Гормональная терапия при менопаузе (климаксе) у женщин

Роль ГТ при наступлении менопаузы и в постменопаузе продолжает обсуждаться со времени начала ее применения. Врачи находятся под сильным давлением фармацевтических компаний, которые стремятся увеличить профилактическое и терапевтическое применение ГТ, т.к. потенциальный рынок этих препаратов огромный (все женщины старше 45 лет).

Несмотря на это, в США ГТ когда-либо назначалась менее чем 20% женщин в постменопаузе. Кроме того, менее 40 % женщин, начинавших ГТ, продолжали ее использовать более 1 года, а к 3 годам этот процент уменьшился до 25 %.

До 2002 г., когда были опубликованы результаты исследования WHI, частота применения ГТ у женщин в постменопаузе составляла от < 10% в Великобритании до 30-40% в США. В Австралии этот показатель составил 28%, а в странах Европы — 12-22%. В Австралии частота назначения препаратов эстрогенов/медроксипрогестерона ацетата в фиксированных дозах уменьшилась на 55,4% в последующие 12мес.; потребление препаратов ГТ за тот же период снизилось примерно на 30 % и продолжало снижаться после опубликования данных об эстрогенах (9%) и памятки WHI (4%).

Какую информацию может предоставить врач общей практики пациенткам о преимуществах и недостатках ГТ?

В последние годы развернулась дискуссия о показаниях к ГТ, а также риске и пользе ГТ у женщин в пери- и постменопаузе. В значительной мере разногласия обусловлены необоснованными опасениями в результате неправильной интерпретации клинических исследований и преувеличения риска ГТ в этих исследованиях, в частности:

• неправильной экстраполяцией данных, полученных в одной группе женщин, на другую группу;
• принятием во внимание данных одного клинического исследования без учета многочисленных других научных и клинических данных;
• отнесением результатов применения только эстрогенов или только прогестинов, одной дозы или одного пути введения ко всем формам ГТ;
• непониманием концепции риска как медицинскими работниками, так и пациентками.

При консультировании по поводу ГТ важно, чтобы врачи общей практики давали точную информацию о рисках.

Практические советы

При объяснении и описании риска пациенткам следует учитывать следующие аспекты:

• Вместо указания процентов лучше использовать абсолютные числа, например, лучше сказать, что побочные эффекты наблюдаются у 2 из 10 человек, чем у 20 %.
• Используйте один и тот же знаменатель на протяжении всего объяснения, такой как 1000 или 10 000 (например, головная боль была у 20 из 1000 человек, получавших лечение, и у 12 из 1000 человек, не получавших лечение).
• Объясните пациентке, что обсуждаемое заболевание может развиться и без предлагаемого вмешательства.
• Не преувеличивайте риск, особенно если результаты исследований в изучаемой группе пациенток указывают на очень низкую частоту события.
• Имейте в виду, что такие слова, как высокий, умеренный, низкий, очень низкий и минимальный риск, имеют неодинаковое значение для разных людей.
• У людей различаются ценности, уровень образования, потребности и предпочтения, что влияет на восприятие риска.
• Люди в неодинаковой степени боятся разных заболеваний (например, инсульта боятся больше, чем РМЖ).
• Сообщения в средствах массовой информации влияют на восприятие результатов исследований, хотя в таких сообщениях нет полной информации.

Практические рекомендации

Далее представлены основные положения NAMS по ГТ и текущие рекомендации по ГТ.

ГТ должна использоваться только после индивидуальной оценки риска и пользы и подтверждения целей лечения. Эта оценка будет меняться в зависимости от возраста и выраженности симптомов, но всегда будет включать:

• исходные риски заболеваний;
• возраст;
• возраст наступления менопаузы;
• причину менопаузы;
• время после наступления менопаузы;
• предшествовавшее применение гормонов с учетом типа, доз и путей введения;
• заболевания (состояния), появившиеся во время лечения.

Вазомоторные симптомы

Эти симптомы остаются основным показанием к ГТ.

Вагинальные симптомы

Симптомы атрофии влагалища обусловлены дефицитом эстрогенов, поэтому наиболее обоснована местная терапия эстрогенами путем прерывистого применения малых доз.

Половая функция

Диспареуния, связанная с атрофией влагалища, поддается системной терапии эстрогенами и прогестагенами или местной терапии эстрогенами. Однако эти препараты не рекомендуются в качестве единственного лечения половых нарушений, таких как снижение либидо.

Состояние мочевых путей

У женщин с атрофией влагалища местная ГТ может быть эффективной при недержании мочи без болезненного мочеиспускания. В случае болезненности при мочеиспускании следует предполагать мочевую инфекцию и проводить соответствующее лечение. Местная ГТ способна также уменьшать частоту рецидивов мочевой инфекции.

Нет оснований для проведения системной терапии эстрогенами или эстрогенами и прогестагенами при истинном стрессовом недержании мочи.

Качество жизни

Имеются достаточные основания считать, что у женщин с симптомами менопаузы, получающих ГТ, повышается связанное со здоровьем качество жизни. Влияние ГТ на качество жизни у женщин без симптомов неизвестно.

Остеопороз

ГТ вызывает уменьшение частоты переломов костей, бедра, даже при отсутствии остеопороза. Длительная ГТ может применяться у женщин с подтвержденным уменьшением костной массы, независимо от симптомов менопаузы, с целью предотвращения дальнейшего снижения костной массы и/или риска переломов, если альтернативная терапия невозможна или вызывает побочные эффекты либо отношение риск—польза длительной альтернативной терапии неизвестно.

Сердечно-сосудистые эффекты

Ишемическая болезнь сердца

Несовпадение результатов наблюдательных и рандомизированных контролируемых исследований влияния ГТ на сердечно-сосудистую систему, как теперь стало ясно, связано с разным возрастом начала ГТ и сроками ее проведения относительно менопаузы.

К счастью, практически у всех женщин симптомы появляются в близкие сроки до менопаузы, поэтому фактор позднего назначения ГТ не актуален. Единственная причина начала ГТ через многие годы после менопаузы — предупреждение остеопороза; в таких случаях следует обсуждать риск, пользу ГТ и возможности альтернативного лечения.

Другой важный аспект — длительность терапии. У женщин с приближающейся менопаузой защитное действие ГТ тем больше, чем дольше проводится ГТ. С другой стороны, длительное продолжение терапии эстрогенами и прогестинами повышает риск РМЖ.

Инсульт

Геморрагический инсульт никак не связан с ГТ.

Венозные тромбоэмболии

Частота венозной тромбоэмболии при проведении ГТ невелика, но риск ее существует. У женщин с венозной тромбоэмболией в анамнезе и при наличии фактора V Лейдена риск венозной тромбоэмболии при ГТ повышен. По данным наблюдательных исследований, трансдермальные эстрогены безопаснее пероральных, т.к. при этом используются меньшие дозы; однако для подтверждения этих данных требуются рандомизированные исследования.

Сахарный диабет (или диабет типа 2)

Сахарный диабет не служит противопоказанием к ГТ. Имеются некоторые данные о том, что ГТ уменьшает заболеваемость сахарным диабетом (15 случаев на 10 000 человек в год), но этих данных недостаточно для назначения ГТ с целью предотвращения сахарного диабета. При назначении эстрогенов женщинам с сахарным диабетом предпочтительны непероральные препараты из-за их меньшего неблагоприятного влияния на уровень триглицеридов.

Рак эндометрия

Монотерапия эстрогенами статистически значимо повышает заболеваемость.

Рак молочной железы

Терапия эстрогенами и прогестагенами продолжительностью более 5 лет сопровождается повышением заболеваемости РМЖ (4-6 дополнительных случаев инвазив-ного рака на 10 ООО женщин в год). Неясно, различается ли этот риск при одновременном или последовательном применении прогестагенов. Абсолютный риск РМЖ невелик. Этот риск необходимо подробно объяснять женщинам, а решение о лечении должна принимать сама пациентка.

Интересно, что терапия эстрогенами не приводила к увеличению риска РМЖ при ее проведении в среднем 7,1 года.

Настроение и депрессия

Терапия эстрогенами может улучшать самочувствие, однако у женщин в постменопаузе без клинических признаков депрессии информация о влиянии ГТ на настроение противоречива. Прогестагены способны вызывать симптомы, напоминающие проявления ПМС. Нет оснований назначать ГТ в качестве антидепрессанта.

Рекомендации по ЗГТ и риск РМЖ

Женщины без РМЖ в анамнезе и без РМЖ у родственников

• При определении показаний к комбинированной ЗГТ следует учитывать, что применение комбинации эстрогенов и прогестинов повышает риск РМЖ. Хотя такой риск отмечен при лечении в течение более 3 лет, безопасная длительность комбинированной ЗГТ неизвестна. В связи с этим комбинированная ЗГТ должна применяться непродолжительное время для контроля над тяжелыми симптомами менопаузы.
• Женщины, уже получающие комбинированную ЗГТ, должны знать о связанных с ней пользе и рисках. Женщины должны обсуждать эти вопросы с врачом общей практики каждые 6-12 мес., т.к. симптомы менопаузы и риск РМЖ изменяются со временем.
• Женщины, использующие комбинированную ЗГТ, должны знать, что риск РМЖ уменьшается по мере увеличения срока после прекращения ЗГТ, достигая уровня риска у никогда не применявших ЗГТ через 5 лет.
• Женщин следует информировать о том, что есть ограниченные данные, указывающие на связь комбинированной ЗГТ эстрогенами и тестостероном с повышенным риском РМЖ, который возрастает с каждым годом лечения.
• Женщин следует информировать о том, что имеются данные, указывающие на связь тиболона с повышенным риском РМЖ.

Женщины с личным или семейным анамнезом РМЖ

• Женщины с семейным анамнезом РМЖ должны знать, что рак у родственников не приводит к повышению риска РМЖ при ЗГТ.
• Женщины с семейным анамнезом РМЖ, перенесшие гистерэктомию, должны знать, что кратковременная ЗГТ одними эстрогенами лучше, чем комбинированная ЗГТ.

«Природная» терапия

• Женщины должны знать, что риск РМЖ при ЗГТ «природными» средствами не изучен.

Снижение когнитивных функций и деменция

ГТ не рекомендуется в любом возрасте для предотвращения возрастного снижения когнитивных функций и деменции. В исследовании WHIMS показано увеличение частоты деменции при начале ГТ в возрасте старше 65 лет. В настоящее время неизвестно, как влияет на риск деменции ГТ, назначенная вскоре после наступления менопаузы.

Преждевременная менопауза и преждевременное угасание функции яичников

Информацию о ГТ у женщин с менопаузой в среднем возрасте 51 год нельзя переносить на группу более молодых женщин. Однако можно предполагать, что риск ГТ у молодых женщин меньше, а польза больше. Ограниченные данные свидетельствуют о пользе ГТ при ее проведении, по меньшей мере до достижения типичного для менопаузы возраста (51 год). В последующем решение следует принимать так же, как и у всех остальных женщин.

Общая смертность

ГТ может уменьшать общую смертность, если начата вскоре после менопаузы.

Практические терапевтические аспекты

Эффекты класса и отдельных препаратов

Эстрогены и прогестагены имеют общие и различающиеся свойства.

Показания для использования прогестагенов

Прогестагены показаны для защиты эндометрия. Учитывая, что прогестагены при добавлении к эстрогенам повышают риск РМЖ, сердечно-сосудистых заболеваний и побочных эффектов, рекомендуется использовать наименьшие дозы прогестагенов, достаточные для защиты эндометрия.

Дозы

Начинать ГТ следует с наименьших эффективных доз эстрогенов и соответствующих малых доз прогестагенов, устраняющих неблагоприятное влияние эстрогенов на эндометрий. Низкие дозы лучше переносятся и характеризуются лучшим профилем риск-польза, чем стандартные дозы, но они не изучены в долговременных исследованиях.

Пути введения

По данным наблюдательных исследований, трансдермальная терапия эстрогенами сопровождается низким риском тромбоза глубоких вен, но необходимо подтверждение этих данных в рандомизированных контролируемых исследованиях. Для устранения только вагинальных симптомов показана местная терапия эстрогенами. Местное применение прогестагенов не рекомендуется. Системное введение прогестагенов показано для защиты эндометрия при терапии эстрогенами. За исключением указанных выше ситуаций, выбор пути введения и формы препарата (таблетка, пластырь, крем, гель, спрей, вагинальная таблетка или кольцо) основан на личных предпочтениях.

Режимы лечения

Научных оснований для предпочтения какого-либо одного режима лечения нет. Недостаточно данных для того, чтобы в качестве альтернативы стандартной терапии эстрогенами и прогестеронами для защиты эндометрия рекомендовать длительные циклы лечения прогестагенами (14 сут каждые 2-6 мес.), Мирену или эстрогены в низкой дозе без прогестагенов. При использовании любого из этих режимов необходимо тщательное наблюдение.

Длительность лечения

В случае начала ГТ вскоре после менопаузы риск РМЖ повышается только при длительном лечении (более 5 лет). При продлении ГТ необходимо регулярное наблюдение, включающее маммографию. В соответствии с рекомендациями NAMS, у женщин, получающих наименьшую эффективную дозу, знающих о возможной пользе и рисках и находящихся под наблюдением врача, продление ГТ возможно при следующих условиях:

• польза от уменьшения симптомов менопаузы, по мнению женщины, перевешивает риск, особенно если попытка отмены ГТ привела к возобновлению симптомов;
• необходимость предотвращения связанных с остеопорозом переломов и/или потери костной массы (независимо от симптомов) у женщин с подтвержденным снижением костной массы, если альтернативная терапия невозможна или вызывает неприемлемые побочные эффекты либо если соотношение риск-польза длительной альтернативной терапии неизвестно.

Прекращение терапии

Нет данных о том, что быстрая отмена ГТ в большей степени способствует возобновлению симптомов, чем постепенное прекращение лечения.

Продолжает обсуждаться вопрос, сохраняется ли повышенный риск РМЖ после прекращения ГТ. Недавние результаты исследований WHI подтверждают такое предположение. С другой стороны, информация из базы данных SEER свидетельствует о значительном снижении заболеваемости РМЖ в 2002-2003 гг., после того как большое число женщин прекратило ГТ. Возможно, на самом деле никакого влияния на риск РМЖ нет.

Индивидуализация лечения

Индивидуальный подход заключается в том, что женщина на основе полученной информации понимает возможный риск, оценивает соотношение риск—польза для себя и принимает решение о проведении ГТ.

Что должен сделать врач общей практики перед назначением ГТ?

Врач общей практики должен предоставить женщине возможность обсудить суть менопаузы и высказать ее опасения. Следует указать на достоинства и недостатки ГТ и получить письменное согласие пациентки на ГТ. Важно обсудить альтернативное лечение и мероприятия по изменению образа жизни.

При сборе анамнеза врач общей практики должен оценить:

1. статус менопаузы, уточнив дату последней менструации, характеристики кровотечений и наличие острых симптомов менопаузы;
2. используемые методы контрацепции, учитывая, что у женщин, принимающих КОК, острые симптомы менопаузы не появляются; ГТ не обеспечивает контрацептивный эффект, поэтому следует обсудить этот вопрос с женщинами, не использующими КОК;
3. противопоказания к ГТ;
4. семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, венозных тромбоэмболий, рака молочных желез, кишечника и яичников;
5. факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
6. факторы риска остеопороза.

Следует определить индекс массы тела и артериальное давление, провести исследование молочных желез и взять мазок по Папаниколау. Женщинам надо рекомендовать участвовать в национальных программах скрининга на РМЖ.

Противопоказания к ГТ

• Гормонозависимый рак.
• Венозные тромбоэмболии, включая тромбоэмболию легочной артерии.
• Беременность.
• Активное заболевание печени.
• Образование в молочной железе неуточненного генеза.
• Патологическое вагинальное кровотечение неуточненного генеза.

Рутинные исследования перед началом ГТ не требуются. Уровень ФСГ во время перименопаузы колеблется, поэтому при наличии симптомов менопаузы и отсутствии противопоказаний к ГТ может быть начата эта терапия. Не нужно проводить оценку эндометрия и маммографию, если женщина не относится к группе высокого риска. При венозных тромбоэмболиях у родственников может быть выполнен скрининг на тромбофилию.

Скрининг женщин с семейным анамнезом венозных тромбоэмболий

• Протромбиновое время.
• Протеин С и S.
• Антитромбин III.
• Волчаночный антикоагулянт.
• Антифосфолипидные антитела.
• Полный клинический анализ крови, включая тромбоциты.
• Мочевина и электролиты.
• Показатели функции печени.
• Анализ мочи.
• Фактор V Лейдена.

Как долго следует проводить ГТ?

В соответствии с результатами исследований HERS и WHI, женщины должны проводить ГТ только для лечения симптомов менопаузы и/или для предотвращения остеопороза, если нет альтернативы. Эта рекомендация связана с повышением некоторых рисков по мере увеличения длительности ГТ, например риска РМЖ. Поскольку приливы у большинства женщин проходят за несколько лет, рекомендуется прекращать ГТ через 2-3 года после ее начала, если нет показаний для продления ГТ для предотвращения остеопороза.

Какие гормоны, дозы и режимы лечения следует использовать?

Трудности в лечении симптомов менопаузы связаны с большим числом препаратов и необходимостью выбора лучшего из них для каждой женщины. Первый вопрос, стоящий перед врачом общей практики при назначении ГТ, — какой гормон или гормоны использовать.

• Эстрогены применяются в виде эстрадиола или конъюгированного эстрогена.
• Прогестагены необходимы для предотвращения гиперплазии и рака эндометрия. Чаще всего применяются синтетические прогестагены:
  
  • дидрогестерон и медроксипрогестерон;
  • норэтистерон и левоноргестрел;
  • дроспиренон.

Медроксипрогестерон и дидрогестерон иногда переносятся лучше, чем норэтистерон и левоноргестрел, в связи с меньшим андрогенным эффектом. Дроспиренон также обладает меньшим андрогенным эффектом и имеет свойства антагониста альдостерона, что полезно у женщин с задержкой жидкости в лютеиновую фазу.

• Тиболон — синтетический пероральный стероид со свойствами эстрогена/прогестагена и андрогена. Непрерывный его прием используется для лечения острых симптомов менопаузы и предотвращения остеопороза.
• Иногда при снижении либидо применяется андроген тестостерон.

Следующий вопрос — выбор между непрерывным и циклическим режимами и только местным лечением.

• Циклические режимы предпочтительны у женщин в перименопаузе с удаленной маткой. Они включают ежедневное применение эстрогенов и 14-дневые курсы прогестагенов, обычно в комбинации с эстрогенами, для обеспечения лучшей приверженности к лечению. При использовании циклических режимов возникает кровотечение при отмене прогестагена, в связи с чем многие женщины не хотят их применять.
• Режимы непрерывной терапии. Хотя в первые 6 мес. возможны мажущие выделения, в последующем этот вид терапии приводит к атрофии эндометрия и аменорее.
• Местное лечение целесообразноуженщин с атрофией слизистой мочеполовых органов без системных симптомов менопаузы, у которых не требуется профилактика остеопороза.

Выбор дозы может быть сложным, учитывая разнообразие препаратов. «Золотое» правило — назначать наименьшую дозу, позволяющую достигать контроля над симптомами; если женщина планирует ГТ, она должна принимать такую дозу эстрогенов, которая обеспечивает предупреждение остеопороза. Информации о предотвращении переломов костей при ГТ низкими дозами нет. Защитная в отношении костей доза тиболона составляет 2,5 мг/сут при ежедневном приеме. Доза прогестагена в составе комбинированной ГТ должна обеспечивать защиту эндометрия.

Какой путь введения препаратов ГТ предпочтителен?

Последний вопрос при назначении ГТ — выбор пути введения препарата.

Таблетки — наиболее дешевый вариант, однако их нередко забывают принять. После приема таблетки эстрогены попадают через кишечник в печень, где метаболизируются («эффект первого прохождения») до поступления в остальные органы; с этим связана вариабельность уровня эстрогена в крови. Пероральный препарат не следует назначать женщинам, принимающим индукторы ферментов печени.

Пластыри. Недостатком пластырей является раздражение кожи и ненадежная фиксация к коже у некоторых женщин.

Альтернативный вариант ГТ — использование имплантатов, особенно у женщин с удаленной маткой. Имплантаты вводят под кожу; из них эстрадиол поступает в кровь в течение нескольких месяцев. Возможна тахифилаксия с появлением приливов; удаление трансплантата может быть сложным. Рекомендуется убедиться в нормализации уровня эстрадиола в крови (< 1000 пмоль/л) перед введением следующего имплантата.

Некоторые женщины предпочитают использовать прогестагены в виде ЛВ-ВМС (Мирена). Такой метод обеспечивает длительную доставку прогестагена в эндометрий с минимальными системными побочными эффектами. Через несколько месяцев развивается аменорея, поэтому Мирена предпочтительна у женщин в перименопаузе, которые не хотят применять циклические режимы, сопровождающиеся регулярными кровотечениями. Важно помнить, что при использовании Мирены для защиты эндометрия, а не для контрацепции эту систему необходимо заменять через 4 года (вместо 5 лет при контрацепции).

Вагинальные препараты эстрогенов часто применяются при атрофии слизистой мочеполовых органов в форме суппозиториев, таблеток, кремов и силиконовых колец.

Примерно через 2 мес. следует оценить выраженность симптомов и принять решение о необходимости изменения дозы. Повышение дозы требуется у 20% женщин.

Каковы побочные эффекты ГТ?

Частые побочные эффекты ГТ и их лечение описаны ниже.

Прибавка массы тела

Следует объяснить женщине, что прибавка массы тела очень часто наблюдается после менопаузы, а ГТ не вызывает значимой дополнительной прибавки массы тела.

Побочные эффекты эстрогенов

К ним относятся задержка жидкости, вздутие живота, болезненность или увеличение молочных желез, тошнота, головная боль, судороги мышц ног и диспепсия, которые могут наблюдаться постоянно или периодически во время цикла лечения.

• При судорогах мышц ног могут быть полезными упражнения и регулярное растяжение мышц голени.
• При тошноте/расстройстве желудка помогает коррекция времени приема эстрогенов или прием препарата во время еды.
• Болезненность молочных желез может быть уменьшена при использовании диеты с высоким содержанием углеводов и пониженным содержанием жиров. Гамоленовая кислота (масло энотеры) неэффективна.
• Мигрень, связанная с колебаниями уровня эстрогенов, может быть устранена путем перехода на трансдермальную терапию, при которой уровень эстрогенов более постоянный.

Побочные эффекты прогестагенов

У многих женщин вызывает удивление появление «предменструальных симптомов» во время ГТ. Некоторые женщины в связи с такими симптомами в сочетании с периодическими кровотечениями прекращают терапию. Для уменьшения этих симптомов можно использовать следующую тактику:

• Замена типа прогестагена в составе ГТ, например замена прогестагенов с более выраженными андрогенными свойствами (норэтистерон или норгестрел) на прогестагены с менее выраженными андрогенными свойствами (медрокси-прогестерон или дидрогестерон).
• Замена пути введения прогестагенов, например перорального на трансдермальный, вагинальный или внутриматочный прогестаген. Это особенно полезно при возникновении тошноты. Если применяются разные пути введения эстрогена и прогестагена, можно отменить прогестаген в случае возникновения неприемлемых побочных эффектов. Нужно помнить, что прогестаген используется для защиты эндометрия.
• Уменьшение длительности терапии прогестагеном — прогестагены можно применять по 12-14 дней каждого месяца, поэтому может быть эффективной замена препарата для 14-дневного на препарат для 12-дневного приема.
• Замена на препарат с меньшей дозой прогестагена.
• Уменьшение частоты введения прогестагена. Для этого можно использовать режим с длинными циклами, вводить прогестаген по 14 дней каждые 3 мес. (но такая стратегия подходит только для женщин без естественных менструаций).
• Замена циклического режима на непрерывную комбинированную терапию или тиболон часто приводит к уменьшению побочных эффектов прогестагенов, но это возможно только у женщин в постменопаузе.

При выявлении этих побочных эффектов врач общей практики может:

• убедиться, что ГТ проводится более 3 мес., т.к. побочные эффекты часто проходят со временем;
• снизить дозу (с учетом данных о минимальной дозе, обеспечивающей предупреждение остеопороза и защиту эндометрия);
• заменить эстроген или прогестаген на препараты других типов; у некоторых женщин эстрадиол не вызывает побочных эффектов, которые вызывают конъюгированные эстрогены; уменьшение побочных эффектов прогестагенов возможно при замене препаратов с выраженными андрогенными свойствами (норэтистерон и норгестрел) на препараты с менее выраженными андрогенными свойствами (медроксипрогестерона ацетата и дидрогестерон);
• избрать другой путь введения (чаще всего заменить таблетки пластырем).

Какую роль при симптомах менопаузы играет тиболон?

Тиболон селективно метаболизируется в разных тканях с образованием метаболитов, обладающих свойствами эстрогенов, прогестагенов и андрогенов, которые проявляют тканеспецифические гормональные эффекты. Тиболон не менее эффективен, чем другие варианты ГТ, при климактерических симптомах и атрофическом вагините. Показано уменьшение частоты переломов позвонков у пожилых женщин при лечении тиболоном. При его приеме возможны нерегулярные кровотечения, если прошло меньше 1 года после наступления аменореи, поэтому тиболон не показан у женщин в перименопаузе.

Тиболон положительно влияет на настроение и память, а также в большей степени, чем стандартная ГТ, улучшает половую функцию. Это делает его препаратом выбора у женщин в постменопаузе с потерей либидо, наряду с другими симптомами, либо у женщин со стойким снижением либидо на фоне адекватной терапии эстрогенами/ прогестагенами.

Как относиться к возникновению нерегулярных кровотечений во время ГТ?

Важно исключить различные заболевания до изменения ГТ (осмотр с исследованием шейки матки, взятие мазков и проведение трансвагинального УЗИ). Следует убедиться в соблюдении терапевтических рекомендаций, исключить возможность лекарственных взаимодействий (например, с противосудорожными препаратами), а также желудочно-кишечные заболевания.

При кровотечениях во время ежемесячной циклической терапии изменение прогестагенового компонента ГТ может устранить проблемы:

• Тяжелое или длительное кровотечение: увеличение длительности терапии или дозы прогестагенов либо замена типа прогестагена. При идиопатической меноррагии помогает ЛВ-ВМС в комбинации с пероральным или трансдермальным эстрогеном.
• Кровотечение в ранней фазе лечения прогестагеном: увеличение дозы или изменение типа прогестагена.
• Нерегулярные кровотечения: изменение режима или увеличение дозы прогестагена.
• Отсутствие кровотечений во время циклического режима свидетельствует об атрофии эндометрия и отмечается у 5 % женщин.

У женщин в перименопаузе необходимо исключить беременность. Следует убедиться в соблюдении рекомендаций по лечению прогестагенами.

У женщин, получающих непрерывную ГТ или режим с длительными циклами ГТ, обычно наблюдаются нерегулярные кровотечения или мажущие выделения в первые 3-6 мес. Однако в случае кровотечения после 6 мес. или после периода аменореи требуется дополнительное обследование.

Какое наблюдение необходимо во время ГТ?

Общепринятого стандарта наблюдения за женщинами во время ГТ не существует. После начала ГТ или изменения режима лечения целесообразно наблюдение в течение 3 мес. с оценкой побочных эффектов. В последующем врач должен оценивать длительность ГТ и необходимость ее продолжения более 5 лет с учетом повышенного риска РМЖ.

Обеспечивает ли ГТ контрацептивный эффект ?

Краткий ответ — нет. ГТ не обладает противозачаточным действием, что иллюстрирует клинический пример.

Когда женщине больше не требуется контрацепция?

Негормональная контрацепция. Этот подход исключает беременность, связанную с овуляторным циклом, возникшим через несколько месяцев после наступления аменореи.

Можно ли рекомендовать комбинированную пероральную контрацепцию во время перименопаузы?

Ответ — да. Раньше, когда применялись только КОК, содержащие высокие дозы эстрогенов, рекомендовалось их отменять после достижения возраста 35 лет. Теперь при отсутствии противопоказаний рекомендуется продолжать их применение до 50-летнего возраста. После этого женщине необходимо объяснить пользу и риск комбинированной контрацепции и альтернативных методов, например барьерных методов или препаратов, содержащих только прогестагены. После прекращения комбинированной контрацепции барьерные методы можно использовать до подтверждения менопаузы. Альтернативой может быть применение одних прогестагенов у женщин, желающих продолжить принимать противозачаточные таблетки.

КОК характеризуются несколькими благоприятными эффектами в период перименопаузы. Они не только предотвращают беременность при правильном использовании, но и делают кровотечения регулярными, легкими и относительно безболезненными. КОК обеспечивают также поступление в организм эстрогенов и, следовательно, предотвращение остеопороза.

По мере приближения менопаузы многие женщины уделяют особое внимание риску развития рака. Им следует сообщить, что при использовании КОК заболеваемость раком яичников и раком эндометрия снижается. Связь между РМЖ и гормональными противозачаточными средствами изучалась в многочисленных исследованиях, в которых получены следующие результаты:

• У женщин, давно принимавших эти препараты (> 10 лет тому назад), риск РМЖ не повышен.
• У женщин, продолжающих их принимать или прекративших их использование менее 10 лет назад, отмечается небольшое повышение риска РМЖ, которое не связано с длительностью приема гормональных противозачаточных средств.
• Небольшой дополнительный риск ограничен опухолями в молочной железе. Прогноз при таких опухолях лучше, чем при опухолях с распространением за пределы молочных желез.

Женщин в перименопаузе следует информировать об этом небольшом увеличении риска РМЖ и при назначении ГТ учитывать индивидуальные факторы риска и семейный анамнез.

Как врачу общей практики следует заменять КОК на ГТ?

Менструации в случае приема гормональных препаратов неинформативны. Аменорея может быть следствием гормональных контрацептивов: пероральных, инъекционных прогестагенов, имплантатов или ЛВ-ВМС (Мирена). Регулярные кровотечения могут быть связаны с приемом КОК. Оценка уровня ФСГ также неинформативна на фоне приема КОК, даже при его измерении в интервале между приемами таблеток. Однако уровень ФСГ можно определять на фоне использования только прогестагенов (пероральных, инъекционных, имплантатов или внутриматочных контрацептивов с левоноргестрелом). Уровень ФСГ можно оценивать через 6 и более недель после отмены комбинированных гормональных препаратов. Уровень ФСГ > 30 МЕ/л при двух и более определениях с интервалом не менее 1-2 мес. в сочетании с аменореей свидетельствует о недостаточности функции яичников.

Какую роль играют андрогены влечении симптомов менопаузы?

Хотя предполагается, что тестостерон играет важнейшую роль в сексуальной функции женщины, не проведено крупных исследований, показавших четкую связь между уровнем тестостерона в крови и сексуальной функцией. В то же время имеются ограниченные данные рандомизированных исследований о положительном влиянии экзогенного тестостерона на сексуальную функцию (главным образом на желание, возбуждение и оргазм) у женщин с естественной или связанной с удалением яичников менопаузой.

Терапия андрогенами должна проводиться только у женщин с физиологическими причинами снижения концентрации андрогенов. Поскольку сексуальная дисфункция и дополнительные симптомы, связанные с недостатком андрогенов, могут наблюдаться при многих других медицинских, психологических и психосоциальных проблемах, до назначения андрогенов необходимо выявить и устранить альтернативные причины симптомов.

Поскольку сексуальная дисфункция и дополнительные симптомы, связанные с недостатком андрогенов, могут наблюдаться при многих других проблемах, до назначения андрогенов необходимо выявить и устранить альтернативные причины симптомов.

ГТ остается терапией первой линии при снижении либидо, утомляемости и сонливости у женщин в постменопаузе из-за ее большей безопасности по сравнению с терапией андрогенами. Синтетический стероид тиболон также может использоваться в таких случаях, т.к. обладает некоторыми андрогенными свойствами. Хотя тиболон менее эффективен, чем стандартная ГТ, в устранении приливов, для него характерна низкая частота побочных эффектов, и многие женщины отмечают повышение либидо и общего самочувствия после его приема в течение 4-5 мес.

У женщин в постменопаузе, которые испытывают выраженный дистресс в связи со снижением либидо и не имеют других причин для этого расстройства, возможно назначение тестостерона, но обязательно в сочетании с эстрогенами.

К потенциальным побочным эффектам андрогенов, особенно при использовании в дозах, превышающих физиологические, относятся гирсутизм, угри, дисфункция печени, понижение тембра голоса, изменение уровня липидов и вирилизация плода. При длительном лечении андрогенами рекомендуется мониторинг показателей функции печени и уровня липидов сыворотки.

Важно отметить, что доступные в клинике лабораторные исследования не позволяют точно определять концентрации тестостерона, характерные для женщин, поэтому определение его уровня следует использовать только для мониторинга уровней, превышающих физиологические, до и во время терапии, а не для выявления дефицита тестостерона.

Лучше использовать пластыри и гели или кремы для местного применения, чем пероральные препараты, из-за метаболизма в печени («эффекта первого прохождения») при пероральном приеме. Приготовленные по заказу препараты следует использовать с осторожностью, поскольку дозы гормонов могут не соответствовать желаемым, в отличие от стандартных зарегистрированных препаратов. Препараты тестостерона, созданные для мужчин, могут быть слишком мощными для женщин. Доза и длительность терапии должна быть наименьшей, обеспечивающей достижение целей лечения. До начала лечения с женщиной необходимо обсудить возможные риски и пользу.