Гипертония и сахарный диабет

По статистике, у людей, страдающих сахарным диабетом, частота гипертонической болезни составляет от 16 до 30%. Поэтому если у больных сахарным диабетом длительное время наблюдается высокое артериальное давление, им необходимо обязательное обследование, чтобы уточнить, является ли повышенное давление следствием часто встречающимся при сахарном диабете поражения почек, или она обусловлена сопутствующей гипертонической болезнью.
При сочетании сахарного диабета и гипертонической болезни, особенно если присоединяется ожирение, возрастает риск развития ишемической болезни сердца, ухудшается прогноз гипертонии.
Если на фоне тяжелого сахарного диабета, который сопровождается нарушениями функции почек, у людей младше 40 лет появляется повышенное артериальное давление, то это может быть симптоматическая артериальная гипертензия. Если же артериальная гипертензия возникает у людей старше 40 лет на фоне сахарного диабета легкой степени и при этом отсутствуют отклонения в анализах мочи, то в данном случае врачи говорят о сочетании двух заболеваний.
Сахарный диабет и артериальная гипертония в сочетании повреждают несколько жизненно важных органов: почки, сосуды мозга, сердце. Помимо высокого риска ишемической болезни сердца, при сахарном диабете с сопутствующей гипертонией повышается риск инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальной почечной недостаточности. При повышении диастолического артериального давления на каждые 6 мм рт. ст., примерно на 25% возрастает риск ишемической болезни сердца, а инсульта — более чем на 40%.
При сахарном диабете 1-го типа артериальная гипертензия возникает в первую очередь из-за диабетической нефропатии.
При сахарном диабете 2-го типа артериальная гипертония как бы предшествует развитию болезни. В 1988 г. профессор Г. Равен выдвинул предположение, что в основе диабета 2-го типа лежит снижение чувствительности тканей к инсулину. Инсулинрезистентность влечет за собой развитие компенсаторной гиперинсулинемии. А она, в свою очередь, способствует развитию артериальной гипертонии. Поэтому выявление в плазме крови высокой концентрации инсулина, предупреждает о скором развитии гипертонии.
При появлении первых признаков заболевания больным сахарным диабетом обязательно назначают антигипертензивное лечение. В середине XX в. считалось, что артериальное давление следует снижать до 160/90 мм рт. ст. В 90-х гг. для больных сахарным диабетом оптимальным считался уровень артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. Но через некоторое время исследования ученых позволили придти к выводу, что если артериальное давление остается стабильным на уровне 140/90 мм рт. ст., то его ежегодный прирост альбуминурии составляет примерно 25%. А если уровень давления менее 130/85 мм рт. ст., то увеличения альбуминурии не происходит. На основе этих данных были пересмотрены уровни оптимального артериального давления при сахарном диабете. Критический уровень артериального давления при сахарном диабете — систолическое давление, которое выше 130 мм рт. ст., и диастолическое давление более 85 мм рт. ст. Если давление хотя бы немного превысит допустимые значения, то возрастает вероятность негативных последствий. Если же давление остается на таком уровне или ниже, то сохраняется органопротективный эффект (то есть связанное с воздействием на тканевые ренин-ангиотензинальдостероновые системы (РААС), локализованные в различных органах).
Для пациентов с сахарным диабетом и гипертонией важными являются общие рекомендации: ограничение соли в рационе, физическая активность, борьба с избыточной массой тела, отказ от алкоголя и курения. Но, помимо немедикаментозных средств, большое значение имеет прием антигипертензивных препаратов. Надо сказать, что при сахарном диабете довольно сложно подобрать антигипертензивную терапию. Есть некоторые ограничения по приему лекарственных препаратов. При назначении того или иного антигипертензивного препарата при сахарном диабете обязательно учитывают возможные сосудистые осложнения.
Кроме того, антигипертензивные препараты, которые назначаются при сахарном диабете, должны соответствовать целому ряду требований. Во-первых, они должны обладать высокой активностью и минимумом побочных эффектов. Во-вторых, не должны нарушать углеводный и липидный обмен. В-третьих, препараты должны оказывать нефропротективное и кардио-протективное действие. В-четвертых, они не должны ухудшать течение различных осложнений при сахарном диабете.
При гипертонии и сахарном диабете важное значение имеет задержка натрия и жидкости в организме. Из-за этого у больного развивается гиперволемия, то есть увеличивается объем циркулирующей крови и плазмы. Именно поэтому для нормализации артериального давления используются диуретики. Однако не все диуретики безопасны при сахарном диабете. Например, тиазидные диуретики повышают инсулинрезистентность ткани. Поэтому если такие препараты назначаются при сахарном диабете, через некоторое время требуется увеличение дозы сахароснижающих средств.
Тиазиды (тиазид, клопамид и т. д.) также обладают неблагоприятным воздействием на обмен углеводов, вследствие чего возможно развитие гиперлипидемии (повышение уровня холестерина в крови). (Подобные проблемы могут проявиться через полгода или через год после начала лечения.)

{module директ4}

Нельзя не сказать и о том, что тиазидные диуретики плохо влияют на фильтрационную функцию почек, уменьшая скорость клубочковой фильтрации. Если скорость клубочковой фильтрации составляет менее 40 мл/мин, то тиазидные диуретики назначать пациенту нельзя.
Как правило, для лечения артериальной гипертонии при сахарном диабете используются петлевые диуретики, например фуросемид. Петлевые диуретики не нарушают метаболизм липидов и не обладают диабетогенным эффектом. К тому же они положительно влияют на почечную гемодинамику. Безопасным также считается прием тиазидоподобных препаратов, например арифона, аквафора. Такие препараты не оказывают действия на углеводный и липидный обмен, не нарушают фильтрационную функцию почек. Поэтому их назначают даже при хронических почечных заболеваниях, сопровождающих сахарный диабет.
В комплексном лечении нередко используются бета-блокаторы, например анаприлин (неселективный бета-блокатор) и атенолол (кардиоселективный бета-блокатор). Такие препараты обладают нежелательными побочными действиями. Они нарушают толерантность к углеводам, увеличивают инсулинрезистентность, влияют на липидный обмен.
Более безопасными считаются кардиоселективные адреноблокаторы. Такие препараты обладают минимальными нежелательными метаболическими эффектами. При лечении предпочтительным считается назначение кардиоселективных бета-блокаторов, например атенолола, метопролола, бетаксолола и др. Однако если увеличить дозу кардиоселективных препаратов, это может привести к уменьшению их селективности. В этом случае появляются такие же нежелательные побочные явления, как и при приеме неселективных бета-блокаторов.
Важно иметь в виду, что обычно бета-блокаторы не назначают больным сахарным диабетом с неустойчивым течением болезни, то есть если часто чередуются гипогликемия и гипергликемия. Также не назначают подобные препараты пациентам, у которых нарушено распознавание гипогликемических состояний (с появлением слабо выраженных симптомов: чувства голода, слабости, дрожание рук, головокружения), что бывает из-за автономной полинейропатии. Пациент сам должен чувствовать приближение гипогликемии. Это связано с активацией адренерегических рецепторов. А бета-блокаторы способны заблокировать эти рецепторы. И больной не ощущает приближения гипогликемии. В таком случае возникает риск развития гипогликемической комы.
В процессе лечения могут быть назначены и альфа- блокаторы, например доксазозин, празозин.
У альфа-блокаторов есть и недостатки. В частности, они могут провоцировать развитие ортостатической гипотонии, которая осложняет течение сахарного диабета, потому что приводит к автономной полинейропатии. Кроме того, уже достаточно давно, с 60-х гг. XX в. используются препараты центрального действия, например метилдопа, клонидин. Такие препараты стимулируют альфа2-адренорецепторы в центральной нервной системе. Однако стимуляция альфа2-адренорецепторов может привести к целому ряду побочных эффектов, например быстрой утомляемости, сонливости, эректильной дисфункции, сухости во рту. Это несомненный «минус» подобных препаратов. Также у данной группы лекарств наблюдается другие побочные действия, например синдром отмены и провокация гипертонических кризов. Соответственно, подобные препараты используются лишь для купирования гипертонических Кризов при сахарном диабете.
К счастью, есть новые антигипертензивные препараты центрального действия. Это агонисты 12-имидазолиновых рецепторов. К таким препаратам относится моксонидин. У новых препаратов нет тех побочных эффектов, которые есть у старых. Поэтому их применение при артериальной гипертонии и сахарном диабете не только более безопасно, но и более эффективно. В процессе лечения также используются антагонисты кальция, или блокаторы кальциевых каналов. У подобных препаратов различная кардопротективная и нефропротективная активность.
Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, например верапамил, уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек. Положительный эффект дает и прием дигидропиридоновых антагонистов кальция, например амлодипина, фелодипина, исрадипина, то есть группы нифедипина продленного действия. В настоящее время популярными являются ингибиторы АПФ, например рамиприл, периндоприл, каптоприл, эналаприл. Эти препараты хорошо снижают артериальное давление. Побочных эффектов у них сравнительно немного. Препараты не влияют на метаболизм, способны устранить инсулинрезистентность. Также ингибиторы АПФ оказывают органопротективное действие, что особенно важно при поражении сердца, сосудов сетчатки глаз, почек. Подобные препараты уменьшают гипертрофию левого желудочка, снижают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек, тормозят развитие диабетической ретинопатии.
Сравнительно недавно стала применяться новая группа анти-гипертензивных препаратов. Это антагонисты ангиотензиновых рецепторов первого типа. Препараты активно снижают давление. Их действие сходно с действием ингибиторов АПФ. Но в настоящее время еще не до конца выяснено, могут ли антагонисты ангиотензиновых рецепторов приравниваться к нефропротективному и кардиопротективному действию ингибиторов АПФ.
У больных сахарным диабетом, осложненном нефропатией, очень трудно контролировать артериальное давление. Порой даже самые сильные препараты не могут удерживать артериальное давление на необходимом уровне. В этом случае комбинируют несколько антигипертензивных средств различных групп. Если есть выраженная почечная недостаточность, уровень креатинина сыворотки превышает 500 мкмоль/л, то назначается более четырех препаратов различных групп.
Комбинация нескольких препаратов имеет свои преимущества перед лечением препаратами одной группы. Во-первых, достигается необходимый эффект по снижению артериального давления. Во-вторых, сердце и почки оказываются под защитой. Также удается нейтрализовать побочные действия различных лекарств. Немаловажно, что уменьшается доза отдельных препаратов. Так, весьма эффективными признаны сочетания диуретика и ингибитора АПФ и ингибитора АПФ.
Важно помнить, что подбор лекарственных препаратов осуществляет лечащий врач, знающий индивидуальные особенности организма конкретного пациента. Самолечение, уменьшение или увеличение назначенной дозы лекарства, отмена препарата без согласования с лечащим врачом недопустимы.