Атеросклероз и тромбоз

В большинстве случаев летальных исходов при атеросклерозе обнаруживают тромбы в тех или иных сосудистых областях. При тщательном изучении состояния сосудов 350 больных, умерших от атеросклероза и гипертонической болезни, у 85% обнаружил тромбы. В большинстве случаев тромб в коронарных сосудах формируется на фоне выраженных атеросклеротических изменений. Лишь в незначительном количестве случаев тромб может образоваться в неизмененных сосудах сердца.

Клинико-анатомические исследования последних лет, особенно в связи с внедрением контрастных методов изучения сосудов, позволили выявить значительную частоту тромбоза и при атеросклерозе почечной артерии. Как показали эти исследования, значительный процент почечных гипертоний связан именно с этим видом патологии почечных сосудов. Обнаружили тромбоз почечной артерии у 4% больных, оперированных по поводу поражения главных почечных артерий и гипертонии.

Чем же объяснить частоту тромбоза при атеросклерозе? Длительное время причиной подобной частоты считали нарушение поверхности сосудистой стенки, появление атеросклеротических бляшек, на которых оседают и распадаются форменные элементы крови, давая начало тромбу.

Экспериментальные, клинические и патоморфологические наблюдения доказали сложность механизмов возникновения тромбоза, который предстал как результат комплекса функционально-биохимических нарушений, связанных с состоянием всего организма, в том числе и с центральной нервной системой. Было подчеркнуто значение функционального фактора, фактора спазма сосуда. В то же время известно, что атеросклероз характеризуется изменением реактивности организма, склонностью к функциональным расстройствам, И этот факт имеет, вероятно, большое значение в развитии тромбоза в ранних стадиях атеросклероза, когда еще может и не быть больших изменений стенки сосуда, но налицо, значительные функциональные расстройства. Отсюда становится понятным один из механизмов нередкого возникновения тромбоза в ранних стадиях атеросклероза.

Тромбоз при атеросклерозе связан и с теми биохимическими нарушениями, которые характерны для этого процесса. Работы прежних лет, посвященные биохимической сущности патологического тромбообразования, касались в основном роли коагулянтов в возникновении тромбоза. В ряде работ было изучено содержание коагулянтов главным образом при атеросклеротическом поражении коронарных сосудов, которое сопровождается увеличением содержания некоторых факторов свертывания крови: тромбина, V и VII факторов, тромбопластической активности крови, антигемофилического глобулина.

В процессе тромбообразования большое значение придавали содержанию протромбина в крови. Его увеличение рассматривается как показатель предтромботического состояния.
Нередко высокие показатели протромбина в крови были единственным симптомом «болезни» и, как правило, даже при вполне удовлетворительном состоянии больного вызывали тревогу; больному назначали антикоагулянты, часто постельный или полупостельный режим. В то же время в эксперименте удается увеличить содержание протромбина крови до 180% без появления тромбов в сосудистом русле. Вместе с тем клинические наблюдения указывают на возможность возникновения тромбозов при низком уровне протромбина крови, даже на фоне вполне достаточных для терапии показателей при применении антикоагулянтов.

Свертывание крови может нормально протекать при содержании 10% протромбина, 35% Ас-глобулина и 50%  Кристмас-фактора.

Основываясь на подобных наблюдениях, в настоящее время большинство патофизиологов и клиницистов не придает большого значения в возникновении тромбоза уровню протромбина крови. То же можно сказать и о некоторых других факторах свертывания крови, например о факторе VII, повышение содержания которого, играет известную роль в развитии тромбоза. Гораздо большее значение в патогенезе тромбоза придается повышению тромбопластической активности крови.

Работы последних лет все больше и больше убеждают, что стенка сосуда не является просто механическим фактором, отграничивающим сосудистое русло, или фактором, обеспечивающим метаболизм но системе кровь — орган и обратно. В стенке сосуда вырабатывается ряд ферментов, участвующих в различных обменных процессах, в том числе и в коагуляции крови. Тромбопластической активностью обладают отдельные слои сосудистой стенки, причем внутренний слой больше, чем средний. У больных атеросклерозом, тромбопластическая активность сосудов больше, чем у здоровых людей. Отложение липидов в стенке сосуда увеличивает тромбопластическую активность тканей, повышает возможность отложения фибрина в этой области.
Сообщается об увеличении содержания в крови больных атеросклерозом антигемофилического глобулина, способствующего превращению протромбина в тромбин и тем самым активирующего систему свертывания крови. Исследуя в Институте терапии АМН содержание антигемофилического глобулина у 62 больных атеросклерозом, обнаружили его повышение во всех стадиях болезни. Так, если у здоровых людей содержание антигемофилического глобулина, колебалось от 100 до 146% в зависимости от возраста, то при атеросклерозе оно повышалось до 294—364%- Считается увеличение антигемофилического глобулина наряду с повышением содержания фибриногена важным фактором в развитии тромбоза при атеросклерозе. Таким образом, полученные данные указывают на активацию системы свертывания крови при атеросклерозе, причем активность свертывающей системы наиболее выражена в далеко зашедших стадиях болезни. Все это подтверждает, что с развитием атеросклероза происходит увеличение содержания в крови коагулянтов.

Казалось бы, ясно, что увеличение содержания коагулянтов, с одной стороны, наличие значительных изменений стенки сосуда—с другой, являются теми факторами, которые обусловливают частоту тромбоза при атеросклерозе. Однако тромбоз не может возникнуть, каково бы ни было увеличение содержания свертывающих факторов, если оно будет компенсировано защитным увеличением антикоагулирующих и фибринолитических веществ. Вот почему изучение состояния противосвертывающих механизмов при атеросклерозе представляет интерес пе только с. точки зрения характера их изменений при этом процессе, но и с точки   зрения   значения   нарушений   для   возникновения тромбоза. По мере развития экспериментального атеросклероза не только снижается содержание в крови гепарина и уровень фибринолитическои активности, но и уменьшаются возможности их компенсаторного повышения при искусственном увеличении содержания в крови тромбина.

Клинические наблюдения подтверждают угнетение противосвертывающих механизмов при атеросклерозе: уменьшение в крови содержания гепарина и фибринолитическои активности. Исследуя содержание гепарина и уровень фибринолитическои активности у 100 больных с ранними проявлениями атеросклероза (I стадия по классификации А. Л. Мясникова) и у 100 больных со значительными атеросклеротическими изменениями (III стадия), мы обнаружили выраженную депрессию антикоагулирующих и фибринолитических свойств в III стадии болезни. Так, если в 1 стадии заболевания снижение содержания гепарина крови наблюдалось лишь у 22 больных и угнетение фибринолизина у 30, то в 111 стадии уже у 72 больных были низкие показатели гепарина, а у 83 оказалась резко сниженной фибринолитическая активность крови.

Интересно, отметить, что в ранней стадии болезни в известном проценте случаев встречалось повышение содержания гепарина в крови и увеличение фибринолитической активности. Подобное повышение мы склонны рассматривать как компенсаторный, защитный механизм. Компенсаторные возможности в ранних стадиях атеросклероза могут быть еще велики, и они соответственно реагируют на возникновение спазма сосудов и изменения в системе свертывания крови, что характерно для этой стадии болезни.

Создается впечатление, что при угрозе возникновения тромбоза у больных атеросклерозом происходит истощение компенсаторных возможностей повышать антикоагулируюпще и фибринолитические свойства крови. Особенно отчетливо это проявляется при изучении содержания гепарина крови на высоте приступа стенокардии. Оказалось, что у больных ранними стадиями атеросклероза на высоте приступа стенокардии наблюдается значительно более высокое повышение содержания гепарина, чем у больных с тяжелыми формами заболевания, перенесшими в прошлом инфаркт миокарда. Показательно уменьшение компенсаторных возможностей и при воспроизведении стресса у животных. При воспроизведении повторных стрессов в эксперименте происходит постепенное истощение противосвертывающих возможностей организма.

Почему же происходит угнетение антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови? Прежде всего необходимо указать, что как содержание гепарина и гепариноидов, так и фибринолитическая активность крови зависит от состояния сосудистой стенки, ибо их выработка связана с ретикуло-эндотелием. С развитием атеросклероза происходят не только морфологические изменения стенки сосуда, но нарушаются обменные процессы, выработка ферментов.

Оказалось, что развитие атеросклероза сопровождается гипоплазией и уменьшением числа гепариноцитов, в результате чего уменьшается содержание гепарина в крови.
Мукополисахариды, содержащиеся в стенке сосуда, обладают выраженными антикоатулянтными свойствами. Развитие же атеросклероза сопровождается значительными изменениями муко-полисахаридов в стенке сосудов- Возможно, что это приводит к уменьшению антикоагулирующих свойств той или иной области стенки сосуда.

Таким образом, одной из важнейших причин нарушения противосвертывающих механизмов при атеросклерозе является уменьшение выработки сосудистой стенкой противосвертывающих компонентов крови. И, наконец, уменьшение противосвертывающих возможностей при атеросклерозе связано с увеличением содержания ингибиторов, антикоагулирующих и фибринолитических компонентов крови.

В настоящее время выделен в чистом виде антифибринолизин, относящийся к альбуминовой фракции белков.

С целью выяснения состояния ингибиторпых свойств крови в отношении гепарина и фибринолизина у больных атеросклерозом антигепариновые и антифибринолизиновые свойства были изучены 30 больных с ранними проявлениями атеросклероза (I стадия) и 30 больных с выраженными атеросклеротическими изменениями (III стадия). При этом наблюдалось четкое увеличение антифибринолитических и антигепариновых свойств крови у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями. Если у больных с I стадией коронарного атеросклероза антигепариновая активность была повышена незначительно (образование сгустка происходило в среднем через 2 минуты 44 секунды при норме 3 минуты 30 секунд при определении по методу Поллера), то у больных с III стадией атеросклероза, перенесших в прошлом инфаркт миокарда, это увеличение было уже значительным (образование сгустка осуществлялось в среднем за 1 минуту 18 секунд).

Такая же закономерность выявлена и в отношении антифибринолитических свойств крови.

Если у больных с ранними проявлениями коронарного атеросклероза антифибринолитическая активность крови была у большинства такой же, как и у здоровых людей (у 25 больных из 30 обследованных), то у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями наблюдалось значительное увеличение антифибринолитических свойств крови. У всех 30 обследованных больных антифибринолитическая активность была значительно выше нормы (время лизиса сгустка во всех случаях было более 260 секунд при исследовании по методу Сандберг при норме 200 секунд). В депрессии противосвертывающих механизмов при атеросклерозе важную роль играет увеличение антифибринолитических и антигепариновых свойств крови. Выясняется еще один патогенетический механизм, обусловливающий частоту тромбоза при атеросклерозе, — увеличение антигепариновой активности тромбоцитов и тканей. Причины такого увеличения еще неясны и требуют дальнейших исследований.

Известно, что при атеросклерозе не только изменяется содержание факторов свертывания крови, но и свойства тромбоцитов. Придают значение нарушению нормальной функции тромбоцитов, изменению их электропотенциала как фактору, способствующему развитию тромбоза при атеросклерозе. Уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, их распад способствуют увеличению содержания в крови протромбокиназы, тромбопластической активности. В свою очередь изменение электропотенциала увеличивает слипчивость тромбоцитов, их распад.
Несомненно, что при прочих равных условиях местное увеличение тромбопластической активности сосудистой стенки в области бляшки и отложения липидов, местное уменьшение фибринолиза и другие изменения могут способствовать возникновению тромбоза.

Несмотря на то что в последние годы усиленно изучается взаимоотношение липидного обмена и тромбообразующих свойств крови, мы еще не знаем достаточно четко взаимозависимость этих двух процессов. Несомненно, как упоминалось выше, что липиды оказывают влияние на состояние некоторых компонентов свертывающей и противосвертывающей системы крови и могут тем самым усиливать тромбообразующие свойства крови. Однако в этом процессе еще очень много неясного.

Так, например, находят четкую закономерную связь уровня гепарина в крови и содержания β-липопротеинов, тогда как другие не обнаруживают подобной зависимости, а некоторые сообщают об изменении содержания холестерина крови при введении гепарина.

Задача состоит не просто в изучении взаимосвязи общих нарушений липидного обмена и тромбообразования, а в исследовании роли отдельных фракций липидного обмена, различных жирных кислот в изменении свертывающих и противосвертывающих возможностей. Увеличение содержания гепарина в крови, отражаясь на состоянии фактора просветления, нормализует липидный обмен, уменьшает гиперхолестеринемию. Параллельное снижение содержания свободного гепарина крови и уменьшение активности липопротеиновой липазы наблюдаются при самых ранних признаках атеросклероза, даже в его доклинической стадии. Вместе с тем увеличение триглицеридов, которым в настоящее время придают большое значение в патогенезе атеросклероза, повышает тромбопластическую активность и уменьшает протромбиновое время. Нейтральные жиры, холестерин способствуют снижению содержания гепарина в крови и уменьшению фибринолитической активности крови.

Нарушение липидного обмена, являющееся одним из решающих звеньев в патогенезе атеросклероза, отражается и на состоянии тромбообразующих свойств крови, в частности угнетает противосвертывающие механизмы крови.

Тесная связь атеросклероза и тромбоза позволила выдвинуть положение, что не только атеросклероз способствует тромбообразованию за счет морфологических функционально-биохимических изменений, но и тромбообразование оказывает влияние на развитие атеросклероза.

Нельзя полностью отвергать значения состояния коагулирующих свойств крови для развития атеросклероза. Последние наблюдения позволяют утверждать, что увеличение наклонности к тромбообразованию способствует возникновению и развитию атеросклероза.

Обсуждение патогенеза тромбоза при атеросклерозе показывает всю сложность этого процесса. Слишком просто было бы представить частоту его возникновения при атеросклерозе нарушением поверхности сосудистой стенки, появлением шероховатых поверхностей.

Клиническая картина тромбозов при атеросклерозе определяется в основном нарушением кровообращения, которое возникает в органах в связи с образованием в питающей его артерии тромба.

Характер клинической картины при тромбозах зависит, кроме того, от двух важных факторов: сопровождающих тромбоз нейрорефлекторных реакций, выражающихся, в частности, спазмом сосудов, и степени развития, коллатералей. Нейрорефлекторные факторы в большей степени, чем механические, объясняют ряд признаков остро возникающих тромбозов и эмболии сосудов различных сосудистых областей (боль, бледность, общие шоковые явления).

Значение этих факторов различно в зависимости от локализации тромба и характера сосудистой сети. Известно, что хорошее развитие коллатералей в мышце сердца может способствовать значительному ограничению зоны некроза при возникновении коронарного тромбоза. Применение сосудорасширяющих, спазмолитических препаратов при тромбозе артерий голени улучшает течение патологического процесса, уменьшает выраженность многих клинических проявлений болезни, а в некоторых случаях способствует восстановлению кровообращения в ноге. Следует подчеркнуть, что при тромбозах может возникать но только спазм сосудов той области, где формируется тромб, но в связи с рефлекторными реакциями и в сосудах других областей. Примером может служить спазм коронарных сосудов при тромбозе легочной артерии.

Тромбоз при атеросклерозе часто бывает вторичным, связанным с эмболией. Источником эмболов при этом служат обычно пристеночные тромбы в области бляшек, особенно при язвенном атеросклерозе аорты, пристеночные тромбы в полости сердца в связи с перенесенными инфарктами миокарда. Эмболия сопровождается, как правило, формированием тромба. Здесь играют роль и местные изменения, возникающие на фоне общих нарушений тромбообразующих свойств крови при атеросклерозе, и спазм сосудов, более выраженный и более характерный при эмболиях. Возникая вследствие раздражения нервных окончаний в растянутой стенке артерии, спазм сосуда может значительно отягощать клиническую картину заболевания. Вот почему следует думать об эмболии с последующим тромбозом в случаях с более острым, тяжелым началом, со значительными общими явлениями (внезапная резкая боль с выраженной ишемией, шоковые явления), тогда как для тромбоза более характерно постепенное начало болезни. Важное значение имеют указание на перенесенный инфаркт миокарда и выраженность атеросклеротического процесса, заставляющая предполагать наличие язвенного атеросклероза.

Следует указать, что подобная дифференциация относительна и не может служить точным критерием отличия эмболии с тромбозом от чистого тромбоза. Эта градация с практической точки зрения не имеет большого значения, так как поведение врача у постели больного с тромбоэмболией не будет отличаться от поведения у больного с тромбозом. Клиническая картина тромбоэмболии и тромбозов при атеросклерозе крайне разнообразна и зависит от того, какие сосуды поражаются. Нет, например, ничего общего между симптоматической гипертонией, связанной с ишемией почки, и гангреной ноги в связи с нарушением питания в ней. Однако и в том, и в другом случае причина может быть одна — закупорка артерии тромбом. Вот почему мы считаем целесообразным рассмотрение клинической картины тромбозов и тромбоэмболии при атеросклерозе в зависимости от их локализации.