Брюшной тиф: возбудитель, симптомы, диагностика, профилактика, лечение, осложнения

Диагноз является клиническим и подтверждается посевом. Лечение - цефтриаксон или ципрофлоксацин. Обычно наблюдают неспецифические симптомы, такие как анорексию, миалгии, головную боль, беспокойство, лихорадку, ознобы и потоотделение. Перемежающаяся лихорадка характеризуется постепенным повышением температуры в течение первой недели до 40 °С, что сопровождается относительной брадикардией.Может отмечаться боль в животе, диарея и рвота или запор. Острый живот встречают на более поздних стадиях (перфорация кишки). Спленомегалию и гепатомегалию.

Эпидемиология брюшного тифа

Ежегодно в США регистрируются приблизительно 400-500 случаев заболевания брюшным тифом, главным образом среди американских путешественников, возвращающихся из эндемичных областей. Тифозные бациллы выводятся со стулом бессимптомных носителей или со стулом или мочой больных. Несоответствующая гигиена после дефекации может способствовать попаданию S. typhi в еду или систему водоснабжения. В эндемичных областях, где санитарные меры являются в целом несоответствующими, S. typhi передается чаще через воду, чем через пищу. В развитых странах заражение происходит в основном через пищу. Мухи могут переносить микроорганизм с экскрементов на еду. В редких случаях при несоблюдении соответствующих санитарно-гигиенических правил, например при смене постельного белья, заражается персонал больницы.

Микроорганизм попадает в организм через ЖКТ и получает доступ к кровотоку через лимфатические пути. Кишечное кровотечение, изъязвления и перфорация могут произойти в тяжелых случаях.

Носительство. Приблизительно 3% пациентов, называемых хроническими носителями S. typhi, являются после болезни носителями в желчном пузыре микроорганизмов, которые выводятся из организма с калом в течение >1 года. У некоторых носителей не наступает клинического заболевания. Большинство из предполагаемых 2 000 носителей в США - пожилые женщины с хроническим заболеванием желчного пузыря. Уропатия, связанная с шистосомозом, способна стать предрасполагающим фактором у ряда больных тифом к носительству микроорганизмов в мочевыводящих путях. У носителей S. typhi больше вероятность, чем у населения в целом, заболеть гепатобилиарным раком.

Симптомы брюшного тифа

Инкубационный период обратно пропорционален числу поглощенных микроорганизмов. Начало обычно постепенное, с лихорадкой, головной болью, артралгией, фарингитом, запором, анорексией и болью в животе с неприятными ощущениями.

Без лечения температура постепенно повышается, начинает падать постепенно в конце 3-й нед, и достигает нормальных уровней во время 4-ой нед. Длительная лихорадка часто сопровождается брадикардией и выраженной слабостью. Признаки поражения ЦНС, такие как бред, оглушение или кома наблюдаются при тяжелых формах. У 10% пациентов появляются отдельные розовые бледные пятна в виде островков на груди и животе на 2-й нед. Характерны спленомегалия, лейкопения, анемия, отклонения функции печени, протеинурия. Могут наблюдаться признаки острого холецистита и гепатита.

На поздней стадии, когда кишечные поражения являются наиболее очевидными, кал может содержать примесь крови (скрытая форма у 20% пациентов, явная - у 10%). Приблизительно у 2% пациентов тяжелое кровотечение развивается на 3-й нед, со смертностью приблизительно 25%. Острый живот и лейкоцитоз на 3-й нед могут указывать на кишечную перфорацию, которая обычно затрагивает дистальную часть подвздошной кишки и встречается у 1-2% пациентов. Бактериемия иногда приводит к очаговым инфекциям. Нетипичные проявления, такие как пневмония, только лихорадка, или, очень редко, только признаки инфекции мочевыводящих путей могут затруднить установление диагноза. Выздоровление длится несколько месяцев.

У 8-10% не подвергавшихся лечению пациентов симптомы и признаки, похожие на начальный клинический синдром, повторяются приблизительно через 2 нед после ослабления лихорадки. По неясным причинам лечение антибиотиком во время первоначального заболевания увеличивает уровень рецидива лихорадки до 15-20%. Если антибиотики снова назначаются во время рецидива, лихорадка быстро проходит, в отличие от медленного снижения высокой температуры тела, которое происходит во время основной болезни. Иногда встречается 2-й рецидив.

Респираторные симптомы обычно представлены ангиной и кашлем.

Неврологические проявления в виде энцефалопатии, комы, менингизма и/или судорог наблюдают у 5-10% пациентов.

Розеолезная сыпь — эритематозные пятнисто-папулезные элементы размером 2-4 мм, бледнеющие при надавливании и возникающие в количестве примерно 10 элементов в верхней части живота только на несколько часов. Такие высыпания наблюдают только у 10-30% пациентов и легко могут быть пропущены. В 5-10% случаев встречают молниеносную токсическую форму, при которой быстро развивается сердечно-сосудистая, почечная, печеночная и церебральная недостаточность. У других пациентов начало может быть весьма опасным. Через неделю-полторы после начала заболевания возникает бактериемия с отсевом в пейеровы бляшки кишечника с последующим образованием в них язв и некрозов (2-3 нед).

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Первая неделя болезни. Нормальный уровень гемоглобина, лейкоцитоз или лейкопения, увеличение печеночных ферментов. Положительный посев крови наблюдают в большинстве случаев.

2-3 нед болезни. Анемия, лейкопения и тромбоцитопения в результате угнетения красного костного мозга. Посев крови становится отрицательным, а мочи и стула — положительным. Положительный посев красного костного мозга. Рентгенография и УЗИ (или КТ) показаны при боли в животе.

Серологические методы. Методы не позволяют дифференцировать активную инфекцию и иммунный ответ на вакцинацию.

Диагноз брюшного тифа

• Посевы.

Другие инфекции, вызывающие подобные брюшному тифу проявления, включают в себя риккетсиоз, лептоспироз, бруцеллез, орнитоз, и т. д. На ранней клинической стадии брюшной тиф может напоминать малярию.

Следует получить посевы крови, кала и мочи. Гемокультуры обычно положительны только во время первых 2 нед болезни. Если эти посевы отрицательны, а брюшной тиф все же весьма вероятен, то посев костного мозга может выявить возбудителя.

Бациллы тифа содержат антигены, стимулирующие организм больного на формирование соответствующих антител. 4-кратное повышение титров антител О и Н в парных образцах, взятых с разницей в 2 нед, подтверждает инфекцию, обусловленную S. typhi. Однако этот анализ лишь умеренно (на 70%) чувствителен и ему не хватает специфичности, многие нетифоидные штаммы Salmonella spp. обладают способностью к перекрестной реакции. При циррозе печени также характерны ложно-положительные результаты.

Осложнения при брюшном тифе

• Встречают редко при быстро установленном диагнозе и проведении лечения.
• Токсемия. Острые осложнения включают гипертермию, почечную и печеночную недостаточность, угнетение кроветворения и миокардит.
• Со стороны ЖКТ. Поздние осложнения обусловлены процессом распада в пейеровых бляшках с развитием желудочно-кишечного кровотечения и перфорации.
• Метастатические очаги инфекции. Менингит, эндокардит, остеомиелит, повреждение печени или селезенки.
• Хроническое носительство. У 1-3% пациентов продолжается в течение 1 г.

Прогноз брюшного тифа

Без антибиотиков умирают приблизительно 12% больных. В случае своевременного лечения летальность составляет 1%. Большинство смертельных случаев происходит среди плохо питающихся людей, младенцев и пожилых. Оглушение, кома или шок свидетельствуют о тяжелой болезни и неблагоприятном прогнозе. Осложнения встречаются главным образом у пациентов, которые не лечились.

Лечение брюшного тифа

• Цефтриаксон.
• Иногда фторхинолон.

Антибиотики выбора включают цефтриаксон и различные фторхинолоны. Хлорамфеникол все еще широко используются, но резистентность к нему увеличивается. Фторхинолоны могут назначаться детям.

Кортикостероиды могут быть добавлены к антибиотикам при тяжелой интоксикации. Обычно за этим следуют снижение лихорадки и клиническое улучшение. Преднизолона обычно достаточно.

Питание должно поступать в виде частых приемов пищи. Во время лихорадки пациентам обычно назначается постельный режим. Нужно избегать салицилатов, так же как и слабительных, и клизм. Диарея может быть минимизирована легкоусвояемой диетой; парентеральное питание может потребоваться в отдельных случаях. Может понадобиться инфузионная терапия по восстановлению жидкости и электролитов, а также переливание крови.

Рецидивы лечат так же, как и первичное заболевание, хотя продолжительность лечения антибиотиком редко должна быть >5 дней.

О пациентах нужно сообщить в местный отдел здравоохранения, они не должны привлекаться к приготовлению пищи до прекращения выделения микроорганизма. Бациллы тифа могут выявляться даже спустя 3-6 мес после острого заболевания у людей, которые не становятся носителями. Поэтому для исключения носительства 3 посева кала с недельным интервалом должны быть отрицательными.

Носители. Носителям с нормальными желчными проходами нужно назначить антибиотики. Показатель эффективности лечения составляет приблизительно 60% для амоксициллина.

У некоторых носителей с заболеваниями желчного пузыря бактерицидного эффекта достигают при помощи TMP/SMX и рифампицина. В других случаях эффективным методом может быть холецистэктомия (1-2 дня на антибиотиках до операции и 2-3 дня после операции).

Поддерживающая терапия. При токсемии требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Для контроля баланса жидкости катетеризируют мочевой пузырь и центральную вену или устанавливают катетер Суона-Ганца. Может потребоваться поддержка функции почек.

Антибиотики. В связи с возникшей проблемой множественной антибактериальной устойчивости ампициллин более нельзя использовать для эмпирической терапии. Наиболее предпочтительный препарат — фторхинолон.Однако в ряде случаев описана устойчивость возбудителя к
фторхинолонам — в таком случае в качестве альтернативного препарата до получения результатов чувствительности возбудителя к антибиотикам вводят цефтриаксон 2 г один раз в день.

Глюкокортикоиды. Назначение глюкокортикоидов показано при тяжелых токсемических формах заболевания и позволяет сократить
раннюю летальность, хотя и при некотором увеличении частоты рецидивов.

Хирургия. Показания к оперативному вмешательству возникают при перфорации кишки (добавляют метронидазол).

Инфекционный контроль. Случай заболевания регистрируют в службе по эпидемиологическому надзору. Инфекция распространяется фекально-оральным путем, поэтому пациент не должен принимать участие в приготовлении пищи до получения отрицательных результатов бактериологического исследования кала.

Серотипы typhi и paratyphi (менее тяжелый) Salmonella enterica широко распространены в Африке, Южной Америке и на Индийском субконтиненте.

Инкубационный период составляет 7-21 день и очень редко более 1 мес после возвращения из эндемичного региона.

В Великобритании летальность при отсутствии лечения составляет 10-15%; при адекватной терапии — менее 1 %.

Рецидивы встречают в 1-7% случаев.

Хроническое носительство: встречают чаще в пожилом возрасте, у пациентов с иммунодефицитом и желчнокаменной болезнью. Лечение ампициллином или амоксициллином (4-6 г в сутки и пробеницид 2 г в сутки) или ципрофлоксацином в течение 4 нед позволяет добиться полной элиминации возбудителя в 80-90% случаев, однако, если пациент страдает желчнокаменной болезнью, эта цифра снижается до 20-50%. Холецистэктомия может ликвидировать носительство, но обычно ее выполнение не рекомендуют, если носительство протекает бессимптомно.

Профилактика брюшного тифа

Питьевая вода должна быть очищена, сточные воды должны обезвреживаться эффективными методами, молоко должно подвергаться пастеризации, хронические носители не должны контактировать с едой, следует придерживаться соответствующих мер предосторожности путем изоляции пациентов. Особое внимание следует обратить на предосторожности, связанные с питанием. Путешественники в эндемичных областях должны избегать употребления в пищу необработанных листовых овощей, других продуктов, которые хранятся или подаются на стол при комнатной температуре, и сырой воды. Если достоверно неизвестно, что вода безопасна, ее следует вскипятить или хлорировать перед питьем.

Имеется живая аттенуированная пероральная вакцина против тифа, которая эффективна приблизительно в 70%. Ее назначают через день в общей сложности четырьмя дозами. Поскольку вакцина содержит живые микроорганизмы S. typhi, она противопоказана пациентам, у которых иммунитет ослаблен. В США вакцина не используется для детей <6 лет. Альтернатива - одна доза полисахаридной вакцины внутримышечно, что на 64-72% эффективно и хорошо переносится, но не применяется при лечении детей <2 лет.