сердца; необходимо получить ответы на вопросы о насосной функции и функции клапанов, об общих и очаговых нарушениях сокращения миокарда; дифференцировать систолическую и диастолическую недостаточность, нарушения функции левого или правого желудочка; выявить тампонады сердца, оценить волемический статус
• Рентгенография органов грудной клетки должна ответить на вопросы о размерах сердца, отеке легких, инфильтратах
• Лабораторная диагностика: картина крови, электролиты, трансаминазы, билирубин, сахар крови, мочевина, сывороточный креатинин, лактат плазмы, тропонин Тили I, натрийуретический пептид (BNP), СК-МВ, тромбоциты, протромбиновое время, фибриноген.
• Анализ газов крови
• Измерение сердечного выброса как можно раньше для контроля терапии

Дифференциальная диагностика (= кардиогенный шок без связи с инфарктом)

• Нарушения сердечного ритма
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Гиповолемия
• Анафилаксия
• Заболевания/повреждения сердечных клапанов
• Выпот перикарда

Лечение кардиогенного шока при инфаркте миокарда

• Реваскуляризация: проводится как можно скорее («неотложная перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика») для восстановления коронарной перфузии независимо от времени инфаркта посредством чрезкожной коронарной интервенции (ЧКИ) в течение 120 минут
• Медикаментозная терапия:
  
  • Ингибиторы агрегации тромбоцитов: Ацетилсалициловая кислота: вначале 250-500 мг внутривенно, длительная терапия 100 мг в день перорально; клопидогрель: при имплантации стента продолжают прием минимум один год; другие вещества: прасугрель, тикагрелор
  • Ингибитор GPllb/llla (абциксимаб): всем пациентам, для которых в течение ближайших 30-60 минут запланирована ЧКИ
  • Гепарин: 60-70 МЕ/кг массы тела вначале как внутривенный болюс, затем
    длительная инфузия 12 МЕ/кг массы тела /час (целевое протромбиновое время: 50-70 с); альтернатива для гепаринового перфузора: низкомолекулярные гепарины
• Поддержка сердечно-сосудистой функции: вначале осторожное (титрированное) восполнение объема в 500 мл, чтобы противодействовать уже имеющемуся абсолютному или относительному дефициту объема. Это важно также при инфаркте задней стенки с поражением правого желудочка (повышение преднагрузки правого желудочка). Вводят добутамин, при недостаточном эффекте дополнительно вводят норадреналин. При недостаточном ответе на терапию катехоламинами можно попробовать левосимендан. При стойкой шоковой симптоматике можно также применить ингибиторы PDE-III (эноксимон или милринон). При перегрузке жидкостью для симптоматической терапии применяются диуретики (например, фуросемид 40-100 мг внутривенно). При повышенной постнагрузке с застоем/отеком легких целесообразен также осторожный прием нитратов (при гемодинамическом мониторинге). После успешной реперфузионной терапии по возможности гемоднамический мониторинг (катетеризация легочной артерии, PiCCO) и целенаправленная терапия с помощью регуляции волеми-ческого состояния, инотропно-вазоактивных веществ и диуретиков.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация целесообразна для гемодинамической поддержки или стабилизации. Показания включают, прежде всего, замедленную реперфузию/реваскуляризацию (например, только один системный фибринолиз, промежуточная терапия перед операцией). К другим механическим системам поддержки относятся, например, «Impella» или «искусственное сердце».
• Концентраты эритроцитов при показателе Нb < 7,0 г/дл или показателе гематокрита < 25% объема
• Компенсация нарушений электролитного баланса (для профилактики аритмий).

Кислород или вентиляционная поддержка показаны с учетом газов крови.

Следует сразу оценить возможность проведения интервенционных процедур (4KB, аортокоронарное шунтирование), если подозревается инфаркт миокарда, для восстановления кровотока и устранения основной причины развития шока показана экстренная ЭхоКГ для определения причин осложнения и оценки систолической функции.

Чтобы поддержать ЦВД и давление заполнения левого желудочка, начинают капельное введение реополиглюкина (150—300 мл), альбумина.

При кардиогенном шоке с уменьшением ОЦК лечение начинают с введения реополиглюкина, альбумина или 5% раствора глюкозы. Ориентируясь на величину ЦВД, количество введенных растворов увеличивают максимум до 2-3 л/сут.

Количество вводимых растворов определяется величиной ЦВД.

При низком сердечном выбросе на фоне нормального ЦВД лечение начинают с введения глюкагона внутривенно болюсно, затем переходят на капельное введение. Положительное влияние оказывают также сердечные гликозиды.

При неэффективности описанных мероприятий и плохой переносимости препаратов проводят контрпульсацию путем нагнетания крови внутриаортальной баллонной системой с созданием вспомогательного кровообращения, проводят коронарную баллонную ангиопластику или стентирование.

Осложнения при кардиогенном шоке при инфаркте миокарда

Правожелудочковый инфаркт с недостаточностью функции правого желудочка

Первично обусловленный правожелудочковым инфарктом кардиогенный шок требует иных терапевтических мероприятий, чем в случае левожелудочкового инфаркта. Хотя обеим формам шока длительно и в одинаковой мере помогает ранняя реваскуляризация, различие между ними проявляется, прежде всего, в регулировании волемического статуса (ограничение при недостаточности левого желудочка, повышение преднагрузки в результате восполнения объема при недостаточности правого желудочка), а также в назначении сосудорасширяющих препаратов, особенно нитратов (целесообразны при недостаточности левого желудочка, могут разрушительно действовать при дисфункции правого желудочка):

• Повышение правожелудочковой преднагрузки путем контролируемого введения жидкости; осторожное восполнение объема при одновременном поражении левого желудочка
• Повышение правожелудочковой инотропии (катехоламины)
• При брадикардии введение атропина (вначале 1 мг внутривенно, максимальная доза 3 мг, при стойкой брадикардии по показаниям установка кардиостимулятора)
• Понижение преднагрузки и тем самым сердечного выброса! Не следует применять блокаторы бета-рецепторов и кальциевых каналов, поскольку они оказывают негативное инотропное действие.

Внимание: не применять нитраты при недостаточности правого желудочка

Нарушения сердечного ритма:

• брадикардия: вводят атропин (однократная доза 1 мг; до максимально 3 мг внутривенно)
• при полной АВ-блокаде применение орципреналина может повысить частоту сокращения желудочков сердца. При стойкой, гемодинамически релевантной брадикардии, необходима установка кардиостимулятора.
• тахикардия: при фибрилляции предсердий следует начинать эффективную антикоагуляцию гепарином. При тахикардической фибрилляции предсердий необходимо стремиться либо к регулировке частоты с помощью амиодарона, блокаторов бета-рецепторов или дигиталиса, либо к ритмизации (электрическая кардиоверсия). Внимание: антиаритмические препараты класса 1с не рекомендуются ввиду их негативного инотропного и потенциально проаритмического действия, а также тенденции к повышенной смертности. При стойких и гемодинамически релевантных мономорфных желудочковых тахикардиях рекомендуется электрическая кардиоверсия.

Дефект желудочковой перегородки, разрыв желудочка и острая недостаточность митрального клапана: после гемодинамической стабилизации необходимо немедленное оперативное вмешательство.