Лихорадка-Ку (коксиеллез): диагностика, лечение, симптомы, профилактика

Ку-лихорадка - острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii, похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания и интерстициального пневмонита. Проявления хронической болезни заключаются в поражении различных систем и органов. Лечение - доксициклин или хлорамфеникол.

Coxiella burnetii - маленькая внутриклеточная плеоморфная бацилла, которая больше не классифицируется как Rickettsia. Молекулярные исследования повторно классифицировали этот организм как протеобактерию из той же самой группы, что и вид Legionella sp.

Острое заболевание вызывает фебрильное заболевание, которое часто поражает дыхательную систему, хотя иногда поражена и печень. Хроническая Ку-лихорадка обычно проявляется как эндокардит или гепатит; может быть остеомиелит.

С. burnetii также поддерживается в природе через цикл животное-клещ, но членистоногие не задействованы в инфицировании человека.

История и распространение лихорадки-Ку

Болезнь описана впервые в Австралии Е. Дерриком (Derrick Е., 1937); им же дано название «Ку-лихорадка». В том же году Ф. Бернетом (F. Burnett) был открыт возбудитель болезни. В последующие годы установлено, что Ку-лихорадка является распространенной на всех континентах болезнью. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 500—600 случаев болезни.

Эпидемиология. Коксиеллез — природно-очаговый зооноз. В природных очагах резервуаром возбудителя служат мелкие млекопитающие, птицы и клещи многих видов. Во вторичных антропургических очагах источником коксиелл для человека служат сельскохозяйственные животные, преимущественно скот, лошади и птицы, выделяющие возбудитель с фекалиями, молоком, околоплодной жидкостью (наибольшая вероятность попадания возбудителя в организм человека отмечается во время отела, окота). Механизм передачи возбудителя чаще всего аспирационный, реализуется при вдыхании пыли, содержащей возбудитель, в местах стоянок и перегона животных, цехах по переработке шерсти, пуха, шкур животных. В связи с исключительной устойчивостью коксиелл в окружающей среде возможно заражение не только лиц, имеющих непосредственный контакт с инфицированными животными, но и работников ткацких, кожевенных производств вдалеке от сельской местности.

Причины лихорадки-Ку

Передача обычно происходит вдыханием заразных частиц с воздухом, но болезнь может также передаваться через инфицированное сырое молоко. С. burnetii является очень вирулентным микроорганизмом, сопротивляется инактивации и остается жизнеспособным в пыли и кале в течение многих месяцев; даже один единственный микроорганизм может вызвать инфекцию.

Возбудитель — Coxiella burnetti, прежде относился к риккетсиям, в настоящее время выделен в самостоятельный род Coxiella. Имеет более мелкие, чем риккетсии, размеры (0,25— 1 мкм), полиморфен, чаще встречается в виде коккобацилл; грамотрицателен, облигатный внутриклеточный паразит. Размножается в цитоплазме чувствительных клеток. Коксиеллы высокоустойчивы к факторам окружающей среды, низким и высоким температурам, инсоляции, высыханию, действию дезсредств. Длительно (месяцами) сохраняются в продуктах животноводства, на шкурах, шерсти животных, не погибают при пастеризации молока.

Чувствителен к тетрациклинам, хлорамфениколу, рифампицину, котримоксазолу, фторхиналонам.

Человек восприимчив к Ку-лихорадке, но чаще наблюдают бессимптомные формы инфекции. Постинфекционный иммунитет стойкий.

Размножение возбудителя в месте внедрения не сопровождается появлением первичного аффекта, но при аспирационном механизме заражения почти всегда поражаются органы дыхания. В дальнейшем возбудитель распространяется гематогенно.

Патоморфология не изучена, поскольку летальные исходы редки.

Симптомы и признаки лихорадки-Ку

Инкубационный период в среднем составляет 18-21 день. Некоторые инфекции минимально симптоматичны; однако, у большинства пациентов есть симптомы, похожие на грипп. Начало острое, с лихорадкой, сильной головной болью, ознобом, тяжелым недомоганием, миалгией, анорексией и потоотделением. Лихорадка может достигать 40 °С и сохраняться 1-3 нед. Респираторные симптомы могут быть особенно тяжелыми у пожилых или истощенных пациентов. Во время осмотра обычно отмечаются потрескивающие звуки в области легких и явления, предполагающие наличие уплотнения. В отличие от риккетсиозов,острая Ку-лихорадка не вызывает сыпь.

Острая недостаточность печени, которая иногда выявляется, напоминает вирусный гепатит с лихорадкой, недомоганием, гепатомегалией. Головная боль и респираторные симптомы часто отсутствуют. Хронический гепатит, вызванный Ку-лихорадкой, может проявиться как лихорадка неизвестного происхождения.

Эндокардит напоминает заболевания группы подострых бактериальных эндокардитов; аортальный клапан обычно поражен, но вегетация может быть на любом клапане.

Смертность составляет только 1% нелеченных пациентов, но выше среди тех, у кого развивается эндокардит. У некоторых пациентов с неврологическими нарушениями сохраняются остаточные явления.

Среди описанных случаев с коротким инкубационным периодом преобладают больные, заразившиеся воздушно-пылевым путем. Клиническая картина очень вариабельна как по проявлениям, так и по тяжести и длительности течения. Начало чаще острое, но может быть и подострым. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, чья длительность варьирует от нескольких дней до месяца и более. Лихорадка преимущественно ремитгирующая, реже постоянная или неправильного типа. Температура тела 38,5—39,5 °С. После снижения температуры возможен зрительный субфебрилитет.

Повышение температуры тела сопровождается ознобом, резкой болью в глазных яблоках и глазницах, головной болью. У части больных выраженная потливость. Наблюдают снижение аппетита, реже диспепсические расстройства. Нередко на мягком нёбе обнаруживается пятнистая энантема. При пальпации мышц выявляется их болезненность. У большинства больных увеличивается печень, у части — селезенка. При аэрогенном заражении поражаются органы дыхания. Больных беспокоят сухой кашель, становящийся в разгар болезни продуктивным, саднение за грудиной, одышка. Рентгенологически выявляется интерстициальная пневмония, но чаще поражение дыхательных путей ограничивается трахеитом, бронхитом или трахеобронхитом.

Для лихорадки-Ку характерно токсическое поражение ЦНС. Помимо интенсивной головной боли и бессонницы могут быть менингеальные симптомы, расстройства сознания.

При исследовании крови отмечают тенденцию к лейкопении, небольшое увеличение СОЭ.

Осложнения в настоящее время редки. Возможны эндокардит, гепатит, энцефалопатия, плеврит, панкреатит и др.

Течение болезни — до 3 мес — и хроническим до 2 лет.

Диагностика лихорадки-Ку

Из-за полиморфизма картины болезни клиническая диагностика затруднена. При подозрении на лихорадку-Ку (высокая температура тела, головная боль, бессонница, кашель, а также эпидемиологические данные — контакт с животными, их шерстью, шкурами, козьим пухом, употребление некипяченого молока) необходимо лабораторное исследование. Используют РСК, РНИФ, ИФА. Однако они позволяют подтвердить диагноз лишь в поздние сроки, поскольку антитела к коксиеллам появляются поздно, не ранее 2—3 нед от начала болезни.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, лептоспирозом, туляремией, сепсисом, пневмонией.

Диагноз Ку-лихорадки

• Иммунофлюоресцентный анализ или ПЦР.
• Иногда серологический анализ в острой фазе и в периоде выздоровления.

Симптомы позволяют легко поставить диагноз. Начало Ку-лихорадки напоминает многие инфекции. Позже заболевание напоминает многочисленные формы бактериальных, вирусных пневмоний и пневмоний, вызванных микоплазмой.

Контакт с животными или продуктами животного происхождения - важная подсказка.

Иммунофлюоресцентный анализ инфицированной ткани является диагностически предпочитаемым методом; в качестве альтернативы может быть сделан иммуносорбентный анализ. Могут использоваться образцы крови в острой стадии и в фазе выздоровления. ПЦР может идентифицировать организм в материалах биопсии. С. burnetii может быть выявлена в клинических анализах, но только в специальных научно-исследовательских лабораториях.
Пациентам с респираторными симптомами или признаками требуется рентгенография грудной клетки; проявления поражения легких могут включать ателектаз, плевральный выпот и долевое уплотнение ткани. При патологоанатомическом исследовании внешний вид легких может напоминать таковой при бактериальной пневмонии, но гистологически больше напоминает орнитоз и некоторые вирусные пневмонии.

При острой Ку-лихорадке биохимия крови может быть в норме, но приблизительно у 30% пациентов повышено число белых кровяных телец. Щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза слегка повышены в 2-3 раза по сравнению с нормальным уровнем в типичных случаях. Если проводится биопсия печени, образцы часто показывают диффузные гранулематозные изменения.

Лечение и профилактика лихорадки-Ку

• Доксициклин.

Основное лечение - доксициклин. Хлорамфеникол является лечением 2-й линии. Фторхинолоны и макролиды также эффективны.

При эндокардите лечение следует продлевать (месяцы - годы - пожизненно). Клинические признаки, реакция оседания эритроцитов, анализ крови и титры антител должны контролироваться, чтобы определить, когда остановить лечение. Тетрациклин плюс рифампин или ципрофлоксацин обычно предпочтительны. Некоторые эксперты используют гидроксихлорохин в качестве дополнительного препарата. Когда лечение антибиотиками дает только частичный эффект, пораженные клапаны должны быть заменены хирургическим путем, хотя иногда восстановление проходит без операции. Четкие режимы при хроническом гепатите не определены.

Лечение проводят в стационаре. Этиотропная терапия осуществляется доксициклином или тетрациклином.

Прогноз благоприятный, но возможны хронизация процесса, обусловленная развитием эндокардита или пневмонии, исход в ХОБЛ.

Профилактика Ку-лихорадки

Профилактика направлена на предупреждение заноса возбудителя в животноводческие хозяйства, использование спецодежды при работе с животными. Необходимо употреблять кипяченое молоко, так как пастеризации недостаточно. В эндемических очагах группы риска (работники животноводческих хозяйств, перерабатывающие сырье из этих хозяйств, ветеринары, зоотехники) вакцинируются накожной лиофилизированной вакциной М-44.

Вакцины эффективны, и в Австралии, где вакцина против Ку-лихорадки коммерчески доступна, прививка рекомендуется для защиты людей групп профессионального риска (например, работники скотобойни, молокозавода, утилизационного завода по переработке отходов, пастухи, работающие с шерстью животных, фермеры). Эти вакцины недоступны коммерчески в США, но могут быть получены из специальных лабораторий. Скрининг с проведением анализов кожи и крови должен быть сделан перед проведением прививки, чтобы идентифицировать наличие ранее существовавшего иммунитета против Ку-лихорадки, потому что вакцинация тех людей, у которых уже есть иммунитет, может вызвать тяжелые локальные реакции.