Ангиопластика коронарной артерии и сосудов

Руководство Национального института совершенствования клинической медицины указывает, что «установка стентов из чрескожного доступа должна использоваться в обычной практике у пациентов со стабильной стенокардией и НС или при остром ИМ».

Ангиопластика

До широкого распространения стентирования в середине 1990-х гг. наиболее распространенным методом чрескожного лечения сужений коронарных артерий была баллонная ангиопластика. Сегодня обычно используют два основных варианта баллонных катетеров — на проводнике и быстро заменяемые системы.

Оба типа катетеров состоят из трех частей:

• Рукоятка: есть два основных варианта:

1. Трубчатая, преимуществом которой является лучшее соотношение между твердостью, необходимой для введения, и гибкостью.
2. С сердечником, более гибкие.

• Просвет: наиболее часто применяют коаксиальные (трубка в трубке) катетеры.
• Баллон: сделан из различных материалов (например, полиэтилен, нейлон), смесь которых обеспечивает упругость баллона. Очень важно строение кончиков, более предпочтительны сужающиеся, поскольку они менее травматичны. Баллон может иметь гидрофильное покрытие.

Простая классическая баллонная ангиопластика по-прежнему показана при лечении некоторых вариантов сужения коронарных артерий, в особенности мелких сосудов, венозных шунтов, боковых ответвлений в области бифуркации, для которых не доказано преимущество выполнения стентирования.

Стентирование коронарных артерий

Основная функция стента — его роль в качестве подпорки для поддержания проходимости сосуда, а потому эффективность стентирования в основном зависит от способности обеспечить быстрое большое увеличение площади просвета. Стенты могут быть сделаны из нержавеющей стали, сплавов на основе кобальта, тантала, нитинола или полимеров, однако большинство используемых на сегодняшний день стентов сделаны из нержавеющей стали, вмонтированной в баллон. Форма стентов является результатом многочисленных экспериментов, направленных на получение идеального соотношения упругости, позволяющей легко поставить стент, и радиальной жесткости, необходимой для выполнения роли каркаса сосуда.

Методика ангиопластики

• Получают согласие пациента.
• Катетеризируют артерию соответствующим проводниковым катетером. В идеале проводниковый катетер должен соответствовать устью коронарной артерии (это позволяет обеспечить максимальную поддержку и свести к минимуму травму сосуда). Управляемый проволочный проводник сечением 0,35 мм вводят в катетер через гемостатический клапан. Кончик проводника может иметь заранее заданную форму, однако многие операторы предпочитают использовать прямой проволочный проводник и вручную придавать форму кончику.
• Под рентгеноконтролем с контрастированием для визуализации коронарных артерий проволочный проводник продвигают вдоль сосуда за уровень сужения и располагают как можно дистальнее по ходу сосуда.
• Выбирают баллон соответствующего размера, при этом в качестве ориентира может служить проводниковый катетер, подходящий по диаметру к сосуду. Для кальцифицированных поражений и рестенозов в пределах ранее установленного стента предпочтительнее использовать более короткие баллоны с более высоким показателем производимого давления.
• По проводнику продвигают баллон вдоль сосуда в нужное положение. В некоторых случаях возникают трудности с продвижением баллона. В таких ситуациях может потребоваться более глубокое введение проводникового катетера или более жесткий проводниковый катетер.
• Для правильного расположения баллона применяют рентгеноконтрастные маркёры. Наполнение баллона необходимо выполнять под рентгеноконтролем, чтобы гарантировать, что баллон не смещается.

Рестеноз после чрескожной ангиопластики коронарных артерий

Патофизиология

Процесс рестенозирования состоит из серии последовательных событий:

• Повреждение сосуда приводит к активизации тромбоцитов и локальному тромбозу.
• Воспалительная реакция вызывает миграцию нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов к месту поражения.
• Под влиянием активированных тромбоцитов и медиаторов воспаления происходит пролиферация гладкомышечных клеток.
• Наконец, может произойти изменение конфигурации стента.
• Эти процессы происходят с различной скоростью и могут приводить к разной степени поражения в зависимости от природы поражения сосуда и индивидуальных особенностей пациента.

Суть проблемы

В крупных рандомизированных исследованиях установлено, что частота рестеноза после чрескожных вмешательств на сосудах находится в пределах от 30 до 60% (после ангиопластики) и от 15 до 30% (после установки стента), но пока более высока в отдельных группах (например, при сахарном диабете). Тем не менее при такой относительно высокой частоте ангиографически выявляемых рестенозов повторную реваскуляризацию проводят лишь у 10% пациентов — тем, у которых присутствуют клинические признаки рестеноза.

Профилактика рестеноза

Механическая

Установка стентов:

• Снижает частоту рестеноза за счет увеличения среднего просвета сосуда после ангиопластики и предотвращения сокращения адвентиции.

Оптимизация расположения стента путем контроля при внутрисосудистом УЗИ:

• Применение внутрисосудистого УЗИ для определения места установки стента улучшает результаты чрескожного вмешательства.

Фармакологическая

Результаты исследований по профилактике рестеноза при помощи фармакологических препаратов не оправдали возложенных надежд. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия Ранняя интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с применением гепарина, аспирина, антагонистов рецептора гликопротеина llb/llla и клопидогрела снижает частоту острых тромбозов стентов.

Стенты с лекарственным покрытием:

• Схожесть опухолевого роста и доброкачественной пролиферации интимы сосудов привела к появлению гипотезы о том, что иммуно-супрессоры и цитотоксические препараты могут быть эффективными для профилактики рестенозов внутрисосудистых стентов.
• Включение различными способами таких препаратов в покрывающую стент оболочку позволило в настоящее время доставить активные агенты непосредственно к месту действия, не приводя при этом к развитию системных побочных реакций.
• Особенно важно, что оболочка позволяет поддерживать высвобождение препарата, так что терапия проводится в течение всего времени физиологической активности процесса, на который направлено действие.
• Наиболее часто используют цитостатические препараты сиролимус и пакпитаксел.

Установка стентов приводит к значительному расширению просвета, устраняя проблему упругой деформации и ремоделирования сосуда после чрескожной коронарной ангиопластики. Поэтому очевидно, что основной фактор, ограничивающий эффективность стентирования, — пролиферация интимы сосуда, приводящая к стенозу стента. Многие исследования посвящены выяснению роли антипролифера-тивных препаратов в профилактике рестеноза, и в последнее время в качестве решения этой проблемы в первую очередь рассматривают стенты с лекарственным покрытием. Покрытие таких стентов выделяет в близлежащие ткани и системный кровоток биологически активные вещества. Внедрение стентов в качестве основы для доставки препаратов и вызванное ими снижение частоты рестенозов радикально изменило подходы к лечению пациентов с ИБС. Количество операций по шунтированию коронарных артерий во всем мире падает, все больше пациентов, которым ранее могли предложить только АКШ, подвергаются чрескожному вмешательству.

Стенты, покрытые сиролимусом. Препарат сиролимус обладает мощным противогрибковым, имму-носупрессивным и антимитотическим эффектом Открытый во время экспедиции на острова Пасхи (о. Рапануи, откуда и происходит оригинальное названием препарата рапамицин*'), этот препарат в г. был одобрен для профилактики отторжения трансплантата при пересадке почки. Несколько позже начато исследование по применению коронарных стентов, покрытых сиролимусом

Первое применение покрытых сиролимусом стентов у человека (45 пациентов) показало, что пролиферация интимы при последующем наблюдении у пациентов практически отсутствует.

Исследование RAVEL включало 238 пациентов, которым в случайном порядке выполнялось стентирование обычными стентами ВХ Velocity или стентами ВХ Velocity, покрытыми сиролимусом (Cyfer Stent). Частота рестенозов в группе пациентов со стентами с лекарственным покрытием составила 0%.

Крупномасштабное исследование SIRIUS (1100 участников) подтвердило эффективность стентов (Cyfer) в профилактике рестенозов.

Стенты, покрытые паклитакселом. Паклитаксел обладает выраженной противоопухолевой активностью. Активное вещество было выделено из коры тиса коротколист-ного (Taxus brevifolia). Покрытые паклитакселом коронарные стенты были всесторонне изучены.

В исследовании TAXUS I обследован 61 пациент, которым в случайном порядке устанавливали стенты, покрытые паклитакселом, и обычные металлические стенты. Исследование подтвердило безопасность обоих стентов. Однако было установлено, что в течение одного года после вмешательства частота основных коронарных осложнений в группе со стентами с лекарственным покрытием составила 3% по сравнению с 10%— в группе с обычными металлическими стентами.

В исследовании TAXUS II сравнивали покрытия с медленным и средним высвобождением паклитаксела и непокрытые металлические стенты. Установлено, что частота основных коронарных событий значительно ниже в обеих группах со стентами с медленным и средним высвобождением (2,3 и 4,7% соответственно) по сравнению с контрольной группой, в которой устанавливали непокрытые металлические стенты (20,2%).

Исследования SIRIUS и TAXUS, а также последующие наблюдения за пациентами указанных групп показали, что стенты Cyfer и Taxus характеризуются аналогичной низкой частотой рестенозов в месте вмешательства. Однако было показано, что стенты Cyfer по сравнению со стентами Taxus характеризуются большим снижением частоты рестенозов и более поздним спадением просвета. Спадение просвета служит прогностическим показателем клинического и ангиографического рестеноза, который использовали для сравнения стентов с покрытием и без него. Как и прежде, уменьшение показателя спадения просвета, отмечаемое при использовании стентов Cyfer, указывает на улучшение клинических исходов. Недавно представлены результаты прямого сравнения стентов Cyfer и Taxus (исследование REALITY).

У пациентов с симптомами поражения коронарных артерий и диаметром пораженной артерии менее 3 мм или протяженностью поражения более 15 мм Национальный институт совершенствования клинической медицины рекомендует использовать для 4KB стенты с лекарственным покрытием. С практической точки зрения, такие поражения сейчас возникают приблизительно у 60-70% пациентов, подвергающихся 4KB.

Физиологическая оценка коронарного кровотока

Очевидно, что коронарная ангиография имеет недостаток при оценке влияния изменений коронарного кровотока на физиологические функции. Внутрисосудистое УЗИ может дать информацию о диаметре просвета и составе бляшки, однако не дает информации о влиянии этой атероматозной бляшки на коронарный кровоток. Данные, которые позволяют подтвердить, что именно выявленное при коронарной ангиографии сужение служит причиной гемодинамических эффектов и соответственно симптомов ишемии, очень полезны для планирования 4KB.

Фракционный резерв кровотока связывает давление в дистальной части коронарных артерий с кровотоком в миокарде в период максимальной гиперемии (индуцированной введением аденозина или папаверина). Фракционный резерв кровотока определяют как максимальный кровоток в миокарде при наличии стеноза, деленный на теоретический максимальный кровоток в отсутствие стеноза.

Таким образом, показатель фракционного резерва кровотока позволяет определить, какую роль играет стеноз на конкретном уровне в развитии ишемии миокарда (и стенокардии) у данного пациента а также помогает принять решение о необходимости реваскуляризации. В настоящее время наиболее четко обосновано применение фракционного резерва кровотока для оценки выраженных сужений коронарных артерий, наибольшей чувствительностью в такой оценке обладает значение показателя 0,75 и менее. Данную методику используют для улучшения результатов стентирования.

В настоящее время существует две методики, позволяющие получить информацию о гемодинамике на основании фракционного резерва кровотока. Это метод с использованием проводников, измеряющих давление (датчик давления, вмонтированный в проволочный проводник диаметром 0,35 мм), и метод с допплеровской оценкой кровотока (при нем оценивают скорость коронарного кровотока с использованием спектрального анализа).

Датчики давления, например PressureWire (Radi Medical Sys tems):

• Датчик давления располагают в месте перехода между рентгено-контрастным кончиком и неконтрастным проводником.
• Анализатор одновременно показывает давление в аорте и коронарных артериях, а также мгновенное значение фракционного резерва кровотока.

Допплеровский датчик, например FlowWire (Endosonics):

• При исследовании можно получить информацию о скорости коронарного кровотока в центральной части просвета артерии.
• Сопоставление данных о кровотоке с ЭКГ позволяет рассчитать систолический и диастолический компоненты скорости кровотока.
• При индуцированной гиперемии компьютер может рассчитать резерв скорости коронарного кровотока.

Первичная ангиопластика при инфаркте миокарда с подъемом ST

Патофизиология

При наличии в грудной клетке боли сердечного происхождения подъем сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях обычно указывает на полную окклюзию проксимальной эпикардиальной части коронарной артерии. Это происходит в результате разрыва или эрозии нестабильной атероматозной бляшки, что приводит к активации и адгезии тромбоцитов с формированием тромбоцитарного (белого) тромба, отложению фибрина и захвату эритроцитов с формированием красного тромба. При отсутствии лечения в течение 30 мин начинается некроз миокарда, распространяющийся в течение 6 ч на всю глубину; 40% пациентов погибают на догоспитальном этапе.

Лечение

Срочное восстановление коронарного кровотока (реперфузия) предотвращает дальнейшее повреждение левого желудочка и улучшает прогноз. Объем миокарда, который можно спасти, экспоненциально уменьшается с течением времени. При этом наилучшие результаты отмечают при вмешательстве в течение 3 ч с момента появления симптомов, тогда как при вмешательстве позднее 12 ч отмечают лишь небольшое улучшение.

Первичная ангиопластика — предпочтительная методика реперфузии в случае, если ангиографию выполняют в течение 1,5 часов с момента появления симптомов.

Из окружного госпиталя пациента можно безопасно перевести в кардиологический центр для выполнения первичной ангиопластики (при наличии подготовленной бригады скорой помощи и сопровождающего персонала, способного оказывать квалифицированные реанимационные мероприятия).

Варианты осуществления реперфузии

• Первичная ангиопластика.

Срочная коронарография и ангиопластика пораженного сосуда с установкой стента без предшествующего фибринолиза. Полная артериальная проходимость достигается в 90-95%.

• Внутривенное введение тромболитиков.

Срочное назначение фибринолитических препаратов (также называемых тромболитиками) без плановой артериографии Полная артериальная проходимость достигается в 50-60%. Противопоказания к этому методу присутствуют более чем у 30% пациентов. Данная методика не воздействует на бляшку, ставшую причиной тромбоза.

• «Спасительная» ангиопластика.

Срочная ангиопластика пораженного по данным коронарографии сосуда и его стентирование, выполняемые при неудачной попытке реперфузии с помощью фибринолиза (сохранение подъема сегмента ST с болевым синдромом или без него на протяжении 60-90 мин после вмешательства).

• Отсроченная ангиопластика.

Коронарография и стентирование пораженной артерии после успешного выполнения тромболизиса.

Первичная ангиопластика: методика

Показания:

• Загрудинная боль длительностью более 12 ч.
• Подъем сегмента ST1 мм и более в двух смежных отведениях.
• Кардиогенный шок.
• Возможность получить согласие пациента.
• Обратите внимание! БЛНПГ и «истинный инфаркт задней стенки не являются абсолютными показаниями для первичной ангиопластики, хотя в некоторых центрах считают иначе. В таком случае необходимо обсудить этот вопрос с оператором.

Противопоказания:

• Подозрение на расслоение аорты.

Относительные противопоказания:

• Активное кровотечение (в этом случае следует избегать проведения антиагрегантной терапии, однако это может отрицательно сказаться на исходе лечения; такие случаи необходимо рассматривать совместно с врачом, осуществляющим вмешательство).

Подготовка к вмешательству (как можно быстрее - исход решают минуты):

• Получают согласие пациента.
• Риск вмешательства выше, чем при плановых 4KB. Необходимо сообщить пациенту, что частота осложнений (летальный исход, ИМ, инсульт) достигает 5%.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, мочевина и электролиты, КФК, тропонин.
• Обезболивающие и противорвотные препараты (диаморфин 95 мг, метоклопрамид 10 мг).
• Кислород при сатурации менее 94%.
• Аспирин 300 мг (разжевать).
• Кпопидогрел 300-600 мг.
• При отсутствии противопоказаний назначают антагонисты рецепторов гликопротеина llb/llla (абциксимаб43®).
• Роль тромболизиса не выяснена.

Методика:

• Доступ — через бедренную или лучевую артерию. Бедренная область всегда должна быть подготовлена на случай необходимости венозного доступа или введения внутриаортального баллона для контрпульсации.
• Во всех возможных случаях необходимо проводить имплантацию стента. Прямое стентирование без предварительной дилатации может снизить риск эмболии дистальных отделов сосуда.
• Значение применения стентов с лекарственным покрытием при HMnST пока не установлено.
• Вводят антагонисты рецепторов гликопротеина llb/llla (если не вводились до этого).

Дополнительные замечания:

• Основное значение имеет чрескожное вмешательство на пораженном сосуде. Для обеспечения полной реваскуляризации можно провести вмешательство и на других сосудах. Однако в большинстве случаев следует избегать комплексного чрескожного вмешательства на сосудах, не являющихся причиной ишемии.
• Процедуру считают успешной при кровотоке 2-3-й степени.

Инвазивное исследование нестабильной бляшки

При применении внутрисосудистого УЗИ стало очевидно, что не приводящая к обструкции гемодинамически незначимая бляшка может служить причиной внезапной смерти в результате ИМ. Такие бляшки с высоким риском, или нестабильные бляшки, не подвергаются лечению, поскольку неясно, разрыв которой из них произойдет Ангиография не позволяет дифференцировать доброкачественные и опасные бляшки, и потому для помощи в исследовании таких бляшек разработаны новые технологии.

Гистопатологические особенности нестабильных бляшек

• Богатое липидами ядро.
• Тонкая фиброзная покрышка.
• Некротизированное ядро.
• Высокая степень инфильтрации макрофагами.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

• Позволяет различить бляшки с низкой (липидные) и высокой (фиброзные) эхоплотностью.
• Позволяет различить капсулу бляшки.
• Позволяет определить область повреждения бляшки.
• Данные относительно типов ткани в комбинации с анализом изображения могут послужить для создания «гистологической карты» бляшек.

Термографические катетеры

Такие катетеры способны улавливать мельчайшие различия температуры, обусловленные воспалительным процессом, происходящим в нестабильных бляшках, в сравнении со стабильными бляшками.

Оптическая когерентная томография

• Методика основана на том же принципе, что и внутрисосудистое УЗИ, только вместо звуковых волн используют световые.
• Система характеризуется высокой аксиальной разрешающей способностью, достигающей 20 мкм.
• В настоящее время при помощи этой методики можно получить полезную информацию об анатомии, однако ее результаты следует сравнивать с данными функционального исследования.

Внутрисосудистая эластография

• При этой методике, как и при внутрисосудистом УЗИ, применяют звуковые волны.
• Изображения строят на основании данных о радиальном напряжении, и система позволяет, таким образом, различать плотные и мягкие ткани.
• Известно, что повреждение бляшки часто возникает в области с повышенным напряжением, как, например, на краю бляшки.

Коронарная ангиопластика в сложных условиях

Хроническая полная окклюзия

Под хронической полной окклюзией понимают состояние с полной окклюзией просвета артерии, имеющееся на протяжении более 3 мес. Продолжительность и протяженность окклюзии являются основными факторами, обусловливающими успешность чрескожного вмешательства Цели чрескожного вмешательства при хронической полной окклюзии:

• перфорация места полной окклюзии проволочным проводником и его проведение в дистальную часть сосуда (невозможность проникновения проводником является причиной неудачи в 50% случаев выполнения вмешательства для восстановления просвета при хронической полной окклюзии);
• дилатация имеющейся окклюзии;
• сохранение вновь образованного просвета при помощи стента и медикаментозных препаратов.

Методики, позволяющие повысить эффективность вмешательства

• Активная поддержка катетера проводником, включая глубокое введение в коронарную артерию.
• Применение баллона, выступающего за проводник, для поддержки проволочного проводника при продвижении через место хронической полной окклюзии.
• Использование более жесткого проволочного проводника, требующего больших усилий, что позволяет успешнее пробить участок хронической полной окклюзии. Применение таких проволочных проводников требует большой осторожности в связи с риском перфорации пораженного сосуда.
• К сожалению, при реканализации просвета частота повторных окклюзий довольно велика даже при стентировании места хронической полной окклюзии. Применение таких стентов демонстрирует несколько лучшие результаты в отношении уменьшения частоты рестенозов и повторных оккпюзий при таких повреждениях.

Бифуркационные поражения

• Простым определением бифуркационного поражения может служить вовлечение в стеноз боковой ветви с диаметром более 2 мм. Внутрисосудистое УЗИ показывает, что бляшка в основном сосуде практически всегда распространяется на определенное расстояние в ответвления, возникающие на уровне бляшки. Более того, ангиопластика такой бляшки часто приводит к ее перемещению (так называемый «эффект снегоуборочной машины») в дочерний сосуд.
• До тех пор, пока при вмешательстве на основном сосуде кровоток по боковой ветви не будет серьезно нарушен или устье не окажется значительно сужено, предпочтительнее использовать методику с одиночным стентом, чем сразу ставить два стента. Это так называемая методика «провизорного Т-образного стентирования».
• Дилатация баллоном другого сосуда через установленный стент несет риск деформации дистальной части стента и нарушения его правильного положения относительно артериальной стенки. Это приводит к высокому риску тромбоза и рестеноза.
• Последние данные по применению стентов. покрытых сиролимусом, для лечения бифуркационных поражений указывают, что их имплантация снижает частоту рестеноза и повторных вмешательств.

Что делает ангиопластику сложной?

• Повышенный риск неудачи вмешательства.
• Высокая вероятность результатов ниже оптимальных.
• Более высокая частота осложнений.
• Хуже отдаленные результаты (смерть, ИМ. повторные вмешательства).

Особенности пациента

• Клинические проявления — острая клиника, а не стабильное состояние пациента.
• Сахарный диабет.
• Конституция.
• Выраженная сопутствующая патология.
• Сложности с доступом — поражение периферических сосудов.

Особенности поражения

• Характеристики самой бляшки, например протяженность, кальциноз, расположение в области бифуркации, поражение основного ствола левой коронарной артерии, хроническая полная окклюзия.
• Анатомические сложности.

Ангиопластика основного ствола левой коронарной артерии

Руководство Национального института совершенствования клинической медицины рекомендует направлять пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии для выполнения шунтирующих операций. Однако данные регистра с информацией о применении непокрытых металлических стентов, а позднее — стентов с лекарственным покрытием, указывают, что 4KB на основном стволе левой коронарной артерии у пациентов с подходящим анатомическим строением позволяет достичь приемлемых результатов при меньшей частоте осложнений и обеспечивает проходимость сосуда в течение длительного времени. Более широкое применение стентов с лекарственным покрытием и достоверно меньшая частота рестенозов в зоне стентирования ими, по сравнению с непокрытыми, еще больше изменили взгляды многих специалистов в области интервенционной кардиологии на прежнее «табу». У пациентов, проходивших в плановом порядке лечение по поводу стеноза основного ствола левой коронарной артерии, наиболее важными прогностическими факторамиуспешности лечения являются размер сосуда и функция левого желудочка.

Группы пациентов, для которых показано чрескожное вмешательство на основном стволе левой коронарной артерии:

• Экстренные чрескожные вмешательства на основном стволе левой коронарной артерии:

1. Устранение осложнений с вовлечением основного ствола левой коронарной артерии, возникших при чрескожном вмешательстве.

• Плановые чрескожные вмешательства на основном стволе левой коронарной артерии:

1. Пациенты, отказавшиеся от коронарного шунтирования, у которых сохраняется стенокардия.
2. Пациенты, отказывающиеся от оперативного лечения.

Более молодые пациенты с благоприятным анатомическим строением (т.е. без поражения устья артерии, имеющие не слишком короткий основной ствол левой коронарной артерии).

Оптимизация результатов чрескожных вмешательств на основном стволе левой коронарной артерии

Приемлем лишь отличный результат по данным ангиографии. Внутрисосудистое УЗИ может быть применено как до вмешательства — для оценки истинного диаметра сосуда, так и после — для подтверждения правильности положения стента.

Вмешательство при поражении бифуркации основной левой коронарной артерии может быть проведено по описанной выше методике Появились данные, что применение стентов с лекарственным покрытием при поражении бифуркации основного ствола левой коронарной артерии приводит к улучшению клинических результатов.

Большинство ангиологов обычно проводят оценку на предмет рестеноза ствола левой коронарной артерии с помощью ангиографии через 2-4 мес после процедуры.

Поддерживающая терапия при ангиопластике и стентировании

Аспирин

Положительное влияние аспирина при чрескожных вмешательствах доказано в монреальском исследовании заболеваний сердца В данном исследовании сравнивали лечение аспирином и дипиридамолом с плацебо при профилактике связанных с процедурой ИМ с патологическим зубцом О. Исследования, проведенные позднее, показали, что данный эффект был связан только с применением аспирина. Пациентам, готовящимся к 4KB, рекомендовано не менее чем за 24 ч до процедуры назначить аспирин в малых дозах (обычно 75 мг один раз в день).

Тиенопиридииы

Клопидогрел и тиклопидин — производные тиенопиридина, подавляющие функцию тромбоцитов, независимо от аспирина воздействуя на АДФ-рецепторы тромбоцитов (АДФ — аденозиндифосфат). Первые исследования показали, что комплексная терапия аспирином и тикпопидином эффективнее монотерапии аспирином. Однако использование тикпопидина было ограничено из-за риска тяжелой нейтропении. В связи с этим наиболее предпочтительным препаратом стал клопидогрел — новое производное тиенопиридина с менее выраженными побочными эффектами. Исследование PCI-CURE показало, что профилактическое применение совместно с аспирином клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг с последующим приемом по 75 мг ежедневно) в среднем в течение 10 дней до чрескожного вмешательства, на коронарных артериях снижает на 30%, по сравнению с применением одного только аспирина, частоту общей сердечно-сосудистой смертности, ИМ и экстренных вмешательств по поводу реваскуляризации пораженного сосуда. Во многих центрах принята методика назначения высокой нагрузочной дозы клопидогрела (600 мг за 2-4 ч до чрескожного вмешательства), если до этого не проводилась профилактическая терапия данным препаратом.

Гепарин

Хотя общепризнано, что пациенты, подвергающиеся 4KB, должны получать гепарин перед выполнением процедуры, по-прежнему остаются разногласия относительно оптимальной дозировки. Несмотря на то что отмечают обратную зависимость между уровнем гипокоагуляции (определяемой по активированному времени свертывания) и встречаемостью острых ишемических осложнений, удлинение активированного времени свертывания связано с более высоким риском кровотечения. В настоящее время рекомендуют поддерживать этот показатель у пациентов, подвергающихся чрескожным вмешательствам на коронарных артериях, на уровне выше 300 с. Показана эффективность НМГ (эноксапарина) при выполнении 4KB, но в повседневной практике он пока не вытеснил НФГ.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов llb/llla

Заключительный этап агрегации тромбоцитов регулируется тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами llb/llla. Обследование пациентов с сахарным диабетом и без него, подвергшихся чрескожной транслюминальной ангиопластике, показало, что применение ингибиторов гликопротеина llb/llla в комбинации с установкой стента характеризуется меньшими частотой осложнений и летальностью, чем установка стента и прием плацебо.

Бивалирудин

Это прямой ингибитор тромбина, снижающий его активность за счет специфичного обратимого взаимодействия с циркулирующим (неактивным) и входящим в состав тромба (активным) тромбином. Клиническое исследование применения бивалирудина,; при 4KB показапо одинаковую с комбинацией абциксимаба и гепарина эффективность при меньшем риске клинически значимой кровопотери. Рекомендации Национального института совершенствования клинической медицины по применению ингибиторов гликопротеиновых рецепторов llb/llla.

Приспособления для профилактики эмболий

Дистальная эмболия твердыми частицами (например, обломки бляшки, тромбы и фибрин), которые закупоривают микроциркуляторные сосуды при наполнении баллона и размещении стента, все чаще стала считаться причиной недостаточно оптимальных результатов 4KB. В настоящее время считают, что венозные шунты и тромботические поражения особенно подвержены осложнениям, связанные с дистальной эмболией, как, например, феномен невосстановления кровотока, который отмечают более чем в 30% случаев чрескожных вмешательств на венозных шунтах, содержащих тромбы. В связи с этим при проведении ангиопластики в таких условиях необходимо рассмотреть вопрос о применении эмболопротекторов.

Приспособления для защиты дистальных отделов сосуда

Приспособления можно в целом разделить на два типа: закрывающие просвет сосуда дистальнее и позволяющие произвести аспирацию обломков, а также задерживающие обломки ниже по течению.

Баллонно-окклюзирующие приспособления:

• PercuSurge GuardWire. Это приспособление состоит из трех частей: временно-окклюзирующего катетера GuardWire, который располагают дистальнее по ходу сосуда для обеспечения окклюзии; адаптера MicroSeal, который позволяет контролировать баллон, надувая и спуская его катетера для аспирации, который позволяет собрать обломки путем аспирации шприцев объемом 20 мл.
• Один из основных недостатков такой системы — необходимое временной окклюзии пораженного сосуда, в связи с чем дистальная часть миокарда может оказаться в состоянии ишемии.

Фильтрующие приспособления:

• AngioGuard. Это устройство состоит из проволочного проводника для ангиопластики с расширяющимся фильтром на дистальном конце. Фильтр может быть раскрыт после прохождения места поражения. Антеградный кровоток в сосуде сохраняется, а смещающиеся отломки теоретически должны задерживаться фильтром. Затем фильтр закрывается и удаляется через специальный катетер.
• FilterWireEX. Устройство состоит из прикрепленного к проволочному проводнику для ангиопластики фильтра в форме «рыбьего рта», раскрывающегося дистально. В теории «рот» фильтра раскрывается, целиком занимая просвет сосуда. Фильтр размещают при удалении установочного катетера и удаляют с помощью выводного катетера.

Ограничения для применения приспособлений профилактики эмболий

• Прохождение сквозь фильтр может стать причиной дистальной эмболии.
• Неполное соответствие при расположении фильтра или неполная окклюзия просвета сосуда.
• Отсутствие защиты боковых ветвей.
• Дистальная ишемия при применении баллонно-оккпюзионных приспособлений.

Тромбэктомия

В свете описанных выше недостатков дистапьных эмболопротек-торов разработаны приспособления для аспирации твердых частиц и тромбов в проксимальном направлении.

X-Sizer

X-Sizer состоит из вращающихся лезвий серповидной формы (диаметром 1,5 или 2 мм), расположенных внутри дистального конца катетера. Они запускаются с помощью ручного электропривода. Катетер имеет два просвета — один для проведения проводника, а второй для аспирации удаляемых отломков. Устройство поставляется отдельно, предназначено для одноразового использования, совместимо со стандартными коронарными проводниками и катетерами диаметра 6 Fr или 8 Fr.

Транслюминальный экстракционный катетер

Также является режущим устройством, однако его лезвия не защищены, что ограничивает применение в неизмененной коронарной артерии.

Angiojet

Данное приспособление основано на использовании эффекта Вентури, возникающего при создании обратно направленного потока жидкости. Эти потоки создают завихрения и области пониженного давления, которые позволяют извлечь обломки из участка сосуда дистальнее катетера и аспирировать их.

Вальвулопластика митрального клапана

В тщательно подобранных группах пациентов наиболее предпочтительным методом при лечении митрального стеноза в настоящее время служит чрескожная митральная вальвулопластика. На практике Американская ассоциация кардиологов и Американский институт кардиологии установили следующее:

«6 центрах с опытными подготовленными ангиологами чрескожная митральная вальвулопластика должна рассматриваться в качестве наиболее предпочтительного метода у пациентов с симптомами умеренного и тяжелого митрального стеноза при условии подходящей морфологии клапана и в отсутствие выраженной недостаточности митрального клапана или тромбов в левом предсердии. У бессимптомных пациентов с подходящей морфологией клапана можно рассмотреть вопрос о чрескожной митральной вальвулопластике при наличии гемодинамического воздействия на давление в левом предсердии (вновь возникшая ФП) или легочный кровоток (давление в легочной артерии выше 50 мм рт.ст. в спокойном состоянии или 60 мм рт.ст. при физической нагрузке)".

Отбор пациентов

Решающее значение имеет тщательный отбор пациентов. Необходимо принимать во внимание следующие факторы:

• Возраст

У пожилых пациентов исходы чрескожной митральной ангиопластики хуже. Однако это, по-видимому, больше связано с морфологией клапана в указанной группе, а не с самим возрастом. У пациентов, которым открытое хирургическое вмешательство на митральном клапане противопоказано (например, очень пожилой возраст или выраженная сопутствующая патология), удовлетворительные результаты могут быть получены даже при субоптимапьной морфологии клапана.

• Морфология клапана

Для оценки пригодности клапана для чрескожной митральной вальвулопластики применяют балльную оценочную шкалу (основанную на УЗИ). Исследования показали, что у пациентов с оценкой клапана меньше или равной 8 баллам при чрескожном вмешательстве достигаются лучшие результаты, которые сохраняются дольше, чем у пациентов с морфологической оценкой клапана выше 8 баллов.

• Недостаточность митрального клапана

1. Наличие выраженной недостаточности митрального клапана — противопоказание для чрескожной митральной вальвулопластики. Тромб в левом предсердии.
2. Данная находка также является противопоказанием для чрескожной митральной вальвулопластики. Пациенты с ФП на протяжении 4-6 нед перед вмешательством должны получать соответствующую антикоагулянтную терапию.

• Беременность

Чрескожная митральная вальвулопластика может быть выполнена во время беременности. Риск облучения для плода снижается после 14-й нед беременности.

Осложнения митральной вальвулопластики

• Недостаточность митрального клапана.
• Тампонада перикарда.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Ятрогенное повреждение межпредсердной перегородки.