Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: профилактика, лечение, симптомы

Диагноз ставится серологическими анализами и ПЦР. Смертность составляет 6-15%. Лечение включает рибавирин внутривенно.

Некоторые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом проходят в легкой форме (например, nephropathia epidemica, вызываемая вирусом Пуумала, как это происходит в Скандинавии, западной части бывшего Советского Союза и Европе). Другие формы -тяжелые (например, вызванные вирусами Хантаан, Сеул и Добрава, такие формы встречаются в Корее или на Балканах).

Осложнения:

• азотемическая уремия;
• пневмония;
• острая сердечная недостаточность;
• отек легких;
• кровоизлияние в миокард (клиника инфаркта);
• паротит;
• отит;
• разрыв коркового вещества почки.

История и распространение

Болезнь впервые описана в 1913 г., а в 1932 г. более подробно изучена русскими учеными в Сибири. Вирусная этиология болезни доказана в 1944 г. А.А. Смородинцевым. В последующем сходные заболевания были обнаружены во многих странах, однако вирус был выделен только в 1976 г. В дальнейшем было обнаружено еще четыре серотипа вируса, вызывающих аналогичную болезнь, но отличающуюся по тяжести течения, что дало основание рассматривать ГЛПС как группу близких болезней — геморрагические лихорадки с почечным синдромом. Ареал распространения ГЛПС очень широк и включает лесные, лесостепные зоны евразийского материка.

Эпидемиология. В России ведущая роль принадлежит рыжей и большой полевке, лесной и полевой мыши, домовой мыши, крысам и другим грызунам, которые переносят бессимптомную инфекцию. Человек заражается, вдыхая пыль, содержащую вирус.

Источники инфекции: грызуны, насекомоядные, мыши, крысы. Больной человек не опасен.

Причины геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель — вирусы рода Hantavirus (вирусы Хантаан, Дубрава/Белград, Сеул, Пуумала), семейства буньявирусов, относятся к арбовирусам, т.е. вирусам, передающимся членистоногими. Вирус имеет сферическую форму, диаметр 85-120 нм, геном содержит одноцепочечную РНК. Вирус термолабилен, чувствителен к различным дезинфицирующим средствам, устойчив к высушиванию.

Патогенез болезни изучен недостаточно. Первичная репликация вируса, по-видимому, происходит в клетках макрофагально-моноцитарцрй системы, затем развивается вирусемия, сопровождающаяся интоксикацией и развитием генерализованного васкулита, в результате которого возникают плазморея, диффузные нарушения микроциркуляции, тромбогеморрагический синдром и поражение почек. Большое значение в патогенезе имеют аутоиммунные реакции и нейроэндокринные нарушения.

Да аутопсии обнаруживают кровоизлияния в слизистые оболочки и серозные покровы, тромбозы, очаговые некрозы, в частности, характерен некроз передней доли гипофиза, а также серозно-геморрагический отек тканей. Поражение сосудистой стенки носит деструктивный характер. Особенно значительные изменения обнаруживают в почках. Они увеличены, дряблы. Корковое вещество бледное, имеются множественные кровоизлияния в пирамидах и лоханках. Отмечают серозно-геморрагический отек межуточного вещества со сдавлением канальцев, дистрофически-некротические изменения канальцевого эпителия. Они и лежат в основе развития ОПН. Важная особенность — отсутствие воспалительных изменений. Основными причинами смерти являются ИТШ, ОПН, отек легких, кровоизлияния в гипофиз, миокард, вторичная бактериальная инфекция.

Развивается плазморея в ткани. Нарушается микроциркуляция. Развивается: ИТШ, ДВС (диссеминированный внутрисосудистый синдром), тромбоз, некроз. Геморрагический синдром — причина ОПН. Тяжесть ГЛПС определяется степенью поражения почек.

Патологическая анатомия. В соединительной ткани — расстройства кроветворения и кровообращения. Особенно резкие изменения в почках. В корковом слое очаги некроза и ишемия коры, застой в сосудах мозга. Упорные боли, бессонница, заторможенность или возбуждение, бред, инфекционный делирий (из-за стека мозга), кровоизлияние, интоксикация, может быть менингеальный синдром.

Симптомы и признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом

С 4-го дня может быть геморрагическая сыпь. Олигурия. На мягком нёбе, в верхней части груди, в подмышечных областях может быть петехиальная сыпь, так как развивается васкулит и ДВС-синдром. Брадикардия, снижение АД. Полиурия — после выздоровления. Резкая болезненность в области почек. Причиной изменений в почках является развитие синдрома геморрагического отека вещества мозга.

Инкубация - приблизительно 2 нед. При легких формах инфекция часто бессимптомна. При манифестных формах начало заболевания внезапное. На 3 или 4 день могут появиться подконъюнктивальные кровоизлияния. Диффузное покраснение лица, напоминающее загар, с дерматографизмом проявляется у >90% пациентов. Характерна относительная брадикардия, преходящая умеренная гипотония наблюдается приблизительно у половины пациентов, шок -реже. После 4-го дня развивается почечная недостаточность. Приблизительно 20% пациентов ощущают снижение умственной работоспособности. Припадки или тяжелые фокальные неврологические симптомы проявляются у 1%. Сыпь исчезает; у пациентов развивается полиурия, и они выздоравливают через несколько недель. Протеинурия, гематурия и пиурия также могут наблюдаться.

Подъему температуры тела предшествуют продромальные явления в виде разбитости, недомогания, субфебрилитета. Больные жалуются на жажду, сухость во рту, нередко на нечеткость зрения, «сетку» перед глазами. Пульс в первый день болезни учащен, затем появляются брадикардия и артериальная гипотензия. Увеличивается печень, иногда селезенка. Со 2—3-го дня или позже у части больных появляются признаки повышенной кровоточивости: кровоизлияния в конъюнктивы, а затем в склеры глаз и мягкое нёбо, петехии, особенно в подмышечных областях, часто расположенные полосками, напоминающими след от «удара хлыста». Возможны носовые, кишечные и маточные кровотечения, макрогематурия. Положительные симптомы «жгута» и «щипка» свидетельствуют о повышенной ломкости капилляров. У некоторых больных с первых дней болезни появляются тупые боли в пояснице, становится положительным симптом поколачивания. Возможна повторная рвота, которая может сочетаться с болями в животе. Иногда боли настолько интенсивны, что имитируют картину острого живота.

Переход в олигурический период происходит на высоте лихорадки или на фоне снижения температуры тела. Снижение температуры часто сопровождается ухудшением состояния больных. Наиболее характерные симптомы этого периода — уменьшение диуреза, появление или усиление болей в пояснице. Кожные покровы становятся бледными, веки пастозными, хотя отеков обычно нет. Возможно снижение зрения, усиление всех проявлений геморрагического синдрома. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия может сменяться повышением артериального давления. Аппетит снижен или отсутствует. Отмечают метеоризм, жидкий стул, икоту. Больные заторможены, адинимичны, возможны сопор, спутанность сознания, реже — делириозный синдром.

С 9—12-го дня болезнь переходит в полиурический период. Диурез повышается и достигает 3—8 л в сутки, характерна никтурия. Состояние больных при этом постепенно улучшается. Прекращаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Больные становятся активнее, восстанавливается .аппетит. В то же время сохраняются жажда, слабость, одышка.

При стертом течении болезни отмечают кратковременный (1—2 дня) подъем температуры тела до субфебрильного уровня, незначительную головную боль. Снижения диуреза обычно нет, в то же время изогипостенурию отмечают постоянно.

Тяжелые формы болезни характеризуются высокой (более 39,5 °С) лихорадкой, выраженной интоксикацией, появлением носовых кровотечений, олигурией до 200—300 мл в сутки, выраженными болями в пояснице и животе, повышением содержания креатинина более 300 мкмоль/л, мочевины — свыше 20 ммоль/л, лейкоцитозом — более 15,0х109/л. Возможно развитие ИТШ.

При очень тяжелой форме болезни возникают олигоанурия в течение нескольких дней, повышение содержания креатинина более 1000 мкмоль/л, мочевины — более 50 ммоль/л, выраженные геморрагические проявления с развитием ДВС-синдрома, тяжелые поражения ЦНС (кома, судороги).

Осложнения. Осложнения включают ИТШ, ОПН, разрыв почки, отек мозга, отек легких, массивные кровотечения, кровоизлияния в вещество мозга и гипофиз, пневмонию, пиелонефрит.

Лабораторные данные. В олигурическом периоде лейкопения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом (в тяжелых случаях гиперлейкочитозом), нарастают СОЭ и тромбоцитопения. Количество гемоглобина может снижаться. В этом периоде развивается азотемия с повышением концентрации креатинина и мочевины, снижается содержания натрия и калия. В тяжелых случаях возможны гипергликемия и метаболический ацидоз.

При исследовании мочи в начальном периоде — незначительная протеинурия и повышенное содержание форменных элементов крови. Появление олигурии сопровождается типичными изменениями: изогипостенурией, массивной протеинурией (до 10—30 г/л и более), микрогематурией, появлением гиалиновых и зернистых цилиндров. В полиурическом периоде и начале реконвалесценции отмечают длительное сохранение изогипостенурии.

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Диагностика на основании:

• жалоб и анамнеза болезни;
• эпиданамнеза;
• клинического обследования: осмотр кожи, слизистых, конъюнктивы, склер на наличие энантем и экзантем. Пальпации и перкуссии органов брюшной полости. Изучение диуреза. Сознание, поведение, менингеальные симптомы, нарушение зрения;
• лабораторных исследований: в крови — лейкоцитоз с патологическим сдвигом, креатинин, мочевина. В моче — протеинурия, гематурия, геалиновые и зернистые цилиндры;
• серологичесских и парных сывороток: РНИФ, ИФА.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может быть заподозрена у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них есть лихорадка, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям и почечная недостаточность. В таких случаях проводят анализ крови, тест уровня электролита, анализы функции почек, анализы коагуляции и анализ мочи. Во время гипотензивной фазы продолжается увеличение гематокритного числа и лейкоцитоза и развивается тромбоцитопения. Альбуминурия, гематурия и выбросы красных и белых кровяных телец могут наблюдаться обычно между 2 и 5 днями. Во время полиурической фазы часто наблюдаются отклонения в электролитном составе крови.

Диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом в конечном счете основывается на серологическом анализе или ПЦР.

Прогноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Прогноз зависит от регионарных особенностей течения болезни. В Европе, на Урале и в Поволжье летальность не превышает 1%. На Дальнем Востоке, в Китае летальность достигает 3—10% и более. У выздоровевших наступает постепенное полное восстановление функций почек.

Смерть может наступить во время полиурической фазы вследствие нарушений водно-электролитного баланса или вторичных инфекций. Восстановление обычно занимает 3-6 нед, но может понадобиться до 6 мес. В целом летальность составляет 6-15%, как правило, у пациентов с более тяжелыми формами. Остаточная почечная дисфункция нехарактерна, кроме случаев болезни в тяжелой форме, которая выявляется на Балканах.

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом

• Рибавирин.
• Иногда гемодиализ.

Лечение рибавирином внутривенно. Поддерживающий уход, который может включать гемодиализ, важен, особенно во время полиурической фазы.

Больных госпитализируют. При этом во избежание разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при их транспортировке. Показаны постельный режим, диета (стол № 7). Противовирусные препараты (рибавирин) эффективны только в первые 3 сут болезни. Основу лечения составляет патогенетическая дезинтоксикационная терапия: введение растворов декстрозы (глюкозы), полиионных и коллоидных растворов, в тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды (в пересчете на преднизолон), ингибиторы протеаз, препараты гепарина под контролем показателей , гемостаза. При развитии олигоанурии эффективны ультрафильтрация плазмы и гемодиализ.