Цитологическое исследование мазка шейки матки

Клетки берут из зоны трансформации. До полового созревания переход многослойного плоского и цилиндрического эпителия располагается в цервикальном канале. В результате гормональных изменений при половом созревании цилиндрический эпителий смещается по направлению к влагалищу. В это же время во влагалище происходит изменение рН, которая становится более кислой (рН 4-5). Это стимулирует «метаплазию», в результате чего цилиндрический эпителий заменяется многослойным плоским. Участок, где клетки цилиндрического эпителия переходят в клетки многослойного плоского эпителия, называют зоной трансформации. Большинство предраковых изменений возникают именно в этой области, поэтому при взятии мазка важно, чтобы в препарат попали клетки из этой зоны.

До недавнего времени мазки брали шпателем и распределяли их на предметном стекле. Согласно рекомендациям Национального института здоровья и клинического благополучия (NICE) клетки необходимо обрабатывать методом жидкостной цитологии, это приводит к снижению числа некачественных мазков. В соответствии с Программой скрининга шейки матки государственной службы здравоохранения Великобритании (NHSCSP) скрининг рекомендуют начинать с 25 лет, до 50 лет брать мазки каждые 3 года, затем до 65 лет — каждые 5 лет. Такая рекомендация отражает низкую частоту развития рака до 25 лет.

Дискариоз — цитологический термин, означающий аномалии ядра. При микроскопии определяют изменение ядерно-цитоплазматического соотношения с увеличением размера ядра по сравнению с цитоплазмой и увеличение числа митозов и дольчатость.

Рекомендации для направления на кольпоскопию

Патологические изменения цервикальной цитологии.

Некачественный мазок

Мазок считают некачественным, если точная диагностика невозможна из-за неадекватной интерпретации его в лаборатории. Он может быть плохо приготовлен в момент взятия (слишком толстый, плохо фиксирован или высушен), покрыт клетками крови или воспалительными клетками или не содержит нужного типа или количества клеток (то есть мазок содержит слишком мало клеток или только клетки эндоцервикса). С внедрением в практику жидкостной цитологии число некачественных мазков уменьшается.

Пограничный мазок

При диагностике пограничных изменений можно столкнуться с двумя основными состояниями. Первое состояние клинически менее значимо, и его наблюдают при трудности дифференцировки изменений, вызванных папилломавирусом человека (ВПЧ), и легкого дискариоза. Второе состояние — трудности дифференциальной диагностики доброкачественных, реактивных или репаративных изменений и выраженного дискариоза или даже инвазивного рака.

Предраковое заболевание

Предраковое заболевание шейки матки — субклиническое бессимптомное состояние женщины с дискариозом шейки матки. Появление симптомов характерно для инвазивного поражения или сопутствующих заболеваний. Симптомы, при которых необходимо обследование: влагалищные выделения, межменструальные, посткоитальные и постменопаузальные кровотечения.

В одном и том же мазке часто присутствуют и дискариоз, и ВПЧ-изменения, однако наличие ВПЧ не меняет лечебные рекомендации. Они должны быть основаны на тяжести дискариоза. Согласно рекомендациям NHSCSP, женщин с легким дискариозом осматривают и обследуют при кольпоскопии, но лечить их необязательно. Пациенток с умеренными или тяжелыми степенями дискариоза направляют на кольпоскопию сразу после исследования мазка. Степень дискариоза (легкая, умеренная и тяжелая) часто коррелирует с изменениями, выявляемыми при гистологическом исследовании (CIN I, CIN II и CIN III). Однако так бывает не всегда.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — гистологический диагноз, характеризующий наличие аномалий ядра (большие аномальные ядра и уменьшенная цитоплазма), а также клеточную дезорганизацию (потеря стратификации и созревания клеток по всей толщине цервикального эпителия) и увеличенную митотическую активность. Стадию CIN устанавливают по вышеперечисленным изменениям. Если митозы и незрелые клетки расположены только в нижней трети эпителия, поражение относят к CIN I, при вовлечении средней и верхней третей диагностируют CIN II и CIN III.

По данным проспективных исследований, частота спонтанного регресса гистологически подтвержденной CIN I варьирует от 60 до 85%. Регрессия обычно наступает в течение 2 лет наблюдения. На основании этих данных сделана рекомендация: пациентки с диагностированой CIN I не нуждаются в обязательном лечении. При отсутствии лечения CIN I проводят цитологическое и кольпоскопическое наблюдение до спонтанной регрессии или возникновения необходимости лечения. Если поражения прогрессируют или сохраняются в течение 2 лет, необходимо проводить лечение. В отличие от CIN I при CIN II и CIN III показано лечение.

Кольпоскопия — диагностический метод.

Существуют два основных способа лечения.

• Эксцизионные методы (более предпочтительные): конусовидная ножевая биопсия, лазерная конусовидная биопсия, эксцизия зоны трансформации большой петлей (LLET2 или петля). Иногда необходима гистерэктомия. При эксцизии зону трансформации удаляют полностью, и затем она подлежит полному гистологическому исследованию. При подходе «смотри и лечи» до начала лечения гистологический диагноз недоступен.
• Деструктивные методы: криокоагуляция, лазерная аблация и холодная электродиатермическая коагуляция. Перед лечением обязательна гистологическая диагностика.

Железистая неоплазия

Высокодифференцированная цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия (CGIN) — предраковое заболевание шейки матки, более редкое, чем CIN. Частота железистой неоплазии при цитологическом исследовании обычных мазков составляет 0,05%. Это сложное заболевание, указывающее, что цитологический скрининг неудовлетворителен и кольпоскопические признаки в большинстве случаев требуют интерпретации специалиста. Диагноз часто устанавливают случайно, во время лечения CIN, поскольку эти заболевания часто протекают одновременно. К счастью, большинство случаев CGIN встречают в пределах 1 см от перехода многослойного плоского в цилиндрический эпителий. Заболевание часто бывает многоочаговым, поэтому даже при отсутствии признаков поражения на границе лечебного воздействия высока частота рецидивов (14%).

Лечение варьирует от консервативного метода (при необходимости сохранить фертильность) до хирургического (гистерэктомия). При консервативном лечении метод выбора — конизация. Во время наблюдения в дополнение к стандартному цитологическому исследованию и кольпоскопии рекомендуют регулярное цитологическое исследование клеток эндоцервикса.

Этот тип цервикальной цитологии может быть связан с поражением верхних отделов генитального тракта. Его необходимо исследовать в зависимости от клинических симптомов и результатов кольпоскопии.

Злокачественное поражение

Мазок — скрининговый тест на предраковое заболевание, и он не диагностирует рак шейки матки. Цервикальная цитология шейки матки с инвазивным поражением часто содержит только воспалительные клетки.