Боли в конечностях: причины, лечение

Боль может поражать часть конечности (боль в суставах).

Боль может быть постоянной или преходящей, не связанной с движением, или вызываться движением. Сопутствующие симптомы и признаки часто помогают установить причину.

Причины болей в конечностях

Опорно-двигательные аппарат и мягкие ткани:

Причина	Возможные признаки	Диагностический подход
Целлюлит	Локальное покраснение, повышение температуры, болезненность, отек. Иногда лихорадка	Клиническая оценка. Иногда посев крови и тканей (например, при наличии иммунодефицитных состояний)
Глубокая инфекция мягких тканей (например, мионекроз, некротизирующая подкожная инфекция)	Глубокая постоянная боль, обычно неадекватная другим клиническим признакам. Покраснение, повышение местной температуры, болезненность, плотный отек, лихорадка. Иногда крепитация, зловонные выделения, буллезные или некротизированные зоны, признаки интоксикации (например, бред, тахикардия, бледность, шок)	Посевы крови и тканей. Рентгенологическое исследование. Иногда MPT
Остеомиелит	Глубокая постоянная, часто ночная боль. Болезненность кости, лихорадка. Часто факторы риска (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, наличие известных источников инфекции)	Рентгенологическое исследование, MPT и/или КТ. Иногда посев отделяемого из костной
Костная опухоль (первичная или метастаза)	Глубокая постоянная,часто ночная боль. Болезненность кости. Часто указание на онкологическое заболевание в анамнезе	Рентгенологическое исследование, MPT и/или КТ.

Сосудистые причины:

Причина	Возможные признаки	Диагностический подход
Тромбоз глубоких вен	Отек, часто повышение местной температуры и/или покраснение, иногда набухание вен. Часто ; наличие факторов риска (например, гиперкоагуляция, недавнее хирургическое вмешательство, иммобилизация, рак)	Ультразвуковое исследование. Возможно исследование D-димера
Хроническая венозная недостаточность	Незначительный дискомфорт, сопровождающийся наличием отека, эритемы и повышением температуры дистальной части нижней конечности. Иногда - небольшие язвы/	Клиническая оценка
Острая ишемия (обычно связанная с эмболией или тромбозом артерии, но иногда причиной может быть массивный венозный тромбоз илиофеморальной области, который приводит к полной обструкции кровотока в конечности)	Внезапная сильная боль. Признаки ишемии дистальной части конечности (например, похолодание конечности, бледность, дефицит пульса, замедленное наполнение капилляров). Иногда изменения кожи, свидетельствующие о хронической ишемии (например, аторфия, потеря волосяного покрова, бледность, изъязвления). Через несколько часов - неврологический дефицит и болезненность мышц. Иногда - указание на заболевания периферических артерий в анамнезе	Немедленное выполнение ангиографии
Недостаточность периферических артерий	Периодическая боль в ногах, всегда связанная с физической нагрузкой, уменьшающаяся в покое (перемежающаяся хромота), иногда - боль в покое, которая может усиливаться при подъеме ног. Снижение лодыжечно-плечевого индекса, изменения кожи, свидетельствующие о хронической ишемии	Ультразвуковое исследование. Иногда - ангиография

Неврологические нарушения:

Причина	Возможные признаки	Диагностический подход
Плексопатия (плечевая или поясничная)	Боль; обычно слабость, снижение рефлексов. Иногда - онемение по ходу нервов	Обычно - электродиагносгические тесты (электромиография и скорость проведения по нерву). Иногда МРТ
Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки	Боль и парестезии, начинающиеся в области шеи или плеча и распространяющиеся по медиальной поверхности предплечья и кисти	Не установлено, возможно, элекродиагностические тесты и/или МРТ
Радикулопатия (например, вызванная грыжей межпозвонкового диска или костной мозолью)	Боль и иногда нарушение чувствительности, Обычно МРТ соответствующее дерматомальному распределению и усиливающееся при движении. Часто - боль в шее или спине. Обычно - слабость и ослабление глубоких сухожильных рефлексов по ходу нервных корешков	Обычно МРТ
Болезненная полинейропатия (например, алкогольная нейропатия)	Хроническая, жгучая боль, обычно в обеих кистях Клиническая оценка или стопах. Иногда - нарушения чувствительно сти, например гипестезия, гиперестезия и/или аллодиния (боль в ответ на неболевые стимулы)	Клиническая оценка
Комплексный регионарный болевой синдром	Жгучая боль, гиперестезии, аллодиния, вазомоторные нарушения. Обычно - указания на травму (возможно, отсроченную)	Клиническая оценка

Другие:

Причина	Возможные признаки	Диагностический подход
Острый коронарный синдром (проявляющийся только иррадиирующей болью в руке)	Отсутствие других признаков в области локализации боли; наличие других признаков, подтверждающих причину (например, ИБС в анамнезе, потливость и/или одышка, возникшие одновременно с болью в руке)	ЭКГ и тропонин в сыворотке крови. Иногда - проба с физической нагрузкой или коронароангиография
Миофасциальный синдром	Хронический болевой синдром и болезненность Клиническая оценка по ходу напряженного мышечного тяжа, усугубляющаяся при движении и при надавливании на триггерную точку (зона, удаленная от места локализации боли)	Клиническая оценка

Травмы или чрезмерное напряжение опор-но-двигательного аппарата являются наиболее частой причиной болей в конечностях, однако она должна легко выявляться при сборе анамнеза. Данный раздел посвящен боли в конечностях, которая не связана с заболеваниями суставов, травмами или перенапряжением. Имеется большое количество причин, однако наиболее часто встречаются следующие:

Тромбоз глубоких вен.
Целлюлит.
Радикулопатия.

Редкие, но серьезные причины, которые требуют быстрой постановки диагноза и немедленного лечения, включают:

Острую окклюзию артерий.
Глубокую инфекцию мягких тканей.
Острый коронарный синдром (проявляющийся только иррадиирующей болью в руке).

Оценка болей в конечностях

Важно исключить острую окклюзию артерии.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен содержать информацию о длительности, интенсивности, локализации, характере и временных параметрах болевого синдрома. Нужно обратить внимание на недавно перенесенные травмы или необычное чрезмерное напряжение мышц, а также на факторы, которые приводят к усугублению (например, движение конечности, ходьба) и ослаблению (например, отдых, определенное положение) боли. Следует выявить наличие любых ассоциированных неврологических симптомов (например, онемение, парестезии).

Осмотр систем и органов должен быть направлен на выявление возможной причины, в т.ч. боли в шее или спине (радикулопатия), лихорадки (инфекции, например, остеомиелит, целлюлит или глубокая инфекция мягких тканей), одышки, а также боли в груди или потливости (ИБС).

Анамнез других заболеваний должен содержать информацию о факторах риска, в т.ч. онкологических заболеваниях (метастазирующие костные опухоли); иммунодефицитных состояниях или употреблении наркотиков (инфекции); гиперкоагуляции; сахарном диабете (заболевание периферических артерий с развитием ишемии конечностей); заболеваниях периферических артерий, гиперхолестеринемии и/или артериальной гипертензии (острая или хроническая ишемия); наличии остеоартроза или ревматоидного артрита (радикулопатия); а также о перенесенных травмах. При сборе семейного и социального анамнеза следует обратить внимание на раннее развитие сердечно-сосудистой патологии и наличие курения (ишемия конечностей или ИБС), а также употребление наркотиков (инфекции).

Физикальный осмотр

Показатели жизненно важных функций оцениваются с целью выявления лихорадки (которая может быть признаком инфекции) и тахикардии и/или тахипноэ.

Пораженная конечность осматривается с целью оценки цвета кожных покровов, наличия отечности, любых изменений кожи или волосяного покрова, определяется наличие пульсаций, температура конечности, наличие болезненности и крепитации (незначительного ощущения потрескивания, которое указывает на скопление газа в мягких тканях). Проводится сравнение силы, чувствительности и глубоких сухожильных рефлексов на обеих конечностях. Измеряется систолическое АД на лодыжке пораженной конечности и сравнивается с систолическим АД на руках; их соотношение отражает лодыжечно-плечевой индекс.

Внезапная сильная боль.
Признаки острой ишемии конечности (например, похолодание, бледность, дефицит пульса, замедление капиллярного наполнения).
Одышка, боль в груди и/или потливость.
Признаки общей интоксикации (например, бред, тахикардия, шок, бледность).
Крепитация, болезненность, зловонное отделяемое, буллы, некроз.
Факторы риска тромбоза глубоких вен.
Неврологические нарушения. Интерпретация полученных данных.

Целесообразно разделить пациентов в зависимости от остроты симптомов, а затем проводить дифференциально-диагностический поиск, основываясь на наличии признаков:

Ишемии.
Воспаления.
Неврологических нарушений.

Внезапная сильная боль может свидетельствовать о развитии острой ишемии или острой радикулопатии (например, вследствие внезапного возникновения грыжи диска). Острая ишемия приводит к генерализованной боли в конечности и проявляется ослаблением или отсутствием пульса, замедлением капиллярного наполнения, похолоданием и бледностью конечности; лодыжечно-плечевой индекс обычно <0,3. Эти признаки поражения сосудов, как правило, отсутствуют при радикулопатии, при которой боль обычно имеет дерматомальное распределение и нередко сопровождается болью в шее или спине и ослаблением сухожильных рефлексов. Однако в обоих случаях может присутствовать слабость конечности. Острая ишемия, связанная с массивных венозным тромбозом (циркуляторная венозная гангрена), обычно приводит к появлению отека, который не характерен для ишемии, обусловленной окклюзией артерии.

При подострой боли наличие покраснения и болезненности, часто сопровождающихся отечностью, свидетельствует о наличии воспаления. Если эти признаки выявляются локально или циркулярно, вероятно наличие целлюлита. Генерализованный циркулярный отек более характерен для тромбоза глубоких вен или, реже, для глубокой инфекции мягких тканей. У больных с глубокой инфекцией мягких тканей обычно имеются признаки тяжелого заболевания, могут выявляться буллы, участки некроза или крепитация. Признаки тромбоза глубоких вен могут быть различными; отечность и повышение температуры конечности могут быть незначительными или отсутствовать. Наличие неврологических нарушений, таких как слабость конечности, парестезии, и/или нарушения чувствительности могут свидетельствовать о радикулопатии или плексопатии. Если неврологические нарушения имеют дерматомальное распределение, наиболее вероятно наличие радикулопатии.

При постоянной боли проведение дифференциального диагноза может оказаться сложным. При наличии неврологических нарушений возможные причины включают радикулопатию (при дерматомальном характере распространения боли), плексопатию (при распространении по ходу сплетения) или комплексный регионарный болевой синдром (при любом варианте болей). Комплексный регионарный болевой синдром также можно заподозрить при наличии вазомоторных изменений (например, бледности, мраморное, похолодании конечности), особенно в случае предшествующей травмы соответствующей конечности. Миофасциальный синдром не приводит к появлению неврологических и сосудистых нарушений и в типичных случаях проявляется наличием болезненного мышечного тяжа в области локализации боли, при этом боль также может вызываться раздражением триггерной зоны, которая локализуется вблизи болевой области. При отсутствии каких-либо клинических признаков следует заподозрить рак или остеомиелит, особенно при наличии факторов риска.

Периодическая боль, которая появляется всегда при одной и той же физической нагрузке и проходит в покое через несколько минут, может указывать на наличие заболеваний периферических артерий. У таких больных обычно отмечается снижение лодыжечно-плечевого индекса <0,9; значение этого показателя <0,4 свидетельствует о тяжелом поражении сосудов. У больных с заболеванием периферических артерий возможно наличие изменений кожи (например, аторфия, потеря волосяного покрова, бледность, изъязвления).

Обследование

Целлюлит, миофасциальный характер боли, полинейропатия и комплексный регионарный синдром часто диагностируются на основании клинических признаков. Дополнительное обследование обычно требуется для выявления других причин болевого синдрома.