Электрокардиостимулятор имплантируемый

Это был прибор, располагавшийся на теле больного человека наружно. Пациент, на котором было опробовано его действие, страдал синдромом Морга-ньи — Адамса — Стокса, проявлявшимся редким пульсом и периодическими потерями сознания. Данный синдром развивается вследствие резкого уменьшения сердечного выброса и, как следствие, кислородного голодания головного мозга. В 1951 г. кардиостимулятор был применен для лечения пациентки в послеоперационном периоде, поскольку у той развилась полная поперечная блокада сердца, ритм сердца стал патологически редким и опять-таки был выявлен синдром Морганьи — Адамса — Стокса. Первые приборы для кардиостимуляции имели большой недостаток — в силу того, что они располагались на теле пациента наружно, а провода шли к сердцу через кожу, их применение во внегоспитальных условиях представлялось весьма проблематичным. Следующим этапом стало создание шведскими учеными кардиостимулятора, который имплантировался под кожу пациента (1959 г.). Первые кардиостимуляторы имели достаточно короткий срок службы — от 1 до 2-х лет. Отечественные ученые приступили к созданию аналогичных приборов в 1960 г., и первый экземпляр был имплантирован пациенту с полной предсердно-желудочковой блокадой в конце 1961 г. Отечественная кардиомиостимуляция обязана своим появлением академику А. Н. Бакулеву, который и выступил с предложением о начале разработки этих приборов. Вышеупомянутый первый отечественный прибор для кардиостимуляции получил обозначение ЭКС-2 и применялся в течение полутора десятилетий, сохранив жизнь тысячам больных; он зарекомендовал себя как один из наиболее миниатюрных и надежных кардиостимуляторов середины XX в. Первые кардиостимулирующие приборы были однокамерные и имели фиксированную частоту и амплитуду импульсов, а срок их функционирования ограничивался 2—3-мя годами. С тех пор во всем мире было имплантировано несколько миллионов кардиостимуляторов, что позволило пациентам не только выжить, но и вести вполне нормальный образ жизни. В настоящее время кардиостимуляторы становятся все более миниатюрными, а для их регулировки уже давно не требуется дополнительных операций. Таким образом, имплантация кардиостимуляторов стала, по сути, распространенной медицинской процедурой.
Наиболее часто электрокардиостимуляторы применяются при брадикардии (замедленном сердечном ритме). Вследствие того, что при урежении ритма сердца различные органы и ткани (в первую очередь головной мозг) не обеспечиваются достаточным притоком крови, пациенты страдают от чрезмерной утомляемости, головокружений,-обмороков, одышки и т.д. Основными причинами развития у больного брадикардии являются следующие заболевания (или их сочетания):

• блокада сердца, при которой ослабевают или прекращают вырабатываться электрические импульсы; блокада может отмечаться в проводящих путях или предсердно-желудбчковом узле;
• синдром слабости синусного узла, при котором импульсы становятся нерегулярными или между ними появляются слишком длительные паузы.

Действие кардиостимулятора заключается в том, что он подает регулярные электрические импульсы к миокарду, восстанавливая, таким образом, нормальный режим функционирования сердечной мышцы.
Кардиостимулирующие приборы для имплантации состоят из металлического корпуса, в котором располагаются миниатюрная электросхема и элементы питания, стимулирующих электродов, представляющих собой изолированные провода, а также металлического контакта. Электроды для кардиостимуляции подразделяются на:

• электроды с пассивной (якорной) фиксацией, которые удерживаются на сердечной мышце посредством специальных усиков,
• электроды с активной (винтовой) фиксацией, закрепляющиеся на миокарде устройством, имеющим сходство со штопором.

Большинство применяемых ныне электродов имеют специальное силиконовое покрытие и содержат стероидный препарат, предназначенный для снижения воспалительной реакции в точке крепления к миокарду.
Современные кардиостимуляторы выполняют функцию маленьких компьютеров, которые не просто генерируют электрические импульсы, но и контролируют их синхронизацию и фиксируют естественную электрическую активность миокарда, стимулируя ее только тогда, когда в этом есть необходимость. Поскольку кардиостимуляторы можно настроить «извне», т.е. без дополнительного хирургического вмешательства, то при изменениях в состоянии больного, отмеченных в ходе последующего обследования, нередко проводится корректировка их режима работы.
Электрокардиостимуляторы могут быть однокамерными и двухкамерными. Отличие их заключается в том, что в однокамерных приборах применяется только один стимулирующий электрод (располагается или в правом предсердии, или в правом желудочке), а в двухкамерных — два электрода (один в предсердии, а второй в желудочке). В некоторых ситуациях возникает необходимость применения двухкамерного прибора только с одним электродом. Особенность двухкамерного кардиостимулятора заключается в том, что его электроды фиксируют потребность в стимуляции как со стороны предсердия, так и желудочка; за стимуляцией предсердий немедленно следует стимуляция желудочков, приближая сердечный ритм к естественному.
Чувствительные к естественному сердечному ритму кардиостимуляторы (могут быть как однокамерными, так и двухкамерными) наиболее адекватно воздействуют на миокард, так как подстраиваются под частоту дыхания, физические нагрузки и т. д.
Перед тем как провести пациенту имплантацию прибора, в обязательном порядке проводится контрольное медицинское обследование, включающее электрокардиогафию в состоянии покоя и при физической нагрузке, а также круглосуточный электрокардиографический мониторинг. Тщательное обследование позволяет установить точные параметры требующегося пациенту кардиостимулятора.
Установка (имплантация) кардиостимулятора может осуществляться двумя основными методами — либо трансвенозно, либо эпикардиально.
В настоящее время большинство приборов для кардиостимуляции устанавливают трансвенозным методом, для чего стимулирующий электрод сначала вводится в вену в верхней части грудной клетки, а затем продвигается к сердечной камере и фиксируется на внутренней поверхности сердечной стенки.

{module директ4}

Менее распространенный сейчас эпикардиальный метод требует разреза для доступа к открытому сердцу и электрод кардиостимулятора фиксируется на внешней поверхности миокарда. Собственно кардиостимулятор, в большинстве случаев, имплантируется под большую грудную мышцу в левой подключичной области.
Операция по имплантации кардиостимулятора проводится под контролем рентгеноскопии, под местной анестезией. В ходе хирургического вмешательства в подключичную вену сначала вводится специальная пластиковая трубка-интродьюсер (проводник), а уже через нее в верхнюю полую вену вводится электрод. Наиболее сложным этапом операции является надежное закрепление кончика электрода с обеспечением максимального контакта с миокардом. Как правило, делается несколько пробных электрических разрядов для выявления минимальной величины импульса, при которой сердечная мышца сокращается (по данным ЭКГ). После установки электрода выполняют разрез с целью формирования «кармана», в который и помещается кардиостимулятор. Следует отметить, что под большую грудную мышцу прибор имплантируется пациентам   худощавого   телосложения;   прочим   больным
«карман» можно сделать и под кожей. В редких случаях прибор помещают в брюшную полость, а ткани над ним ушивают. Продолжительность операции, в среднем, составляет около 2-х ч.
В настоящее время в кардиологии применяют несколько разновидностей кардиостимуляторов. По типу действия они разделяются на приборы с:

• урежающей частоту сердечных сокращений функцией,
• учащающей частоту сердечных сокращений функцией,
• учащающей и урежающей частоту сокращений камер сердца функцией,
• функцией холтеровского мониторирования,
• частотной адаптацией.

Внедрение в медицину компьютерных технологий и новейших разработок в области электроники в значительной степени расширили спектр функциональных возможностей электрокардиостимуляторов, что позволяет применять их для коррекции сложных нарушений сердечного ритма. В частности, применяют приборы с так называемым «разветвленным» алгоритмом работы. К их числу относятся учащающие стимуляторы, кардиостимуляторы для прерывания тахикардии (ЭКСР-01) и приборы, запрограммированные на рутинную учащающую стимуляцию миокарда (ЭКС-700). Помимо этого, применяют кардиовертеры-дефибрилляторы, задача которых заключается в прерывании тахикардии, представляющих угрозу для жизни пациента. Неоспоримым достоинством кардиовертеров-дефибрилляторов является то, что наличие такого прибора в груди больного позволяет избежать срочных реанимационных мероприятий, при которых счет идет на минуты и секунды. Известно, что необратимые изменения в клетках головного мозга на фоне кислородного голодания (вследствие недостаточности кровообращения) наступают, как правило, через 4—5 мин после остановки сердца, и при нахождении больного во внегоспитальных условиях его шансы на выживание невелики. Кардиовертер-дефибриллятор самостоятельно распознает угрожающие жизни нарушения в работе сердечной мышцы и генерирует разряд в 12—35 Дж, что либо полностью нормализует сердечный ритм, либо делает его нарушения менее опасными для жизни. При неэффективности первого электроразряда, кардиостимулирующии прибор повторяет его до 6 раз и может не только стимулировать работу миокарда, но и прерывать трепетание и фибрилляцию желудочков.
При ряде заболеваний необходима также нейромышечная стимуляция, в связи с чем созданы комбинированные приборы для синхронной стимуляции скелетной мускулатуры и сердечной мышцы. В подобных приборах имеется два отдельных блока — для скелетных мышц и миокарда. В частности, такие электростимуляторы используют для имплантации пациентам, страдающим дилатационной кардиомиопатией, сопровождающейся существенной недостаточностью кровообращения. Данное заболевание является показанием к пересадке сердца, но в ситуациях, когда такую операцию нельзя провести по тем или иным причинам, имплантация стимулятора является едва ли не единственным средством, позволяющим сохранить жизнь пациента.
Многолетние клинические исследования убедительно доказали, что гемодинамика может значительно изменяться в зависимости от точки приложения электрического импульса. Максимально приближенным к физиологическому является метод «Р» — синхронной стимуляции.
Качество жизни пациента с имплантированным электрокардиостимулятором во многом зависит от миниатюризации самого прибора. Необходимым представляется уменьшение размеров источника энергии при сохранении длительного срока функционирования. Достигается это посредством проведения электростимуляции в максимально щадящих режимах, для чего снижается мощность электрического импульса. Снижение мощности, в свою очередь, достигается посредством уменьшения амплитуды и ширины стимулирующего импульса. Ручное перепрограммирование режима работы кардиостимулирующих приборов также приводит к большой потере энергии, поэтому в современных разработках предусмотрен режим «автоподстройки»; это позволяет продлить срок службы элементов питания до 15 лет!
Размеры кардиостимуляторов, применяемых в настоящее время, сопоставимы с размерами спичечного коробка. Ширина, как правило, — 4—5 см, толщина — 7 мм. Средний вес современного прибора составляет 20—30 г.
Параметры работы кардиостимулятора возможно изменять неограниченное число раз (по мере необходимости), для чего применяется специальное устройство — программатор. Ряд современных моделей кардиостимуляторов имеют память, в которую записываются данные, впоследствии их можно считать и делать "выводы о динамике процессов в сердце. Обязательная проверка электрокардиостимулятора проводится не реже 1 раза в 6 месяцев (желательно 1 раз в 3 месяца).
Бытовавшее некогда представление о том, что человек с кардиостимулятором является инвалидом и постоянно должен находиться в состоянии покоя, безнадежно устарело. Напротив, постоянная тренировка сердца жизненно необходима пациенту с имплантированным кардиостимулятором. В том случае, если сердце не успело сильно пострадать до имплантации, то электрокардиостимулятор вполне может обеспечить переносимость довольно значительных физических нагрузок.

К настоящему времени уже несколько людей с кардиостимуляторами преодолели полную марафонскую дистанцию без негативных последствий для здоровья!

Для того чтобы объективно оценить объем допустимых физических нагрузок для пациента с кардиостимулятором, необходимо соблюсти два основных условия:

• определить наличие/отсутствие существенных изменений в сердечной мышце, для чего нужно провести рентгенографию сердца, а лучше — эхокардиографию;
• выбрать адекватный режим тренировок.

В ряде случаев пациент может плохо переносить физическую нагрузку не вследствие болезни, а потому, что его слишком тщательно оберегали от малейших нагрузок и сердце попросту нетренированное.
Следует помнить, что кардиостимулятор является высокотехнологичным прибором и (хотя большинство бытовых электроприборов не могут оказать влияния на его функционирование) сильные электромагнитные поля могут привести к асинхронному режиму работы, что уже представляет угрозу для пациента. Ни в коем случае нельзя прислоняться грудной клеткой к экрану включенного телевизора или микроволновой печи. Также следует держать на максимальном расстоянии от кардиостимулятора генераторы радиоволн, паяльники, магниты и любые электроприборы, которые не представляется возможным экстренно выключить.
Пациентам с имплантированным кардиостимулятором категорически противопоказано проводить магнитно-резонансную томографию, большую часть физиотерапевтических процедур. Запрещается пытаться самостоятельно передвинуть электрокардиостимулятор под кожей!
Причиной, по которой возникает необходимость в замене прибора, в большинстве случаев является истощение элементов питания. Степень зарядки определяют с помощью магнитного теста, который заключается в следующем: при прикладывании магнита прибор должен переключиться на частоту, равную 99 импульсам в минуту. Если частота сердечных сокращений будет при этом 96, 95 или менее, это означает, что заряд на исходе. При критическом уровне разрядки элементов питания часть функций прибора автоматически отключается для обеспечения жизненно необходимой стимуляции на протяжении еще некоторого времени.
Вероятность неожиданного выхода из строя для современных электрокардиостимуляторов составляет сотые доли процента.