Бета блокаторы препараты

Врачи давно признали, что ответ «бей или беги» не всегда полезен, особенно для пациентов с заболеваниями сердца. Соответственно, фармацевтические компании стремились создать препараты, которые будут блокировать эффект адреналина в организме, и они наконец преуспели в начале 1960-х гг., создав пропранолол (индерал). Пионер в этой области исследований, шотландский ученый сэр Джеймс У. Блэк стал лауреатом Нобелевской премии в области медицины в 1988 г. за этот выдающийся труд.

С тех пор на рынок было выведено почти двадцать бета-блокаторов, хотя лишь немногие из них используются сегодня. Бета-блокаторы незаменимы в лечении четырех общих сердечных заболеваний.

Для стенокардии механизм действия легко понять. Когда вы подвергаетесь физическим нагрузкам, ваше сердце бьется учащенно, и сердечная мышца сокращается более энергично, чтобы перекачивать больше крови для мышц. Такое увеличение частоты и силы сокращений не проблема для здоровых людей. Но при имеющейся закупорке коронарных артерий увеличенная нагрузка на сердце превышает способность суженных коронарных сосудов отвечать. Стенокардия возникает, когда сердечная мышца не получает достаточного коронарного кровотока, способного удовлетворять ее потребностям. Блокируя увеличение частоты пульса и мышечных сокращений, бета-блокаторы позволяют пациентам переносить физические нагрузки без развития болей в груди.

При повреждении сердечной мышцы в результате инфаркта она становится особенно чувствительной к воздействию адреналина. В 1983 г. шведские рандомизированные контролируемые исследования впервые показали, что лечение больных бета-блокатором в течение трех месяцев сразу после инфаркта, к всеобщему удивлению, снижает смертность на 36%. Более того, случаи повторного инфаркта в течение этого периода также сокращались примерно на одну треть.

Сегодня использование бета-блокаторов после инфаркта считается настолько важным, что федеральные власти применяют процент пациентов, получающих бета-блокаторы после инфаркта, в качестве показателя успешной работы больницы.

Применение бета-блокаторов в лечении сердечной недостаточности имеет необычную историю. Когда бета-блокаторы появились впервые, врачи признавали потенциальную опасность введения таких препаратов больным с ослабленной сердечной мышцей и застойной сердечной недостаточностью. В конце концов, если сердце ослаблено, уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, как ожидается, ухудшит ЗСН и можyj даже вызывать смерть. Первый опыт подтвердил, что у некоторых пациентов развилась острая сердечная недостаточность после начала приема бета-блокатора. Вкладыш первого препарата бета-блокатора предупреждал, что этот препарат может ускорить сердечную недостаточность, и предостерегал врачей от назначения таких препаратов пациентам с диагностированной ЗСН.

Несмотря на предупреждения, бесстрашные врачи, и снова в Скандинавии, предположили, что бета-блокаторы могут реально помочь при ЗСН, а не усугублять ее. Метаанализ свидетельствует о том, что они были правы, но многие американские врачи до сих пор относятся к бета-блокаторам крайне скептически. Затем в 1999 г. рандомизированное контролируемое исследование под руководством шведских врачей показало, что версия метопролола (топрол XL) длительного действия, как ни удивительно, снижает смертность на 34% у пациентов с умеренной и тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Случаи госпитализации также сократились. Исследование было прекращено досрочно, поскольку полезность этого препарата была настолько явной, что продолжать испытания сочли неэтичным. К концу этого года исследования пациенты, принимающие бета-блокаторы, чувствовали себя лучше (было меньше симптомов сердечной недостаточности). Хотя некоторые бета-блокаторы, как было показано, обладали такой же полезностью, карведилол в конечном счете стал самым распространенным препаратом, применяемым пациентами с сердечной недостаточностью. Дженерик карведилол недорог и имеет достаточно долгий период полувыведения, чтобы позволить его прием два раза в день.

Каким образом бета-блокаторы улучшают результаты лечения пациентов с сердечной недостаточностью? Наиболее приемлемое объяснение заключается в том, что больные с ЗСН имеют избыток адреналина в кровотоке. Это реакция организма на сердечную недостаточность, попытка компенсировать ЗСН путем стимулирования более энергичных сокращений сердечной мышцы. К сожалению, такое стимулирование приносит не только пользу. Клетки сердечной мышцы перевозбуждаются и постепенно отмирают в результате постепенного изнашивания сердечной мышцы, в конечном счете приводящей к смерти пациента. Блокируя адреналиновое перевозбуждение, бета-блокаторы предотвращают потерю мышечных клеток, и сердце постепенно укрепляется.

Бета-блокаторы также широко используются для лечения некоторых нарушений сердечного ритма, особенно фибрилляции предсердий. При такой болезни верхние камеры сердца бешено бьются, посылая слишком много электрических импульсов в желудочки, главные насосные камеры. Это приводит к быстрому и прерывистому сердцебиению, что некомфортно и подвергает риску нормальную функцию сердца.

Бета-блокаторы не допускают чрезмерного числа электрических импульсов, проходящих через желудочки, тем самым замедляя сердце и позволяя ему функционировать более нормально. Как правило, врачи пытаются сократить пульс в покое при фибрилляции предсердий у пациентов до 80 или менее ударов в минуту.

Бета-блокаторы также применяются у пациентов, у которых имелась расслаивающая аневризма, разрыв аорты, что может нарушить приток крови к различным органам или привести к смерти. Снижая сократительную силу сердца, бета-блокаторы предотвращают разрыв и помогают заживить аорту.

Изначально введенные в качестве гипотензивных средств, бета-блокаторы теперь считаются устаревшими препаратами для лечения высокого кровяного давления — они предлагают меньшую защиту от осложнений гипертонии, таких как инсульт, чем другие антигипертензивные препараты. Тем не менее врачи часто не спешат менять старые привычки, так что бета-блокаторы по-прежнему широко используются для лечения гипертонии. В отсутствие застойной сердечной недостаточности, стенокардии или недавнего инфаркта мы не рекомендуем бета-блокаторы в качестве первостепенных лекарств от гипертонии. Мы, в частности, избегаем препарата атенолол (тенормин) для лечения гипертонии, потому что исследования показывают, что он не дает защиты от осложнений, возникающих от высокого кровяного давления.

Назначение бета-блокаторов в фиксированной дозе всем пациентам является одной из наиболее распространенных ошибок практикующих врачей. Доза бета-блокатора должна быть скорректирована для достижения желаемого ответа, как правило путем мониторинга сердечного ритма. Кроме того, некоторые бета-адреноблокаторы удаляются из кровообращения почками или печенью и, следовательно, должны использоваться с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек или проблемами с печенью.

Как и все лекарственные средства, бета-блокаторы способны вызывать осложнения. Они могут чрезмерно снижать пульс, в результате чего возникает либо головокружение, либо понижается давление. Блокируя адреналин, бета-блокаторы часто вызывают общую усталость и апатию, удваивая состояние, которое называется «бета-блокаторной депрессией».

Некоторые бета-адреноблокаторы попадают в мозг, в результате чего возникают ночные кошмары, а иногда депрессия. Сужение дыхательных путей может вызвать хрипы у восприимчивых пациентов, хотя неуместный страх этого негативного эффекта не дает некоторым врачам назначать бета-блокаторы пациентам, которым они могли бы быть полезны. Однако некоторые пациенты с бронхиальной астмой или другими хроническими заболеваниями легких просто не могут принимать бета-блокаторы. Мужчины могут испытывать эректильную дисфункцию, но это легко исправить, если прекратить прием лекарств. И наконец, некоторые бета-адрено-блокаторы могут несколько повышать уровень глюкозы у диабетиков.

Основные показания

• Артериальная гипертензия.
• ИБС - стенокардия, кардиопротекция после ИМ.
• Нарушения ритма сердца.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Другое: гипертрофическая кардиомиопатия, расслоение аорты, расширение корня аорты (например, синдром Марфана), феохромоцитома - в сочетании с α-блокатором.

Механизм действия

• Блокирует действие эндогенных катехоламинов.
• Отрицательный хронотропный и инотропный эффект.
• Снижает секрецию ренина - через - β-адренергические рецепторы почек.
• Подавляет проведение через СА и АВ узлы.
• Центральное антисимпатическое воздействие.
• Уменьшает преднагрузку, сердечный выброс и задержку натрия/воды.

Противопоказания

• Декомпенсация сердечной недостаточности.
• Кардиогенный шок.
• Астма или острый бронхоспазм.
• Брадиаритмии.
• Периферический атеросклероз.
• С осторожностью при аортальной регургитации, ХОБЛ, приеме совместно с диуретиками (риск диабета), блокаторами кальциевых каналов, замедляющими сердечный ритм.

Побочное действие

• Сердце - артериальная гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, сердечная недостаточность.
• Сосуды - похолодание конечностей, синдром Рейно, периферический вазоспазм.
• Дыхательная система - одышка, бронхоспазм.
• ЖКТ- диарея.
• ЦНС- головная боль, парастезии, нарушение зрения, бессонница, галлюцинации, депрессия, психозы.
• Другие - утомляемость, эректильная дисфункция, тромбоцитопеническая пурпура, обострение псориаза.

Дозировка

• Атенолол - 25-50 мг/сут. перорально, максимально 100 мг/сут.
• Бисопролол - 1,25 мг/сут. перорально (сердечная недостаточность), 2,5-5 мг (ИБС), максимально 10 мг/сут.
• Метопролол - 25-50 мг перорально 2-3 раза/сут., максимально 400 мг/сут; 5 мг 1 раз в 5 мин внутривенно до 15 мг при остром ИМ или тахиартимиях.
• Соталол - 40-80 мг перорально 2 раза/сут., можно довести до 160 мг 2 раза/сут.
• Карведилол - 3,125-6,25 мг перорально 2 раза/сут., максимально 50 мг/сут.
• Пропранолол - 20-40 мг перорально 2 раза/сут., максимально 320 мг/сут.

Токсичность β-блокаторов

Клинические признаки

• Ощущение легкости в голове, головокружение, обморок.
• Брадикардия.
• Гипотензия.
• Сердечная недостаточность (особенно на фоне дисфункции левого желудочка).
• Сонливость, спутанное сознание, конвульсии.
• Кратковременная остановка дыхания и сердцебиения, вызванная асистолией или фибрилляцией желудочков (редко).
• Бронхоспазм (нетипично).

Прогноз ухудшается у пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов.

Исследования

ЭКГ: АВ-блокада, нарушение внутрижелудочкового проведения (БЛНПГ, БПНПГ), желудочковые экстрасистолы, асистолия.

Лечение

• Активированный уголь (или промывание желудка при существенной передозировке), если прошло меньше часа.
• Наблюдение пациента как минимум 6 ч (12 ч для препаратов длительного действия).
• Атропин при симптомной брадикардии и гипотензии (3 мг внутривенно болюсно).
• Внутривенное введение жидкости при гипотензии.
• Глюкагон при тяжелой брадикардии, гипотензии или сердечной недостаточности, если пациент не реагирует на атропин; увеличивает содержание цАМФ в миокарде, таким образом, действуя как инотропный препарат (2-10 мг внутривенно болюсно, если необходимо - дополнить внутривенной инфузией 1-5 мг/ч). Может вызывать рвоту, поэтому иногда дополнительно назначают противорвотные средства.
• Электрокардиостимуляция: если атропин и глюкагон неэффективны, следует рассмотреть возможность временной кардиостимуляции, наружной или трансвенозной.
• Сальбутамол при бронхоспазме (5-10 мг через ингалятор).
• Глюкоза: если развивается гипогликемия, дать 25 мл 50%-го раствора глюкозы. Тщательно следить за уровнем глюкозы в крови.
• Инотропные препараты: в тяжелых случаях для поддержания постоянства сердечного выброса может быть показан добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин) или изопреналин (5-10 мкг/мин) внутривенно.

Соталол принадлежит к III классу антиаритмических препаратов и может вызывать удлинение QT и тахикардию типа пируэт (torsade de pointes).

Бета блокаторы и страх публичных выступлений

Бета-блокаторы оказывают существенные и зачастую спасающие жизнь эффекты не сердечно-сосудистую систему. Но многие люди используют бета-блокаторы по совершенно другой причине — чтобы справиться со своим страхом публичных выступлений. Поскольку эти препараты блокируют реакцию «бей или беги», бета-блокаторы могут предотвратить сердцебиение, потливость и тремор рук и общую панику, которая сопровождает выступления перед публикой. Но помните: все лекарства имеют побочные эффекты. Бета-блокаторы урежают пульс и снижают кровяное давление, и это может вызвать обморок у человека с уже замедленным сердцебиением или низким давлением. Кроме того, у астматиков бета-блокаторы могут спровоцировать астматический приступ; многие ингаляторы, используемые астматиками, чтобы облегчить дыхание, на самом деле являются бета-агонистами, противоположностью бета-блокаторов. В связи с тем, что бета-блокаторы являются сильнодействующим лекарством с потенциальными побочными эффектами, мы, как правило, не рекомендуем использовать их для того, чтобы справиться с волнением перед выступлением.

Но если вы загнаны в угол и чувствуете, что должны попробовать применить бета-блокаторы для этой цели, соблюдайте следующие правила:

• проконсультируйтесь с вашим врачом;
• используйте наименьшую доступную дозу;
• устройте репетицию дома (вы ведь не хотите выступить с речью, которая запомнится только потому, что вы упадете в обморок на ее середине).