Иксодовые клещевые боррелиозы

В 1975 г. в г. Лайм штата Коннектикут (США) было выявлено необычно много случаев «ювенильного ревматоидного артрита», возникавшего после присасывания клещей и часто сочетавшегося с кольцевидной эритемой. Сходные заболевания наблюдались и в Европе. В России они, в связи с поражением нервной системы, ошибочно трактовались как вариант клещевого энцефалита. Возбудитель болезни выделен в 1982 г. Бургдорфером (В. Burgdorfer). По месту выявления болезни она была названа болезнью Лайма, но в связи с ее широким распространением в Северной Америке, странах Европы, Азии, в Австралии, а также тем, что аналогичное заболевание в Европе вызывается близкими к В. Burgdorferi видами боррелии — В. garinii, В. afzelii, В. miyamotoi.

Большинство укусов клещей в США совершают различные виды иксодовых, которые впиваются и кормятся несколько дней, если их не удалять. Перенос болезни более вероятен, если клещ присосался на длительное время.

Укусы клещей случаются преимущественно весной и летом, безболезненны. Чаще всего осложнений нет и болезнь не передается; на месте укуса часто появляется красная папула и может развиться гиперчувствительность или гранулематоз как реакция на инородное тело. Укусы клещей Ornithodoros coriaceus вызывают появление на этом месте везикул, пустул с последующим разрывом и изъязвлением, образованием струпа. Такие же реакции возникают от укусов других клещей.

Диагноз ставится по клинической оценке и определению вида клеща.

Эпидемиология иксодовых клещевых боррелиозов

Источником возбудителя инфекции являются многие виды млекопитающих и птиц, переносчиком и резервуаром — паразитирующие на них иксодовые клещи, способные передавать боррелий трансфазово и трансовариально. В Северной Америке основной переносчик — I. dammini, в Евразии, включая Россию, — I. ricinus и I. persulcatus. Заражение происходит при присасывании клеща, содержащего боррелий в слюне. Восприимчивость к болезни довольно высокая.

Причины иксодовых клещевых боррелиозов

В. Burgdorferi — самая крупная из боррелий, имеет форму штопорообразной спирали, грамотрицательна, для своего культивирования требует среды сложного состава. Способна проникать через бактериальные фильтры. В окружающей среде неустойчива. Вирулентные штаммы обладают высокой инвазивностью и способностью проникать через гистиогемоцитарные барьеры, резистентны к микробицидным факторам фагоцитов крови, содержат липополисахарид. Аналогичными характеристиками обладав и другие возбудители клещевых боррелиозов.

Иксодовые клещевые боррелиозы — природно-очаговые заболевания, ареал их распространения совпадает с ареалом иксодовых клещей, являющихся резервуаром возбудителя. Клещи чрезвычайно широко распространены в смешанных лесах в регионах с умеренным влажным климатом. Заболеваемость в очагах носит профессиональный характер (охотники, лесозаготовители, пастухи), может быть связана с посещением леса (туризм, прогулки, сбор грибов и ягод), работой на приусадебных участках. В России природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов протянулись от Калининградской области до Сахалина по всей лесной зоне, причем имеется тенденция к росту заболеваемости с вовлечением в эпидемический процесс городского населения. Сезонность обусловлена активностью клещей, заболеваемость достигает максимума в июне—июле. Иммунитет нестерильный, возможно повторное заражение через 5—7 лет. В связи с тем что иксодовые клещи могут быть заражены вирусом клещевого энцефалита, возможна микстинфекция.

Возбудитель проникает в организм со слюной клеща. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение и развивается первичный аффект. Возбудитель быстро попадает в кровоток и уже через 12 ч проникает через гистиогемоцитарные барьеры в различные органы и ткани, где развиваются воспалительные и дистрофические изменения. Прежде всего поражаются кожа, суставы, сердце, ЦНС, сосуды. Большую роль в развитии органных поражений играют аутоиммунные механизмы и иммуно-генетические особенности организма. В частности, артриты обычно возникают у лиц, имеющих HLA-DR2- и HLA-ОЯ4-антигены. Иммунный ответ при иксодовых клещевых боррелиозах поздний и недостаточный, поэтому нередко инфекционный процесс принимает затяжной и хронический характер. Характерной особенностью боррелиоза служит наличие лимфоплазматических инфильтратов.

Симптомы и признаки иксодовых клещевых боррелиозов

Эритема может быть единственным проявлением болезни. В части случаев иксодовых клещевых боррелиозов эритема отсутствует и наблюдаются только общеинфекционные симптомы. У отдельных больных в I стадии болезни развиваются серозный менингит,- гепатит. I стадия может завершаться выздоровлением в течение 3—30 сут. Отсутствие клинически выраженных проявлений I стадии болезни не исключает развития поздних проявлений иксодовых клещевых боррелиозов.

II стадия. В СМЖ обнаруживается невысокий лимфоцитарный плеоцитоз. Течение менингита может быть затяжным.   

Реже развиваются миокардит или перикардит. Отмечаются боли в области сердца, тахикардия, на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения проводимости. Типично образование доброкачественной лимфоцитомы кожи.

Лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов

• Клеща вынимают тупыми кривыми щипцами.

Клеща следует вынуть как можно скорее для уменьшения воспаления кожи и вероятности передачи болезни. Если пациент пришел с присосавшимся клещом, лучший метод удаления его вместе с ротовой частью при помощи изогнутого пинцета среднего размера с затупленными браншами. Пинцет располагают параллельно коже и захватывают ротовую часть клеща крепко как можно ближе к коже. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не проколоть кожу больного и тело клеща. Пинцет надо тянуть медленно и непрерывно в прямом направлении от кожи без выкручивания. Изогнутый пинцет лучше, т.к. его можно положить на кожу внешним изгибом, а рукоятка остается достаточно далеко от кожи и легко удерживается. Ротовая часть клеща, которая остается в коже, хорошо заметна, и ее нужно осторожно вынуть. Однако, если присутствие ротовой части вызывает сомнение, попытки хирургического удаления могут принести большее повреждение кожи, чем если бы эта часть в ней осталась; оставленные в коже ротовые части не влияют на перенос болезни, а только продлевают раздражение. Такие методы удаления клеща, как прижигание спичкой или заливка вазелиновым маслом (неэффективно), не рекомендуются.

При наличии отека и изменения цвета кожи может помочь пероральный прием антигистаминных препаратов. На практике редки случаи, когда клеща удается сохранить для лабораторного анализа с целью выявления этиологических агентов, вызывающих заболевания, переносимые клещами, эндемичные для географической области, где пациент получил клеща.

Введение одной дозы доксициклина следует считать оправданным при наличии всех следующих критериев:

• клещ взрослый или окуклившийся (в стадии нимфы). Относится к виду Ixodes scapularis;
• рассчитано, что клещ присосался >36 ч назад на основании его раздувания или если время известно точно;
• профилактика может начинаться в течение 72 ч после удаления клеща;
• если в месте обитания клеща вероятность наличия у него инфекции Borrelia burgdorferi составляет >20%;
• при этих условиях лечение доксициклином не противопоказано.

При укусе клеща Pajaroello пораженное место нужно очистить, смочить 1:20 раствором жидкости Бурова и провести туалет ранки, если необходимо. В тяжелых случаях помогают кортикостероиды. Инфицирование происходит обычно в стадии язвы, но редко требуется что-либо дополнительно к местным антисептическим мерам.

Больные подлежат госпитализации по клиническим показаниям, возможно амбулаторное лечение. При поражении ЦНС применяют бензилпенициллин. Рекомендуется также ампициллин. Высоко эффективен цефтриаксон.

Профилактика. При зараженности боррелиями проводят экстренную химиопрофилактику доксициклином, амоксиклавом, бициллином 5.