Нарушения менструального цикла: причины, лечение, симптомы, признаки
Патологическое маточное кровотечение (менометроррагия) — любые кровянистые выделения из влагалища, которые отличаются по частоте, продолжительности или интенсивности от тех, что наблюдают при нормальном менструальном цикле.
Типы патологических маточных кровотечений
| Определение | Характер | Причины |
|---|---|---|
| Гиперменорея (меноррагия) | Циклические обильные маточные кровотечения | Миома матки или эндометриальные полипы, гиперплазия, аденомиоз, эндометриоз |
| Гипоменорея | Циклические скудные маточные кровотечения | Обструкция в области шейки матки, спайки в эндометрии, туберкулёз эндометрия |
| Полименорея | Укорочение менструального цикла | Укорочение фолликулярной фазы, недостаточность жёлтого тела, частые ановуляторные кровотечения |
| Олигоменорея | Удлинение менструального цикла(более 35 дней) | Ановуляция, системные нарушения |
| Метрорагия | Маточное кровотечение в промежутках между нормальными менструальными выделениями | — |
Аменорея — отсутствие или прекращение менструальных выделений. Традиционно аменорею разделяют на первичную (если у женщины никогда не было менструации) и вторичную (когда менструации прекращаются). Хотя такое подразделение в определённом отношении полезно, при некоторых болезнях возможна как первичная, так и вторичная аменорея, что затрудняет классификацию причин аменореи (табл. 18.3).
Причины первичной и вторичной аменореи, а также их частота
| Первичная аменорея | Вторичная аменорея | ||
|---|---|---|---|
| Причины | % | Причины | % |
| Грудные железы развиты | 30 | Низкий или нормальный ФСГ | 66 |
| Агенезия мюллеровых структур | 10 | Потеря массы тела/анорексия | |
| Нечувствительность к андрогенам | 9 | Неспецифические гипоталамические нарушения | |
| Вагинальная перегородка | 2 | ||
| Девственная плева неперфорирована | 1 | Хроническая ановуляция, включая синдром поликистозных яичников | |
| Конституциональная задержка | 8 | ||
| Грудные железы не развиты и повышен ФСГ | 40 | Гипотиреоз | |
| Синдром Кушинга | |||
| 46,XX | 15 | Опухоли гипофиза, синдром пустогтурецкогседла, синдром Шихена | |
| 46,XY | 5 | ||
| Патологический кариотип | 20 | Гонадная недостаточность и повышенный ФСГ | 12 |
| Грудные железы не развиты и понижен ФСГ | 30 | ||
| 46,XX | |||
| Конституциональная задержка | 10 | Патологический кариотип | |
| Пролактинома | 5 | Высокий пролактин | 13 |
| Синдром Каллмана | 2 | Анатомическая | 7 |
| Другие поражения ЦНС | 3 | Синдром Ашермана | |
| Стресс, снижение массы тела | 3 | Гиперандрогения | 2 |
| Синдром поликистозных яичников | 3 | Опухоль яичников | |
| Врождённая гиперплазия коры надпочечников | 3 | Нетипичная врождённая гиперплазия коры надпочечников | |
| Другие | 1 | ||
В этой связи более плодотворна классификация аменореи на патофизиологической основе (табл. 18.4), выделяющая среди её причин:
- анатомические дефекты полового тракта;
- овариальную недостаточность (гипергонадотропный гипогонадизм);
- хроническую ановуляцию с сохранённой секрецией эстрогенов;
- хроническую ановуляцию с эстрогенной недостаточностью (гипогонадотропный гипогонадизм).
При физикальном обследовании следует уделять особое внимание следующим группам симптомов:
- степень эстрогенизации на момент обследования;
- наличие или отсутствие матки.
Причины аменореи (классификация), за исключением врождённых форм нарушения полового развития
|
I. Анатомические дефекты полового тракта.
III. Хроническая ановуляция с сохранённой продукцией эстрогенов.
|
IV, Хроническая ановуляция на фоне гипоэстрогении (гипогонадотропный гипогонадизм).
|
У женщин в репродуктивном возрасте при аменорее прежде всего следует исключить беременность.
Если после осмотра и предварительного обследования причина аменореи остаётся неясной, исследуют пролактин плазмы крови, и при повышенном его уровне целесообразно исследовать тиреотропный гормон для исключения первичного гипотироза.
Степень эстрогенизации оценивают на основании исследования слизи цервикального канала и вагинального эпителия. В дальнейшем эстрогеновый статус оценивают путём индуцирования менструации прогестероном, для чего назначают внутрь медроксипрогестерон, или масляный раствор прогестерона. Если уровень эстрогенов в организме адекватный и отсутствует обструкция полового тракта, менструальное кровотечение развивается в течении недели после отмены прогестерона. У женщин с индуцируемой прогестероном менструацией уровень прогестерона плазмы крови превышает 150 пмоль/л (40 пг/мл), что позволяет практически полностью исключить гипогонадотропный гипогонадизм или яичниковую гормональную недостаточность.
Проведение теста с прогестероном предпочтительнее исследования уровня эстрогенов в плазме по следующим соображениям:
- тест позволяет получить биологическую оценку адекватности секреции эстрогенов, уровень которых в плазме колеблется в очень широких пределах;
- исследование эстрадиола плазмы крови стоит дорого;
- в тесте можно оценить возможности лечения аменореи прогестероном.
Индуцирование прогестероном менструации указывает на хроническую ановуляцию (обычно клерокистозные яичники). Однако если после отмены прогестерона менструация не возникает, необходимо проведение дополнительных исследований, которые начинают с определения содержания пролактина.
Когда уровень пролактина повышен, целесообразно провести МРТ или КТ гипофиза. Если у женщины с аменореей и отсутствием кровянистых выделений в тесте с прогестероном уровень пролактина нормальный, исследуют гонадотропины. Последнее исследование также целесообразно при скудных кровянистых выделениях в тесте с прогестероном или при подозрении на эстрогеновую недостаточность.
При повышенном уровне гонадотропинов диагностируют овариальную недостаточность.
Если при детальном обследовании не находят анатомических дефектов полового тракта, целесообразно назначить циклическое лечение эстрогеном плюс прогсстагеном в виде принимаемых в течение месяца пероральных контрацептивов или внутрь ежедневно 1,25 мг конъюгированных эстрогенов в течение 4 нед плюс 10 мг медроксипрогестерона в последние 10 дней лечения. Если это лечение не вызовет кровянистых маточных выделений, то при наличии матки вероятен синдром Ашермана (образование рубцов в матке на фоне инфекционного поражения эндометрия туберкулёзом и др.) или другие анатомические дефекты полового тракта, что можно уточнить путём гистеросальпингографии или гистероскопии. Однако если циклическое лечение эстроген-прогестагеновой комбинацией вызывает маточное кровотечение, диагностируют хроническую ановуляцию на фоне гипоэстрогении (функциональная аменорея). Диагноз функциональной аменореи ставят методом исключения, поэтому на данном этапе диагностического поиска проводят КТ гипоталамо-гипофизарной области для исключения органических поражений.
Первичная аменорея на фоне нормально, спонтанно развитых вторичных половых признаков наблюдается при анатомическом нарушении полового тракта, препятствующем кровянистым выделениям во время нормальной менструации. На такой тип патологии указывает отсутствие менструальных выделений как после курса лечения прогестинами, так и после нескольких курсов комбинированного лечения эстрогенами и прогестинами. Отсутствие или наличие овуляции у этой категории больных можно установить или путём ежедневного измерения базальной температуры тела в течение нескольких месяцев, или исследуя 1 раз в неделю в течение нескольких недель уровень прогестерона в сыворотке крови.
Мюллеровы дефекты можно заподозрить у женщин с первичной аменореей. Они проявляются от таких минимальных, как неперфорированная девственная плева, до полного отсутствия мюллеровых структур. В случае наличия матки с развитым эндометрием обструкция в области шейки матки, слепой вагинальный канал или неперфорированная девственная плева, препятствуя оттоку, ведут к скоплению менструальных выделений проксимальнее места обструкции. Это вызывает боль и растяжение проксимальных структур, скопление крови в перитонеальном пространстве.
Отсутствие влагалища в сочетании с различной степенью недоразвития матки, но при сохранённой овариальной функции, — одна из наиболее распространённых аномалий развития мюллеровых структур (синдром Рокитанского-Кюстнера-Хаузера). При этой патологии наблюдают также дефекты развития мочевого тракта и скелета. Лечение состоит в проведении пластических операций на внутренних половых органов.
Мужской псевдогермафродитизм также может быть одной из причин первичной аменореи у больных с нормально развитыми грудными железами: синдром полной андрогенной резистентности проявляется женским фенотипом, нормальным развитием грудных желёз и оволосения по женскому типу, но при этом отсутствуют менструации.