Гепатит B: что это такое, лечение, симптомы, профилактика, признаки, причины

Что такое гепатит В

Гепатит B — инфекционное заболевание, вызываемое гепатотропными (имеющими сродство с печенью) вирусами, протекающее с выраженной общей интоксикацией, а также с проявлениями печеночной недостаточности.

Этот вирус, как мы помним, отличается обилием путей передачи в сочетании с даже лучшей, чем у гепатита А, устойчивостью к неблагоприятным условиям внешней среды. В условиях пустыни он сохраняет активность в течение полугода, в условиях вечной мерзлоты — более 10 лет. Потому изо всех гепатитов он — самый распространенный в мире. А полагать его заболеванием, характерным только для социально неблагополучных категорий населения, откровенно неразумно.

У детей младшего возраста данное заболевание нередко принимает злокачественные формы с неблагоприятным исходом. Часто острый вирусный гепатит B приводит к хронизации процесса с последующим переходом в цирроз печени.

Вирус гепатита В (HBV) состоит из сердцевины, содержащей ДНК и фермент ДНК-полимеразу, которая нужна для репликации вируса. Сердцевина окружена поверхностным белком. Вирус, также называемый частицей Дана, и его поверхностный белок циркулируют в крови. Единственный источник инфекции — человек.

HBV-инфекцией страдают 300 миллионов человек.

HBV может вызвать развитие острого вирусного гепатита, но острая инфекция часто протекает бессимптомно, особенно в случае инфицирования при рождении. Хроническая HBV-инфекция также часто протекает бессимптомно.

Наиболее высок риск хронизации при вертикальной передаче вируса от матери ребёнку в перинатальный период, одновременно это самый частый путь инфицирования в мире.

История и распространение. Наличие вирусного гепатита, передающегося парентеральным путем (сывороточный гепатит), было доказано в 1937—1940 гг., до обнаружения «австралийского» антигена B.S. Blumberg в 1962 г. В 1970 г. Дейн обнаружил и описал вирусную частицу в крови людей, содержащей «австралийский» антиген.

Гепатит В по распространенности занимает второе место после гепатита А. В связи с внедрением вакцинопрофилактики гепатита В заболеваемость снизилась более чем в 10 раз.

Причины гепатита B

Пути инфицирования HBV и риск развития хронической инфекции

Возбудителем является вирус гепатита B. Уже через 2—6 недель после заражения вирус гепатита B определяется в крови, клетках печени, во всех биологических жидкостях организма (лимфе, слюне, моче и др.). Заболевание распространяется парентеральным путем. Оно передается ребенку от матери: внутриутробно, во время родов, во время кормления грудью. Может произойти заражение при использовании в быту режущих и колющих инструментов, предметов личной гигиены, при переливании крови, эндоскопических манипуляциях. Среди подростков вирусный гепатит B способен распространиться путями, характерными для взрослых: половым и при использовании загрязненных кровью шприцев при внутривенном введении наркотиков. При заражении вирусом инфекционный агент через лимфатические сосуды попадает в печеночные клетки, где и размножается. Пораженные вирусом клетки разрушаются, что ведет к разнообразным нарушениям функций печени (в том числе — детоксицирующей). В свою очередь, это ведет к нарушениям деятельности жизненно важных органов. При гибели большого количества клеток печени развивается поражение центральной нервной системы и наступает печеночная кома.

Гепатит B передается через кровь, с водой, посредством почвы, при личном контакте (в том числе половом), с предметами быта. Заразиться ВИЧ гораздо сложнее. Способность гепатита B к распространению сопоставима только с вирусом гриппа и венерическими заболеваниями. По этой причине вакцинация от гепатита В входит в число обязательных прививок, предусмотренных Минздравом РФ. Тем более что в известном проценте случаев установить, при каких обстоятельствах произошло заражение, не представляется возможным.

Гепатит B опасен двумя своими особенностями. Точнее, их сочетанием. Особенность первая: он склонен протекать в скрытой форме, в качестве симптомов выдавая лишь легкое расстройство пищеварения, усталость и дискомфорт справа под ребрами, обостряющийся после приема жирной пищи. Особенность вторая, у этого вида гепатита отмечается самая высокая склонность к переходу в хроническую стадию, с постепенным разрушением тканей печени. И хроническую форму гепатита излечить можно лишь в порядке исключения, но не правила.

Самое опасное из осложнений хронического гепатита B — это цирроз. В случае если к одному штамму вируса присоединяется впоследствии другой, процесс протекает только быстрее. Особенно если присоединенная инфекция является гепатитом D.

Вне зависимости от механизма заражения вирус попадает в кровь и инфицирует гепатоциты. При остром гепатите В элиминация вируса происходит благодаря двум механизмам: цитолитическому (некроз и апоптоз гепатоцитов) и нецитолйтическому (без гибели гепатоцитов).

Считают, что именно при отсутствии эффективного клиренса HBV, осуществляемого цитокинами, цитолиз начинает преобладать над апоптозом, происходит быстрое разрушение гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами и наступает некроз печени, например, в случаях фульминантного гепатита. Течение и исход гепатита В зависят как от свойств HBV, так и от иммунологических особенностей больного. Исходы гепатита В и особенности течения этого заболевания зависят от генетически детерминированных вариантов иммунного ответа на антигены HBV. Гепатиту В свойственны те же синдромы, что и гепатиту А (цитолитический, паренхиматозно-мезенхимальный, внутрипеченочный холестаз).

При холестатической форме морфологические изменения происходят во внутрипеченочных желчных ходах. Отмечают пролиферацию эндотелия желчных капилляров и образование вокруг них лимфоцитарных инфильтратов, что приводит к развитию внутрипеченочного холестаза.

Классификация

По течению различают гепатит B: острый, хронический.

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, треть населения нашей планеты (более 2 млрд человек) инфицирована вирусом гепатита B. В России проживают 7—10 млн хронических носителей вируса гепатита B.

Симптомы и признаки гепатита B

У гепатита B есть три формы протекания острая, хроническая и фульминантная. О первых двух стадиях мы имеем представление. Острая характеризуется увеличением печени в размере, появлением тяжелых болей, расстройством пищеварения и всеми симптомами, описанными нами при разговоре о гепатите А. Хронический гепатит обычно обнаруживают случайно, при обследовании на предмет других заболеваний. Или когда пациент приходит с очевидными признаками отказа печени. А вот при фульминантной форме заболевание развивается как острое, и происходит это настолько быстро, что медицинская терапия буквально не успевает сработать. В течение трех-четырех часов картина симптомов становится явной и полной. Заболевание протекает в крайне тяжелой форме и длится сутки-двое. По истечении их наступает либо облегчение, либо смерть. Но как острая, так и фульминантная формы гепатита B (если пациент выживает, разумеется) дают стойкий иммунитет, сохраняющийся на всю оставшуюся жизнь.

Склонность гепатита B переходить в хроническую стадию демонстрирует очевидную зависимость от возраста больного. Причем, в отличие от гепатита А, ситуация с ним тем сложнее, чем моложе пациент. У взрослых чаще встречается легкая форма, практически невозможно фульминантное течение и случаи полного выздоровления составляют почти 95%. В возрасте же до 10 лет число выздоровевших не превышает 70% — при общем хорошем уровне медицинского обслуживания и социального обеспечения больных в этом регионе.

Преджелтушный период длится от 1 дня до 2—3 недель. Может повышаться температура тела, но незначительно. У больных снижается аппетит, появляются отвращение к пище, тошнота. Печень увеличивается в размерах. Желтушный период при легком и среднетяжелом течении заболевания не отличается от такового при вирусном гепатите А. При тяжелых формах гепатита B общее состояние больного ухудшается, усиливаются слабость, головная боль, учащается рвота. Печень продолжает увеличиваться. Повышаются уровень билирубина и активность печеночных ферментов в крови. Протромбиновый индекс снижен, так как понижается свертываемость крови. Продолжительность желтушного периода в легких случаях — от 1 до нескольких недель. В тяжелых случаях она составляет 2—3 месяца. Период реконвалесценции (выздоровления) продолжается около 3 месяцев. Самочувствие больного постепенно улучшается, но в большинстве случаев остается увеличение печени. Биохимические показатели крови возвращаются к норме, исчезает желтуха, но еще сохраняются слабость, сниженный аппетит и повышенная утомляемость. Часто развиваются осложнения, обусловленные присоединением патогенной бактериальной флоры и респираторно-вирусной инфекции.

Типично постепенное начало болезни.

При осмотре выявляют увеличение и чувствительность печени, реже селезенки, обложенность языка, вздутие живота, возможна субфебрильная температура тела.

Возможен геморрагический синдром. Первые признаки улучшения — появление аппетита, окрашивание кала, посветление дневных и вечерних порций мочи. При осмотре в желтушном периоде выявляют обложенность и отечность языка, практически у всех больных увеличена печень, а в трети случаев — селезенка. При исследовании крови — тенденцию к лейкопении и лимфоцитозу.

Период реконвалесценции длится от 3—4 нед до полугода. В это время могут сохраняться гепатомегалия, гиперферментемия, астенизация, гипербилирубинемия, поражение желчевыводящих путей.

В отдельных случаях циклическое течение гепатита В нарушается, особенно при легких, стертых формах болезни, у лиц с отягощенным преморбидным фоном. Прогностические признаки, свидетельствующие о возможной хронизации процесса, — длительное персистирование HBEAg и ДНК вируса в крови, что свидетельствует о продолжающейся его репликации.

Исходом гепатита В чаще всего бывает выздоровление, в редких случаях возможно развитие фульминантного гепатита с летальным исходом.

Лечение гепатита B

Гепатит B лечат обязательно — как и прививают от него. Главным образом из-за высокой склонности перехода в хроническую форму. Терапия проводится антибиотиками группы интерферонов и нуклеозидов. Считается, что обе группы средств воспринимаются одинаково хорошо взрослым и детским организмом. На самом же деле ни одно из средств на основе нуклеозидов (адефовир и ламивудин являются действующими веществами, названия препаратов могут отличаться) не проходило подготовленных должным образом клинических испытаний. Только лабораторные тесты. Данная практика является обычной для стран Западной Европы, где законодательство позволяет выпуск любых средств, которые в ходе лабораторных тестов доказали свою эффективность против основной проблемы. На детях их никто не испытывал, и данных по безопасности их приема какими бы то ни было возрастными категориями пока просто нет.

Мы говорим об этом прямо отнюдь не в целях нагнетания паники. И уж тем более не с намерением посоветовать отказаться от терапии. Как уже было отмечено выше, альтернативы антибиотикам при лечении вирусных инфекций не существует. Однако мы должны ясно понимать, что когда во вкладыше к препарату на основе ламивудина указаны некие дозирозки, это отнюдь не означает, что их следует всегда соблюдать неукоснительно. В особенности если речь идет о детях до 12 лет. Указание именно на такое количество действующего вещества в данном случае обосновано лишь теоретически. Поэтому на практике его можно и нужно корректировать — в зависимости от тяжести протекания болезни у конкретного пациента сроков лечения, картины сопутствующих заболеваний, состояния печени, эффективности принятых мер и т. д.

Что касается интерферонов, то препараты этой группы используются в борьбе с вирусными гепатитами дольше всего. Их действие — вещь достаточно сложная. Вообще, интерферонами называются белки, которые зараженные клетки выделяют для борьбы с уже имеющейся инфекцией. При этом данные белки обладают таким же действием и по отношению к одному и нескольким другим возбудителям. Интерфероны делятся на три группы — по типу клеток, которые их выделяют. В случае с вирусными гепатитами используются α-интерфероны.

С одной стороны, интерфероны — это как 5ы естественные антибиотики, подавляющие активность вируса и его способность к размножению. С другой — утверждается, что они обладают способностью стимулировать иммунитет. Это утверждение, впрочем, неоднозначно. Хотя интерфероны и входят в число механизмов иммунного ответа, своим возникновением они всегда обязаны запуску совершенно других иммунных процессов. То есть в реальности синтез интерферонов зависит от общего качества работы иммунной системы, а не формирует его. Кроме того, у препаратов интерферона отмечается на редкость обширный ряд побочных эффектов.

Большинство из них напоминает грипп — с повышением температуры, ознобом, ломотой в суставах, слабостью. Возможны угнетенное настроение, ухудшение аппетита, депрессия. У больных нередко отмечаются изменения состава крови — уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. То есть всех основных форменных телец. Заметим, что побочные эффекты от приема интерферона не имеют научного объяснения. При их появлении прием препарата просто прекращают. Косвенно такие реакции доказывают, что появление интерферонов в организме вызывает реакцию на них остальных элементов иммунитета. Элементов более, так сказать, старшего ранга, чем данные конкретные белки.

Все это в совокупности означает, что начинать терапию интерфероном в хронической стадии предпочтительнее, чем в острой. В то же время его целесообразно употреблять в связке не столько с антибиотиками, сколько с другими иммуномодуляторами. И безусловно, лечение такого рода необходимо проводить под наблюдением не просто врача, но специалиста с обширным опытом работы с этим и подобными препаратами. Мы говорим так потому, что основная проблема применения стимуляторов иммунитета на самом деле состоит вовсе не в лихорадочных состояниях. И даже не в обострениях других хронических патологий.

Существует разряд заболеваний, называемых аутоиммунными. Мы о них уже упоминали в связи с тем, что аутоиммунным бывает в том числе гепатит. При аутоиммунном заболевании защитные систем организма начинают работать совершенно не так, как им положено. Они нападают на полностью здоровые и функциональные клетки органов, принимая их за агрессора извне. Подчеркнем, что у этой реакции нет иной причины, кроме сбоя в работе иммунитета. Последствия аутоиммунных заболеваний нередко смертельны. Аллергия, относящаяся к их числу, обычно позволяет жить с нею — правда, при минимальном дискомфорте в периоды обострения. А вот амилоидоз смертелен. Системная волчанка — тоже. Аутоиммунный сахарный диабет превращает здорового индивида с нормально развитой поджелудочной железой в инсулинозависимого. Наконец, аутоиммунный гепатит приводит к отказу печени.

Эти заболевания не лечатся. Только купируются путем приема иммунодепрессантов. Когда перестают срабатывать и они, пациент умирает. Происходит все это потому, что полностью работа иммунной системы организма так и не была изучена. Мы знаем о принципах ее самонастройки, самообучения и самоконтроля настолько мало, что не имеем пока возможности производить препараты для успешного регулирования ее активности. Препараты одновременно и достаточно эффективные, и достаточно безопасные Недаром наличие у пациента любых аутоиммунных заболеваний строго исключает назначение интерферона. И по этой же причине бесконтрольный прием иммуномо-дуляторов допустим лишь в одном случае. А именно, если пациенту был поставлен смертельный диагноз и официальная медицина признала, что ничем не может ему помочь. Поскольку вирусный гепатит к числу таковых не относится, начинать подобные курсы необходимо только под контролем специалиста.

Лечебное питание и общие принципы терапии такие же, как при вирусном гепатите А. При тяжелых формах заболевания, помимо расширенного питьевого режима, назначают внутривенное введение жидкости. В качестве противовирусной терапии используют интерфероны и его индукторы. Назначают гормональные средства, антибиотики. Длительное время применяют витаминные препараты.

После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение заражения вирусом гепатита В других людей.

Необходимо использовать одноразовые медицинские инструменты.

Для экстренной профилактики гепатита B применяют иммуноглобулин, применение которого эффективно только в первые часы после заражения. Его вводят ребенку, родившемуся от матери, имеющей в крови австралийский антиген.

Специальная профилактика в виде прививок от гепатита B проводится троекратно: в первые 24 ч жизни, в возрасте 1 и 5—6 месяцев. Ревакцинация осуществляется после этого каждые 5 лет.

Острый вирусный гепатит В

Лечение симптоматическое, необходимо наблюдение.

Хронический вирусный гепатит В

До настоящего времени возможности лечения ограниченны, не существует препаратов, которые бы позволяли провести полную эрадикацию вируса. Показания к назначению антивирусной терапии — высокая вирусная нагрузка в сочетании с активным гепатитом.

Интерферон-а наиболее эффективен у пациентов с низкой вирусной нагрузкой. Пегилированные интерфероны, обладающие длительным действием, можно назначать 1 раз в нед, их эффективность исследована как при НВ_EAg-позитивном, так и при НВ_EAg-негативном хроническом гепатите.

Используют и другие антивирусные препараты, поскольку у многих пациентов с хроническим гепатитом В выявляют значительную виремию и/или низкую активность трансаминаз, что делает интерферонотерапию неоправданной.

Ламивудин — нуклеозидный аналог, ингибируюгций ДНК-полимеразу и снижающий содержание ДНК HBV. Препарат эффективно улучшает функции печени и иногда позволяет избежать проведения трансплантации печени. Длительная терапия (>9 мес) осложняется появлением штаммов HBV с мутантной ДНК-полимеразой, что проявляется повышением вирусной нагрузки на фоне лечения. Мутантные HBV менее активны в плане индукции повреждения печени, чем дикие штамм. Повышение активности трансаминаз после прекращения лечения возникает в случае сохранения дикого штамма вируса, который вытесняет мутантный штамм.

Адефовир — нуклеозидный аналог аденина, который способен ингибировать ДНК-полимеразу HBV, что позволяет снизить содержание ДНК HBV на 3—4 log. Препарат противопоказан при почечной недостаточности. При прекращении лечения часто развиваются рецидивы инфекции, оптимальная продолжительность лечения остаётся неизвестной. Препарат эффективно подавляет большинство штаммов с индуцированными ламивудином мутациями ДНК-полимеразы.

Из других препаратов, возможность применения которых при хроническом гепатите В изучается сейчас, следует упомянуть тенофовир и L-деокситимидин. Эффективность комбинированной антивирусной терапии остаётся до конца не изученной.

Трансплантацию печени ранее считали противопоказанной, поскольку инфекция часто рецидивировала в трансплантате. Тем не менее использование посттрансплантационной профилактики ламивудином и иммуноглобулином против HBV позволяет снизить риск ре-инфекции до 10% и повысить 5-летнюю выживаемость до 80%, что делает трансплантацию приемлемым методом лечения в некоторых случаях.

Профилактика

Рекомбинантная вакцина против гепатита В, содержащая HBsAg, позволяет достигнуть активной иммунизации 95% здоровых людей. Вакцина обеспечивает достаточно надёжную защиту от HBV-инфекции, следует рекомендовать её всем неиммунным (т.е. анти-НВ_S-негативным) лицам из группы риска. Вакцина не эффективна улиц, уже инфицированных HBV. Инфицирование также можно предотвратить (или уменьшить степень её тяжести) путём внутримышечных инъекцией гипериммунной сыворотки, приготовленной из крови, содержащей ан-ти-НВ5. Иммуноглобулин следует ввести в течение суток от момента вероятного инфицирования. Одновременно с иммуноглобулином можно использовать вакцину (активно-пассивная иммунизация).

Новорождённым от женщин с HBV-инфекцией нужно ввести иммуноглобулин и провести вакцинацию. В 12-месячном возрасте необходимо провести исследование на маркёры HBV-инфекции.