Изменение частоты и характеристик пульса

Изменение его частоты и других характеристик очень часто встречается среди кардиологических больных. Некоторые из этих изменений могут говорить в пользу какого-то определенного заболевания, другие просто указывают на возможные нарушения. Характерно, что проводить диагностику по пульсу может не только врач, но и сам больной, отметивший те или иные расстройства.
При большинстве заболеваний нарушается такая характеристика пульса, как его частота, причем обычно она смещается в сторону увеличения. Частый пульс (т. е. более 85—90 ударов для взрослого человека) может говорить о разнообразных патологических состояниях: лихорадке, коллапсе, шоке, некоторых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, синусовая тахикардия и т.д.). Повышение частоты пульса проявляется при болевом синдроме, обезвоживании организма, нарушениях обмена электролитов, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии и множестве других заболеваний. Не стоит забывать о том, что тахикардия возможна в качестве варианта нормы при волнении или после нагрузки.

Смещение в противоположную сторону — брадикардия (уменьшение частоты менее 60 ударов в минуту) — встречается при соответствующих нарушениях ритма (синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада и проч.), раздражении блуждающего нерва, некоторых тяжелых состояниях (инфекционно-токсический шок, тяжелые отравления, электротравма).
Что касается других свойств, у некоторых больных отмечаются нарушения ритмичности. Неритмичным называется такой пульс, когда между его волнами определяются промежутки неравной продолжительности. Это может быть в двух случаях. Если ритмичный пульс прерывается одиночными или парными «внеочередными» колебаниями (больные в таком случае говорят, что сердце как будто «спотыкается»), это говорит об экстрасистолии. Если же пульс в целом выглядит неритмичным и сбивчивым, такое нарушение является симптомом мерцательной аритмии. Для этого нарушения ритма характерно еще одно свойство. Когда один человек слушает больному сердце и считает его сокращения, а другой в это время занимается подсчетом пульса, при сравнении результатов оказывается, что ударов сердца за один и тот же промежуток было больше, чем пульсовых волн. Такой феномен называется «дефицитом пульса» и возникает из-за того, что сердце перекачивает кровь неполноценно, неравномерно и порциями разного объема. Самые слабые сокращения просто не проводятся в артерии, поэтому над сердцем они слышны, а за его пределами в виде пульсовых колебаний не определяются.
Если нарушена величина пульса, то на одной руке пульсовые волны могут быть сильнее, чем на другой. Это происходит тогда, когда с одной стороны для тока крови есть какое-то препятствие, ослабляющее прохождение колебаний по стенкам артерий. Такое может быть при некоторых пороках, когда крупные сосуды, находящиеся возле сердца, сдавливаются увеличенными предсердиями. Кроме того, подобное явление характерно для опухолевых процессов или рубцов в зоне крупных сосудистых пучков. Иногда различный пульс возникает вследствие врожденных аномалий строения сосудов или при васкулитах — заболеваниях, при которых в артериях начинается воспалительный процесс,  иногда приводящий к нарушению тока крови и даже полному заращению сосудов. В частности, подобное происходит при тяжелом течении болезни Такаясу. Все эти состояния могут сопровождаться изменением не только величины, но и симметричности пульса. На той стороне, где регистрируются ослабленные колебания, возможно некоторое отставание по сравнению с противоположной.

{module директ4}

Нарушения величины пульса могут проявляться и иначе. Например, при некоторых состояниях отмечается так называемый большой пульс — когда пульсовые волны высоки и очень четко определяются. Большой пульс может встречаться при недостаточности аортального клапана и некоторых несердечных заболеваниях, которые вторично вызывают расстройства этого показателя. Например, такое бывает при усиленной функции щитовидной железы (гипертиреозе) или заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. В последнем случае большая величина пульса вызвана тем, что происходит уменьшение тонуса сосудов, из-за чего стенки артерий становятся более податливыми и резче реагируют на толчки.
При противоположных ситуациях величина пульса может уменьшаться; тогда его называют малым, или низким. Как правило, малый пульс связан с уменьшением выброса крови из левого желудочка. Это наблюдается при кровопотерях, ослаблении миокарда из-за хронических и острых заболеваний. Такое нарушение встречается при хронической и острой, сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, сужении митрального или аортального клапанов. Некоторые тяжелые состояния, например шок, сопровождаются такой низкой величиной пульсовых волн, что пульс называют нитевидным.
Еще одна важная характеристика пульса — это его форма. Форма определяется скоростью протекания крови по сосудам, зависящей от мощности сердечного выброса. При резком, сильном сокращении миокарда большая порция крови проходит через артерии за короткое время; если изобразить амплитуду колебания во времени, то оно будет большим, но кратковременным, так как артерия быстро расширится и так же быстро сузится. Наиболее явно это проявляется при тяжелой недостаточности аортального клапана, в более мягком варианте — при повышении функции щитовидной железы. У здорового человека скорый пульс может отмечаться при сильном эмоциональном напряжении.
Если кровь выбрасывается из сердца сравнительно медленно, вызывая небольшое повышение давления в артериях, возможно другое нарушение, при котором форма пульсовой волны станет противоположной. Колебания стенки будут происходить более продолжительно и с небольшой амплитудой. Такой пульс называется низким и возникает, например, при стенозе аортального клапана — когда выход из левого желудочка в аорту сужен и потому кровь медленнее, чем в норме, поступает в артериальное русло.
Существуют еще и особые нарушения пульса, не связанные с какой-то конкретной его характеристикой. Это дикротический и парадоксальный пульс.
Дикротический пульс — нарушение, при котором на спаде пульсовой волны происходит еще одно колебание, имитирующее дополнительное сокращение сердца. В норме этого колебания нет. Такое бывает при лихорадке и интоксикации организма.
При парадоксальном пульсе его величина возрастает в момент выдоха и уменьшается на вдохе. Это нарушение встречается при некоторых формах перикардита — воспаления околосердечной сумки, при котором между ней и сердцем образуются сращения и спайки.
Обычно пульс оценивают на лучевых артериях. Однако внимательный врач всегда должен оценить его и в других зонах: на ногах, в области сонных артерий и др., причем обязательно с обеих сторон. Дело в том, что на разных уровнях пульс может быть различным. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей пульс изменяется только на ногах, он становится ослабленным, с небольшой амплитудой. На других участках он остается нормальным.
При артериальных тромбах пульс может различаться даже на разных уровнях одной и той же конечности. К примеру, если тромб закупорил сосуд, находящийся в верхней трети голени, то на бедренной артерии он может быть нормальным, на подколенной — усиленным, а на стопе —либо резко ослабленным, либо вообще не определяющимся.