Сибирская язва: симптомы, признаки, лечение, возбудитель

Инфицирование человека происходит, как правило, через кожу. Эмпирическое лечение - ципрофлоксацин или доксициклин. Возможна вакцинация.

Причины сибирской язвы

Споры образуются при температуре +12-43 С. Вегетативные формы малоустойчивы. Возбудитель выделяет экзотоксин.

Резервуар возбудителя — почва.

Источники выделяют возбудитель — со слюной, калом, мочой, молоком, рвотными массами, кровянистыми выделениями.

Пути передачи:

• контактно-бытовой;
• воздушно-пылевой;
• трансмиссивный;
• пищевой;
• водный;
• описаны случаи лабораторного заражения.

Могут быть повторные заболевания.

Чаще болеют сельскохозяйственные работники, лица, перерабатывающие сырье от животных.

Возбудитель может быть биологическим оружием.

Возбудитель попадает в кожу через микротравмы, при вдыхании пыли. Споры в организме размножаясь, выделяют экзотоксин (отечные и летальные формы), развивается отек и некроз тканей. Может развиваться септическое течение.

Встречается у диких животных, таких как гиппопотамы, слоны и африканские буйволы. Сибирская язва редко встречается у людей и регистрируется главным образом в странах, где отсутствует санитарный контроль за зараженными животными, их отходами и продуктами жизнедеятельности (например, шкуры, туши, шерсть и т.д.). Распространенность природной инфекции уменьшилась, особенно в развитых странах мира.

Однако потенциальная возможность применения Bacillus anthracis в качестве биологического оружия увеличила страх перед этим болезнетворным микроорганизмом. Споры, переработанные в виде мелкой пудры (для военных целей), могут использоваться в качестве оружия и для биотерроризма.

Патогенез сибирской язвы

Bacillus anthracis в сухой среде активно формирует споры. Споры устойчивы к различным факторам окружающей среды и могут оставаться жизнеспособными в почве, шерсти и волосяном покрове животных в течение многих десятилетий. Споры прорастают и начинают быстро размножаться, когда они попадают в окружающую среду, богатую аминокислотами и глюкозой (например,ткань, кровь).

Человек может заразиться через:

• кожный (наиболее распространенный) контакт;
• алиментарно;
• ингаляционно.

Открытые раны или повреждения кожи увеличивают чувствительность, но заражение может произойти и когда кожа не имеет повреждений. Инфекция может передаваться от человека к человеку контактным или контактно-бытовым путем.

Инфекция ЖКТ (включая ротоглоточную) может произойти после приема в пищу неправильно приготовленного мяса, содержащего вегетативные формы организма, обычно повреждение глоточной или кишечной слизистой оболочки облегчает вторжение. Выброс токсина вызывает геморрагические некротические язвы и брыжеечный лимфаденит, который может привести к кишечному кровоизлиянию, обструкции или перфорации.

Легочная форма инфекции (ингаляционное заражение), вызываемая вдыханием спор, происходит почти всегда по причине профессиональной вредности, связанной с работой с зараженными продуктами животного происхождения, и является часто смертельной.

Сибирская язва ЖКТ и аспирационная форма не передаются от человека к человеку.

После попадания в организм споры прорастают в макрофагах, которые мигрируют к региональным лимфоузлам, где бактерии размножаются. Бактериемия может развиться при любой форме сибирской язвы и практически всегда предшествует смертельным исходам; поражение менингеальных оболочек мозга также распространено.

Факторы вирулентности. Вирулентность В. anthracis обусловлена антифагоцитарными свойствами капсулы, токсинами и способностью к быстрой репликации.

Преобладающие токсины - токсин, вызывающий отек и токсин летальности. Защитный антиген связывается с клетками-мишенями и облегчает поступление в клетку токсина отека и летального токсина. Токсин отека вызывает массивный локальный отек. Летальный токсин вызывает массовое выделение цитокинов из макрофагов и является причиной внезапной смерти, распространенной при инфекции сибирской язвы.

Симптомы и признаки сибирской язвы

Почти у 95% больных развивается локализованная кожная форма.

Кожная форма — красное пятно, превращающееся в медно-красную папулу, потом в везикулу диаметром 3 мм с серозно-геморрагическим содержимым. Вокруг появляются «дочерние» пустулы, которые вскрываются, сливаясь с язвой, увеличивают ее размеры. Сибиреязвенный карбункул безболезнен, по периферии воспаленный валик (массивный отек на все лицо, шею, конечность). Отек до 10 см может сохраняться до 1 недели, а затем постепенно подвергается обратному развитию. Карбункулы могут быть множественные. Черный струп на 3-4-й неделе отторгается с образованием язвы, которая постепенно рубцуется с образованием плотного рубца. Лимфатические узлы увеличены, чувствительны при пальпации, подвижны, плотноваты.

При легочном варианте: может быть продромальный период до 3 суток.

Острое, тяжелое течение с сильным ознобом, температура 40 °С и выше. Кашель, охриплость голоса, насморк, чувство удушья. Светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктив. Боль в груди, одышка, выделение кровянистой, пенистой мокроты в виде «вишневого желе», влажные хрипы.

Кишечная форма: повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы кишечного кровотечения и перитонита, ИТШ.

Сепсис может развиться при любой форме: повышение температуры до 41 °С, кровотечение, менингоэнцефалит, отек мозга, легких, кома, ИТШ, пневмония.

Кожная форма сибирской язвы проявляется в форме безболезненной, вызывающей зуд, красно-коричневой папулы спустя 1-10 дней после контакта с патогеном. Папула увеличивается в окружности за счет выраженного отека. Отмечаются везикуляция и отвердевание. Затем следует образование язвы в центре, с серрозно-геморрагическим эксудатом и формированием черного струпа. Может потребоваться несколько недель для заживления раны и исчезновения отека.

Сибирская язва ЖКТ варьирует от бессимптомного проявления до смертельного исхода. Распространены лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и диарея с кровью. Может возникнуть асцит. Далее следуют некроз кишечника и с потенциально возможным смертельным исходом из-за токсического сепсиса.

Сибирская язва (ротоглоточная форма) проявляется в виде отечных поражений на миндалинах с некротическими язвами в центре, а также на задней стенке глотки или твердом небе. Отмечается набухание мягкой ткани на шее и увеличение шейных лимфоузлов. Симптомы включают хрипоту, тонзиллит, лихорадку и дисфагию. Возможна обструкция дыхательных путей.

Сибирская язва (аспирационная форма) начинается внезапно как грипп. В течение нескольких дней лихорадка увеличивается, и развивается боль в груди и тяжелое затрудненное дыхание, сопровождаемые цианозом, шоком и комой. Развивается тяжелый геморрагический некротирующий лимфаденит, который распространяется к смежным органам средостения. Наблюдается серозно-геморрагическая транссудация, отек легких и многочисленные кровоизлияния в плевре. Типичной бронхопневмонии нет. Могут развиться геморрагический менинго-энцефалит или сибирская язва ЖКТ.

Диагностика сибирской язвы

• Окрашивание по Граму и культуральный посев

Данные о наличии профессионального риска и возможного контакта с инфекционным агентом очень важны. Необходимо произвести окраску по Граму препаратов и бактериологическое исследование клинических образцов, таких как отделяемое с язв на кожных покровах и слизистых, плевральная жидкость, цереброспинальная, асцитическая жидкости, кал. Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку В. anthracis быстро погибает в окружающей среде. В таких случаях информативными являются ПЦР и иммуногистохимический анализ. Анализ мазка из носа на споры у людей, потенциально подверженных аспирационной форме сибирской язвы, делать не рекомендуется, поскольку прогноз возможности развития инфекции при наличии в мазке спор не известен.

При наличии признаков поражения легких необходимо провести рентгеновское исследование (или КТ). Рентген, как правило, показывает расширение средостения и плевральный экссудат. Инфильтрация легких не характерна. Люмбальная пункция необходима, если у пациентов есть менингеальные признаки или изменение психического состояния. Доступен ферментный иммуносорбентный анализ (EUSA), но подтверждение требует 4-кратного изменения титра антитела по образцам от острой фазы до стадии выздоровления.

Диагностика проводится на основании:

• паспортных данных;
• анамнеза болезни (начало с зудящего пятна);
• жалоб;
• эпидемиологического анамнеза;
• клинических данных — карбункул, отек, лимфаденит;
• бактериологических исследований: содержимое везикул, мокрота, кал, кровь;
• бактериоскопических данных;
• биопробы на животных;
• метода флюоресцирующих антител;
• серологических исследований — ИФА, РИГА;
• определения генов или антигенов — ПЦР;
• иммуногистохимического метода, реакции Асколи (исследование шкур, шерсти в реакции термопреципитации).

Дифференциальная диагностика проводится с карбункулом, эктимой, чумой, рожей, укусами насекомых, опоясывающим лишаем, пищевыми токсико-инфекциями, брюшным тифом, холерой, перитонитом, кишечной непроходимостью, паротитом, зубным абсцессом, отеком Квинке, сапом, фурункулезом, туляремией, сепсисом другой этиологии.

Прогноз сибирской язвы

Смертность при невылеченной сибирской язве меняется в зависимости от типа инфекции: я Аспирационная и менингеальная сибирская язва: 100%.

• Кожная форма сибирской язвы: 10-20%.
• Сибирская язва ЖКТ: приблизительно 50%.
• Сибирская язва ротоглоточной формы: 12,4-50%.

Лечение сибирской язвы

• Ципрофлоксацин или доксициклин.

Кожная форма сибирской язвы без существенного отека или системных признаков лечится ципрофлоксацином или доксициклином. Лечение продлевается до 60 дней, если в анамнезе присутствует сопутствующее аспирационное заражение. Дети и беременные или кормящие женщины, которым, как правило, нельзя давать ципрофлоксацин или доксициклин, должны, тем не менее, получать один из этих препаратов; однако, если они нуждаются в пролонгированном лечении, они могут быть переведены на амоксициллин , если В. anthracis проявляет чувствительность к пенициллину. При условии своевременной антибиотикотерапии смертельные исходы наблюдаются редко, но поражение будет прогрессировать до струпной фазы.

Аспирационная и другие формы сибирской язвы, включая кожную форму сибирской язвы с существенным отеком или системными признаками, требуют терапии 2 или 3 препаратами: ципрофлоксацин или доксициклин плюс пенициллин, ампициллин, имипенем/циластатин, меропенем, рифампин, ванкомицин, клиндамицин или кларитромицин. Необходимо применение кортикостероидных препаратов при развитии менингита и тяжелом средостеночном отеке, хотя эффективность и безопасность их не доказаны. Можно рассматривать возможность применения антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и гипериммунного глобулина против В. anthracis. При раннем диагнозе и интенсивной терапии, включая механическую вентиляцию, внутривенные вливания растворов и сосудосуживающие препараты, смертность может быть уменьшена до 50%. В случае поздней постановки диагноза и несвоевременного начала получения этиотропной терапии, возможен смертельный исход.

Резистентность к лекарственным препаратам теоретически возможна. Обычно чувствительный к пенициллину В. anthracis обладает способностью индуцировать (5-лактамазы. Поэтому медикаментозное лечение только пенициллином или цефалоспоринами не рекомендуется. Возможно, полирезистентные штаммы сибирской язвы были созданы в качестве биологического оружия, но в клинической практике с ними пока никто не сталкивался.

Профилактика сибирской язвы

Вакцина против сибирской язвы, состоящая из бесклеточного культурального фильтрата В. anthracis, доступна людям, находящимся в зоне риска (например, солдаты вооруженных сил, ветеринары, технический персонал лаборатории, служащие текстильных фабрик и фабрик, обрабатывающих и импортирующих шерсть коз). Отдельная ветеринарная вакцина также доступна. Для гарантированной защиты от заражения необходима повторная вакцинация. Могут проявляться местные реакции на вакцину.

Существуют данные о том, что кожная форма сибирской язвы не дает приобретенного иммунитета, особенно если применялась ранняя эффективная антибактериальная терапия. Ингаляционная форма сибирской язвы может обеспечить иммунитет выжившим пациентам, но такие данные редки.

Профилактические меры

• Антибиотики.
• Вакцинация.

Лицам без симптомов заболевания (включая беременных женщин и детей) и находившимся в очаге аспирационной формы сибирской язвы нужно провести профилактику ципрофлоксацином или доксициклином. Если микроорганизм чувствителен к пенициллину, то применяется амоксициллин.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют одновременную вакцинацию и курс антибактериальной терапии тем пациентам, которые имели контакт со спорами сибирской язвы. Лечение антибиотиками после заражения пролонгируется до 100 дней у вакцинированных пациентов.