Аритмия сердца: лечение, симптомы, причины, признаки, виды

Аритмии при ВПС часто встречаются как этап естественного течения болезни или как следствие хирургического вмешательства и/или прогрессирующих нарушений гемодинамики. Аритмии у этих пациентов развиваются часто и дают большой процент летальных исходов. Как диагностика, так и лечение аритмий у пациентов с ВПС затруднительны.

Виды аритмий

Аритмии бывают:

• Синусовая аритмия.
• Экстрасистолическая аритмия.
• Аритмия вследствие мерцания предсердий.
• Аритмия вследствие трепетания предсердий (неправильная форма трепетания).
• Аритмия при непостоянных формах блокад.

Синусовая аритмия

Различают дыхательную синусовую аритмию и постоянную (не связанную с дыханием).

При постоянной форме синусовой аритмии изменение темпа сердечных сокращений не зависит от дыхания.

ЭКГ: интервалы RR неодинаковые по продолжительности, разница между ними превышает 0,12—0,16 с.

Больные, как правило, ее не ощущают. Пульс и частота сердечных сокращений то ускоряется, то замедляется, что можно выяснить при исследовании пульса и аускультации сердца. Чаще встречается у лиц с возбудимой вегетативной нервной системой, в детском и юношеском возрасте.

Экстрасистолия

В зависимости от расположения эктопического очага они бывают предсердные, узловые, желудочковые. Аритмии, при которых экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, называют бигеминией, после двух нормальных — тригеминией.

Субъективное восприятие экстрасистолии часто зависит от эмоционального состояния. Учащенные экстрасистолы или бигеми-ния проявляются обычно сердцебиением.

Аускультативно-преждевременные сердечные тоны, после которых может быть пауза.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:

1. Зубец «Р» в экстрасистоле отличается от нормального: снижена его амплитуда, он может быть двухфазным или отрицательным.
2. Желудочковый комплекс в экстрасистоле не изменен.
3. Расстояние от зубца «R» предшествующего экстрасистоле комплекса до зубца «R» последующего комплекса меньше двух нормальных интервалов RR (неполная компенсаторная пауза).

ЭКГ-признаки узловой экстрасистолы:

1. Зубец «Р» в экстрасистоле или отсутствует, или отрицательный и располагается после желудочкового комплекса.
2. Желудочковый комплекс не изменен.
3. Компенсаторная пауза неполная.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы:

1. Желудочковый комплекс в экстрасистоле высокой амплитуды уширен и деформирован. Наибольший зубец направлен в противоположную сторону по отношению к сегменту ST и зубцу «Т».
2. Зубец «Р» перед экстрасистолой отсутствует.
3. Полная компенсаторная пауза.

Диагностическим критерием экстрасистол является наличие одного или нескольких преждевременных сокращений, отличающихся от синусовых.
Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими.

Функциональные возникают у людей со здоровым сердцем при дисфункции вегетативной нервной системы, У некоторых людей экстрасистолы возникают при волнении, употреблении кофе, алкоголя, после курения, приема некоторых лекарств (эуфиллин, симпатомиметики). Экстрасистолы могут иметь рефлекторное происхождение (например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта).

Экстрасистолы встречаются при всех заболеваниях сердца.

В отличие от органических функциональные экстрасистолы мономорфны и монотопны, чаще желудочковые.

Мерцание (фибрилляция) предсердий

При данной форме аритмии наблюдается возбуждение и сокращения отдельных волокон предсердий (от 350 до 700 в мин), полноценная систола предсердий отсутствует. Только часть импульсов, проходя через атриовентрикулярное соединение к желудочкам, вызывает их беспорядочные сокращения. Различают постоянную форму мерцания и преходящую (пароксизмальную).

В зависимости от частоты ритма мерцательная аритмия бывает нормосистолической (60—90 ударов в мин), тахисистолической (больше 90 ударов в мин) и брадисистолической (меньше 60 в мин).

Субъективные ощущения больных зависят от частоты сокращений желудочков. При нормосистолической форме жалобы, как правило, отсутствуют. При брадисистолической мерцательной аритмии больные отмечают головокружение, иногда обморочные состояния. При тахисистолической форме беспокоят сердцебиение, одышка, боли в сердце.

Имеются признаки основного заболевания, нередко симптомы сердечной недостаточности.

Мерцательная аритмия, как правило, развивается у больных с патологией сердца. Это ИБС, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, тиреотоксикоз. Наиболее частые из них ИБС, митральный стеноз и тиреотоксикоз.

Диагностические критерии

1. Нерегулярный беспорядочный ритм.
2. Меняется интенсивность тонов.
3. Неравномерное наполнение и напряжение пульса, его дефицит.
4. ЭКГ-признаки: зубец «Р» отсутствует, вместо него регистрируются волны фибрилляции «f», которые лучше видны во II, III, a VF отведениях и в V, V2 отведениях; расстояния RR — разные.

Дифференциальная диагностика с другими видами аритмий возможна лишь после анализа ЭКГ.

Трепетание предсердий с непостоянным проведением импульса (неправильная форма)

Феномен аритмии при трепетании предсердий возникает в том случае, если импульсы от предсердий к желудочкам проводятся неравномерно. В таком случае трепетание по аускультативным признакам похоже на мерцание. Отличить их можно с помощью ЭКГ исследования. Для трепетания предсердий характерным является наличие «пилообразных» волн без изоэлектрической линии, расстояния между желудочковыми комплексами разные.

Атипичное трепетание предсердий и внутрипредсердная реципрокная тахикардия (ВПРТ)

ВПРТ обычно вызвана перегрузкой предсердий или перенесенной операцией на предсердиях (Фонтена, Мастарда, Сеннинга). Циркуляция возбуждения внутри предсердий, ограниченная барьерами для проведения возбуждения, такими как рубцы и линии швов, вызывает трепетание предсердий или повышение частоты их сокращений. При этом АВ-проводимость у относительно молодых пациентов может быть нормальной и проведение возбуждения с периодикой 1:1 приводит к высокой скорости сокращения желудочков и нарушению гемодинамики.

Лечение

Медикаментозная кардиоверсия редко бывает успешной. Следует подумать о ранней (в тот же день!) электрокардиоверсии для всех больных. Наиболее часто для контроля ритма используют (пока идет подготовка кардиоверсии/антикоагуляции) амиодарон, внутривенно β-блокаторы и внутривенно дилтиазем. Выполнить ЧПЭ для исключения возникновения тромба. Радиочастотная аблация способна блокировать циркулирующие токи и потенциально может избавить пациента от аритмии. Перед проведением подобной процедуры требуется консультация электрофизиологов, занимающихся ВПС.

Аритмии при непостоянных формах блокад

Они могут наступить, когда блокада импульсов происходит неравномерно: блокируется то второй, то третий или четвертый импульс, т. е. нет кратного выпадения импульсов, они выпадают «время от времени».

Согласованная деятельность сердца, приспособленная к потребности данного момента, обеспечивается сложной регуляцией   специфической и рабочей мускулатуры сердца со стороны интрамуральных ганглиев, а также блуждающим и симпатическим нервом, гуморальными влияниями и особенно центральной нервной системой. Блуждающий нерв урежает импульсы, замедляет их проведение, n. ассе-lerans учащает сокращения, усиливает их. Как хорошо известно и как было установлено впервые именно для сердца, гуморальные вещества— вагусное и симпатическое, являющиеся медиаторами, могут обусловить тот же эффект нервного раздражения. Корковые влияния могут вызвать аритмию любого вида, как показывают экстрасистолы, зарегистрированные при волнении, условнорефлекторный характер некоторых форм мерцательной аритмии в эксперименте и т. д.

Специфическая мускулатура отличается способностью вырабатывать импульсы определенной частоты (функция автоматизма) и проводить раздражение.

Рабочая мускулатура проводит импульсы (это свойство любой мышцы) гораздо хуже, чем специфическая, проводящая, но она характеризуется функцией сократимости, которая полностью утрачена специфической мускулатурой.
Тоничность, функция диастолического тонуса сердца (несколько спорная), также принадлежит только рабочей мышце.

Специфическая проводящая система состоит из двух разделов:

1. синусового узла и
2. атриовентрикулярной проводящей системы.

Синусовый узел находится в правом предсердии, около устья верхней полой вены, где филогенетически из примитивной сосудистой трубки начинается диференцировка сердца. Синусовый узел— источник нормального автоматизма сердца. Здесь возникает всякое очередное нормальное возбуждение, т. е. импульс к сокращению всего сердца с нормальной частотой около 75 импульсов в минуту. Возбуждение охватывает оба предсердия, распространяясь по обычным мышечным волокнам, соответственно менее сложной анатомической и функциональной диференцировке тонкостенных предсердий.

Атриовентрикулярную проводящую систему составляют:

1. атриовентрикулярный узел (Ашоф-Тавара),
2. атриовентрикулярный пучок Гиса,
3. две ножки пучка—для правого и левого желудочка,
4. подэндокардиальная сеть разветвлений ножек (волокна Пуркинье).

Атриовентрикулярный узел расположен в межпредсердной перегородке против венечной пазухи (коронарного синуса); в узле прохождение импульса задерживается, что позволяет предсердию опорожнить кровь в желудочек раньше систолы последнего; таким образом обеспечивается преемственность работы обоих отделов сердца.

Атриовентрикулярный пучок представляет узкий мышечный мостик длиной в 10 мм и толщиной в 2 мм, большей частью заложенный в межжелудочковой перегородке (почему и поражается вместе с последней); он осуществляет единственную функциональную связь между предсердиями и желудочками, разделенными в остальной части фиброзным кольцом (annulus fibrosus). У нижнего края septum fibrosum пучок делится на две ножки—для правого и для левого желудочка, передающие в свою очередь возбуждение к подэндокардиальной сети волокон (поражающейся главным образом вместе с внутренним субэндокардиальным слоем миокарда), а оттуда уже на рабочую мышцу сердца.

Аритмии в основном зависят:

1. от ненормального образования импульсов в синусовом узле или эктопически (вне нормального места) и
2. от нарушенной (замедленной) проводимости.

В норме наиболее активное образование импульсов происходит в синусовом узле, вырабатывающем около 75 импульсов в минуту. Автоматизмом обладают и нижележащие центры, как показывают, например, опыты с перетяжкой ниткой сердца лягушки или перерыв проводящей системы вследствие кровоизлияния, некроза и т. д., когда желудочки, отделенные от синусового узла, продолжают автоматически сокращаться, но более редко. Автоматизм атриовентрикулярного узла выражается образованием в среднем 40—50 импульсов, а желудочковых центров— только 30—40 импульсов в минуту. Автоматизм эктопических центров в норме подавляется большей частотой синусовых импульсов, а также состоянием рефрактерности, наступающим вслед за происшедшим сокращением.

Эктопические центры дают начало импульсам, если повышена их возбудимость, например, вследствие местного патологического процесса (например, при отдельных экстрасистолах), или подавлено образование импульса в синусовом узле, или нарушено проведение. Полный перерыв атриовентрикулярной проводимости (пучка Гиса) приводит к развитию автоматизма желудочков (идиовентрикулярный ритм). Первичное снижение активности синусового узла без нарушения проводимости имеет следствием атриовентрикулярный узловой (нодальный) ритм (ритм узла Ашоф-Тавара). Если нарушение активности синусового узла или атриовентрикулярной проводимости носит только кратковременный характер, то возникают лишь одиночные эктопические импульсы—желудочковые сокращения, ускользнувшие от нормального контроля. В отличие от экстрасистол они возникают не досрочно, не преждевременно, а, наоборот, после удлиненной паузы, значительно большей, чем средняя длительность синусового цикла.

В разделе аритмий рассматриваются и тахикардия, и брадикардия с регулярной деятельностью сердца, а также альтернация сердца (pulsus alternans), когда происходит чередование, тоже регулярное по времени, более сильных и более слабых сокращений сердца.

В клинике сокращения желудочков регистрируются путем выслушивания сердца, электрокардиографической записи, а также по пульсу, например, на лучевой артерии (впрочем, слабые систолы желудочка, не дающие мощной волны или даже не открывающие полулунных клапанов, на лучевой артерии не улавливаются). Сокращения предсердий регистрируются по венному пульсу на шейных венах, иногда же по глухим отдаленным тонам при выслушивании сердца (когда эти сокращения происходят между систолами желудочков), но наиболее надежно—электрокардиографически; для регистрации сокращений предсердий пытались использовать и эзофагограмму.

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

ЖГ обычно связана с перенесенным хирургическим вмешательством на желудочках или с длительными аномалиями наполнения желудочков:

• Перенесенная пластика дефекта межжелудочковой перегородки.
• Хирургическое лечение тетрады Фалло (индикатор риска - расширенный комплекс QRS).
• Легочная регургитация и дилатация правого желудочка.
• Синдром Эйзенменгера.

Лечение

Важной частью лечения аритмии у таких больных является поиск и лечение гемодинамических нарушений, вызывающих аритмию. Показания к установке ИКД при врожденных пороках сердца - далее.

Лечение аритмии сердца

Основные принципы лечения аритмий

• Оценить состояние пациента на предмет сердечной недостаточности и инфекций.
• Снять стандартную ЭКГ (12 отведений) и сравнить с предыдущими (пациенты с ВПС часто имеют расширенный комплекс QRS).
• Амиодарон и β-блокаторы, в том числе соталол, - наиболее часто используемые препараты. Средства с отрицательным инотропным действием переносятся плохо, особенно пациентами с единственным желудочком.
• Как только состояние пациента стабилизируется, перевести его в специализированный центр.
• Консультация специалиста в этой области как можно раньше.

Аритмия — неправильный сердечный ритм или нерегулярное сердцебиение — у ребенка можно рассматривать во многих случаях с использованием техники, названной удалением катетера. Во время удаления катетера высокочастотная электроэнергия поставляется через катетер (маленькая, тонкая труба) в небольшую площадь в сердце, которое вызывает неправильный сердечный ритм. (Катетер помещен через вену в ноге и продвинут в сердце.) Таким образом, неправильная электрическая тропа, которая вызывает аритмию, удаляется.

Когда удаление катетера проходит неудачно или когда у пациента также есть врожденная болезнь сердца, необходимо провести операцию, чтобы удалить источник аритмии. В случае врожденной болезни сердца хирургическое удаление может быть сделано в то же самое время как хирургия, чтобы исправить порок сердца.

Когда процедура аритмии необходима?

Аритмии могут начаться в любом предсердии или в желудочках. Процедуры могут быть выполнены для различных типов аритмий, включая:

• Относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры, тип наджелудочковой тахикардии. В нормальном сердцебиении электрическая система сердца заставляет предсердия сокращаться (сжиматься) сначала, потом следует сокращение желудочков, которые качают кровь к телу. В относящемся к предсердию приобретении волокнистой структуры электрические импульсы не следуют за этим маршрутом. Вместо этого происходит быстрое и дезорганизованное электрическое распространение импульсов через предсердия в разное время, препятствуя тому, чтобы предсердия сократились равномерно. Таким образом предсердия не могут сжать кровь в желудочке эффективно. Приобретение волокнистой структуры - акт предсердий, сокращающихся нерегулярно. Относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры может быть удалено хирургическим путем, известным как процедура Лабиринта.
• Относящаяся к предсердию тахикардия, длительный быстрый сердечный ритм (160 - 190 ударов в минуту), происходящий из предсердий. (Нормальный сердечный ритм - 60 - 90 ударов в минуту.)
• Желудочковая тахикардия, длительный быстрый сердечный ритм, происходящий из желудочков
• Наджелудочковая тахикардия (SVT), аритмия, которая происходит в предсердиях, при которых сердце бьется быстрее, чем 100 ударов в минуту (который может вызвать несоответствующее кровоснабжение к телу). В SVT сердце может биться до 300 раз в минуту.
• Некоторые пациенты с SVT имеют то, что называют дополнительной тропой, которая является неправильной мышцей, расположенной между предсердиями и желудочками. У пациентов с дополнительными тропами может также быть синдром Вольффа-Паркинсона-Вайта, который является формой SVT, в котором неправильные электрические сигналы могут повторно войти в сердце через дополнительную тропу. Это может вызвать опасные аритмии, которые могут увеличить возможности внезапной смерти.

Цель удаления катетера для синдрома Вольффа-Паркинсона-Вайта состоит в том, чтобы удалить дополнительные связи, которые ответственны за возвращение электрического сигнала и тахикардии.

Какова процедура Лабиринта?

Способ Лабиринта был разработан, чтобы удалить относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры. В процедуре Лабиринта несколько разрезов или повреждений созданы в правых и левых предсердиях, чтобы сформировать ткань шрама, которая блокирует хаотические электрические импульсы от входа в сердце. В результате электрические импульсы направлены в единственный путь к атриовентрикулярному узлу (AV), чтобы позволить предсердиям сокращаться одновременно. Узел AV тогда посылает сигнал в желудочки, заставляя их сократиться.

Почти все эти хирургические подходы включают удаление левого относящегося к предсердию придатка, маленькую, откидную створку овальной формы, расположенной в левом предсердии. Левый относящийся к предсердию придаток - потенциальный источник сгустков крови у пациентов, у которых есть относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры.

Преимущества процедуры Лабиринта у пациентов, у которых есть относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры, являются сниженным риском удара, образования сгустков крови и кровоизлияния.

Традиционная хирургическая процедура Лабиринта известна как "сокращение и сшивание Лабиринт", потому что это полагается на хирургические разрезы. Это трудно выполнить и требует, чтобы сердце было остановлено в течение 45 - 60 минут, в течение которого времени аппарат искусственного дыхания используется, чтобы распространить кровь.

Вместо того, чтобы сократиться в стену предсердий, существуют более новые методы. Чтобы провести операцию Лабиринта используют такие методы как лазер, ультразвук или замораживание. У пациентов с относящимся к предсердию приобретением волокнистой структуры, у которых также есть определенные формы структурной болезни сердца, проводится измененная процедура Лабиринта, используется заморозка повреждения в дополнение к хирургическим повреждениям. Это эффективно при блокировании неправильных электрических импульсов от возвращения в сердце.

Насколько успешно удаление источника аритмии

Почти 90% пациентов, у которых есть относящиеся к предсердию аритмии и кто подвергается удалению, имеют нормальный сердечный восстановленный ритм и остаются свободными от аритмии в течение 10 лет. Процедура минилабиринта имела подобный успех в устранении относящегося к предсердию приобретения волокнистой структуры, но потому что эти процедуры более новые, им недостает долгосрочного исследования.

Удаление желудочковых экстрасистолий менее успешно. В случае желудочковой тахикардии у пациентов, у которых также есть врожденная болезнь сердца, возможно внедрение дефибриллятора для исправления сердечного ритма.

Сколько времени больные аритмией остаются в больнице?

Пребывание в больнице для пациентов, которые переносят операцию, как правило составляет 5 - 7 дней; для пациентов, у которых производится удаление катетера, пребывание - один день.

Каков прогноз (перспектива) для пациентов, у которых есть процедура аритмии?

У пациента могут быть некоторая боль в груди и усталость в течение максимум 2 месяцев. Через 6 месяцев происходит полное восстановление.

Каковы варианты лечения для желудочковой экстрасистолии?

Варианты лечения для желудочковой тахикардии более ограничены. Вживляемые дефибрилляторы предотвращают внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией и приобретением волокнистой структуры. Вживляемый дефибриллятор - электронное устройство, которое постоянно проверяет сердечный ритм пациента. Когда он обнаруживает очень быстрый, неправильный сердечный ритм, это поставляет энергию сердечной мышце, позволяя сердцу биться в нормальном ритме снова.