Cиндром поликистозных яичников: лечение, симптомы, причины, диагностика, признаки

В настоящее время диагностика базируется на критериях, разработанных совместно несколькими экспертными сообществами. Обнаружение при УЗИ типичных поликистозных изменений яичников также вошло в определение синдрома в качестве одного из симптомов. Таким образом, синдром поликистозных яичников — это хроническая ановуляция и функциональная гиперандрогения неясной этиологии; диагноз ставится в основном методом исключения.

Согласно оценкам, синдром поликистозных яичников находят у 4—10% женщин. При избыточном весе, инсулинорезистентности, сахарном диабете, гирсутизме, бесплодии вследствие ановуляции, наличии поликистозных яичников по данным УЗИ он встречается чаще. Кроме того, риск этого заболевания выше, если синдром поликистозных яичников имеется у родственниц первой степени, а также при преждевременном адренархе и диабете беременных в анамнезе.

Синдром поликистозных яичников - клинический синдром, характеризующийся умеренным ожирением, нерегулярными менструациями. У большинства пациенток яичники содержат множественные кисты. Диагноз ставится на основании результатов теста на беременность, измерения уровней гормонов и визуальных методов исследования.

В США это наиболее частая причина бесплодия. Он обычно определяется как клинический синдром, вне зависимости от кистозных изменений яичников. Но присутствие в яичнике множества 2-6 мм или больших по размеру фолликулярных кист, содержащих атретичные клетки, является типичным.

Синдром проявляется ановуляцией или овуляторной дисфункцией и избытком андрогенов неясной этиологии. Но имеются некоторые доказательства того, что у пациенток есть изменение цитохрома Р450с17, повреждающее 17-гидроксилазу (энзим, ограничивающий продукцию андрогенов), в результате чего продукция андрогенов повышается.

СПКЯ имеет ряд серьезных осложнений. Уровни эстрогенов повышены, что увеличивает риск гиперплазии эндометрия и в итоге рака эндометрия. Уровни андрогенов часто повышены, что увеличивает риск метаболического синдрома и является причиной гирсутизма. Возможное присутствие гиперинсулинемии вследствие инсулинорезистентности может способствовать увеличению продукции андрогенов яичниками.

Причины синдрома поликистозных яичников

Причиной синдрома поликистозных (или склерокистозных) яичников, или синдрома Штейна—Левенталя, бывает ановуляция на фоне постоянной стимуляции яичников нормальным или непропорционально повышенным уровнем ЛГ. Поверхность яичников белая блестящая из-за утолщения капсулы, и при этом много небольших фолликулов на различной стадии развития и в состоянии атрезии у поверхности. В некоторых случаях яичники внешне не изменяются. Клетки оболочки (теки) часто гиперплазированы и лютеинизированы. Усиленное действие эстрогенов при этом синдроме — результат как повышенной их продукции, так и сниженного уровня ГСПГ. Это может вызывать гиперплазию эндометрия и, возможно, аденокарциному эндометрия, поскольку действие эстрогенов не сбалансировано прогестероном.

Причина синдрома неизвестна, полагают, что он полиэтиологичен. Периферическая конверсия повышенного количества андрогенов в эстрогены может способствовать гиперсекреции ЛГ. У некоторых больных выявлена наследственная предрасположенность к этому синдрому, который наследуется по доминантному принципу и связан с Х-хромосомой.

Этот синдром может также развиваться и на фоне поражения ЦНС, когда нарушается секреция ГнРГ гипоталамусом. Высокий уровень ЛГ способствует повышенной продукции андрогенов яичниками, а поскольку уровень ФСГ понижен, то зернистые клетки не в состоянии эффективно конвертировать андрогены в эстрогены. Высокий локальный уровень андростендиона и тестостерона в поликистозных яичниках препятствует нормальному созреванию фолликулов и повышает частоту их атрезии, что приводит к образованию большого числа небольших кистозных фолликулов. Содержание эстрона и свободного эсградиола в сыворотке повышено вследствие усиленной секреции яичниками андрогенов, а также пониженного уровня ГСПГ в сыворотке. Увеличенный уровень эстрогенов в свою очередь сенсибилизирует гонадотрофы к стимулирующему действию ГнРГ гипоталамуса, что поддерживает возникшее нарушение, т.е. замыкается «порочный круг».

Критерии синдрома поликистозных яичников

1. Клинические или биохимические признаки гиперандрогении
2. Нарушения овуляции
3. Исключение иных причин избытка андрогенов и нарушений овуляции.
4. Обнаружение типичных поликистозных яичников при УЗИ — сомнительный признак

Симптомы и признаки синдрома поликистозных яичников

Клинические проявления весьма разнообразны и включают бесплодие (77% случаев), гирсутизм (69%), аменорею (51%), ожирение (41%), функциональные маточные кровотечения (29%), дисменорею (23%), жёлтое тело на хирургической операции (22%), вирилизацию (21%), бифазную температуру тела (15%), циклические менструации (12%).

Морфология яичников

• Поликистозные яичники - 70 - 80%
• Биохимические признаки - 35 - 95%
• Повышенное отношение ЛГ/ФСГ - 35 - 95%
• Повышенный уровень свободного тестостерона - 60 - 80%
• Повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата - 25 - 60%

Метаболические нарушения

• Гиперинсулинемия - 25 - 60%

Нарушения овуляции

У всех больных синдромом поликистозных яичников отмечаются нарушения овуляции. Среди женщин с олигоменореей синдром поликистозных яичников диагностируется в 85—90% случаев, среди женщин с аменореей — в 30—40%. Выдвигались предположения, что синдром поликистозных яичников (или гиперандрогения яичникового происхождения) встречается и на фоне нормальной овуляции, однако для их подтверждения нужны дальнейшие исследования. Индукция овуляции кломифеном зачастую неэффективна, а менотропин может приводить к гиперстимуляции яичников. Такая реакция на препараты, применяемые для индукции овуляции, отчасти может быть обусловлена гиперинсулинемией и ожирением, а также нарушениями гормонального фона в самих яичниках и большим количеством вторичных фолликулов.

При синдроме поликистозных яичников особенно высок риск синдрома гиперстимуляции яичников, для которого характерны значительное увеличение яичников, быстро прогрессирующий асцит, гиповолемия, повышение свертываемости крови и полиорганная недостаточность. Кроме того, повышен риск многоплодной беременности. Подобные осложнения обычно возникают на фоне лечения менотропином, однако гиперстимуляция яичников описана даже при одноплодной беременности в результате зачатия естественным путем, а также при использовании аналогов гонадолиберина в импульсном режиме и кломифена.

Нарушения роста волос и угри

Из-за избытка андрогенов у больных часто развиваются гирсутизм, угри или андрогенетическая алопеция. Гирсутизм — самый частый клинический признак, он встречается у 70% женщин с синдромом поликистозных яичников. Избыточный рост волос оценивается по шкале Ферримана—Голлвея, согласно которой гирсутизм диагностируется при количестве баллов 8 и более. Показано, что инсулин необходим для роста волосяных фолликулов in vitro, однако вопрос о том, каково непосредственное влияние гиперинсулинемии при синдроме поликистозных яичников на рост терминальных волос на туловище и на развитие гирсутизма, пока не ясно.

Морфология яичников

Примерно у 70% больных яичники содержат фолликулы на разных стадиях развития, а также атретические фолликулы диаметром 2—5 мм, что при УЗИ выглядит как «множественные кисты». Предлагались диагностические критерии синдрома поликистозных яичников, учитывающие морфологию яичников, но оказалось, что характерные ультразвуковые признаки довольно широко распространены в популяции женщин с регулярным менструальным циклом, особенно в молодом возрасте. У этих женщин наблюдаются те или иные особенности гормонального профиля в виде снижения ФСГ, повышения уровней антимюллерова гормона, эстрона, дегидроэпиандростерона сульфата и индекса свободных андрогенов; уровень общего тестостерона может быть слегка повышен по сравнению с женщинами, имеющими обычное строение яичников. Но при регулярном овуляторном цикле эти биохимические особенности, бесспорно, не могут стать основанием для вынесения клинического диагноза. С другой стороны, нужно отметить, что множественные кисты в яичниках при УЗИ или гистологическом исследовании могут быть просто признаком нарушений созревания фолликулов. Такая картина часто наблюдается при других заболеваниях, приводящих к гиперандрогении. Поликистозные яичники при УЗИ обнаруживают у 25% случайно отобранных женщин, причем уровни андрогенов у большинства в норме, а менструальный цикл регулярный. Поэтому данный признак следует рассматривать лишь как один из возможных симптомов гиперандрогении или синдрома поликистозных яичников. Вероятно, более тщательное изучение морфологии яичников с использованием УЗИ в трехмерном режиме позволит выделить новые критерии синдрома поликистозных яичников. В качестве одного из таких критериев предложено соотношение объема стромы к общему объему яичников, отражающее степень гиперандрогении. Но рутинное использование этого критерия затруднено ввиду недостаточной оснащенности лечебных заведений соответствующей аппаратурой.

Ожирение

Ожирение — один из частых спутников синдрома поликистозных яичников; оно встречается у 20—60% больных, в зависимости от того, по каким критериям определяют избыточный вес. Если ожирением считать вес, на 20% превышающий идеальный, этот показатель, вероятно, будет лишь немногим выше, чем среди населения в целом. При синдроме поликистозных яичников ожирение, несомненно, усиливает инсулинорезистентность и усугубляет гиперандрогению, а снижение веса способствует нормализации гормонального фона и функции яичников (см. ниже раздел «Лечение гиперандрогении»). Еще более усиливает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию при избытке андрогенов ожирение по мужскому типу. Однако синдром поликистозных яичников и вызванные ожирением нарушения овуляции — не одно и то же. В целом ожирение предрасполагает к развитию синдрома поликистозных яичников и усугубляет его клинические проявления, особенно метаболические нарушения. Более высокая распространенность ожирения при синдроме поликистозных яичников может быть обусловлена погрешностями при отборе больных, поскольку при ожирении риск этого синдрома повышен. И напротив, предрасполагает ли к ожирению синдром поликистозных яичников, не ясно. Андрогены могут способствовать развитию ожирения по мужскому типу.

Биохимические нарушения

Примерно в 70—80% случаев синдрома поликистозных яичников заметно повышен уровень андрогенов, особенно свободного тестостерона, а в 25—65% случаев — уровень дегидроэпиандростерона сульфата. Уровень пролактина обычно в норме, но иногда слегка повышен (обычно не достигает 40 нг/мл). В 25—95% случаев, в зависимости от выбранного порогового значения, повышено отношение ЛГ/ФСГ. После овуляции это отношение на некоторое время нормализуется. Причиной нередких при синдроме поликистозных яичников нарушений секреции гонадотропных гормонов отчасти служит инсулинорезистентность либо, что вероятнее, гиперинсулинемия. Уровень инсулина и ИМТ у больных синдромом поликистозных яичников прямо коррелируют с уровнем лептина. Среди других эндокринных аномалий представляет интерес повышение уровня антимюллерова гормона. Способность этого фактора нарушать ранний рост фолликулов может вносить вклад в формирование ановуляции при синдроме поликистозных яичников. В ряде исследований наблюдалась прямая корреляция между уровнем антимюллерова гормона и инсулинорезистентностью, хотя прямой связи между концентрацией инсулина и этого фактора не обнаружено, и снижение инсулина в результате медикаментозного воздействия, как и снижение веса, не сопровождалось снижением уровня антимюллерова гормона.

Метаболические нарушения

Инсулинорезистентность не относится к диагностическим критериям синдрома поликистозных яичников, но часто сопровождает его (50—70% больных) и не зависит от веса. Существует мнение, согласно которому поликистозные яичники обладают увеличенной чувствительностью к действию инсулина. Судя по всему, при синдроме поликистозных яичников инсулинорезистентность обусловлена нарушением внутриклеточной передачи сигнала инсулина, а нередкое при данном заболевании ожирение усугубляет снижение тканевой чувствительности к инсулину.

Возникающая в результате инсулинорезистентности компенсаторная гиперинсулинемия усиливает стимулирующее действие ЛГ на рост текоцитов и секрецию ими андрогенов, одновременно подавляя выработку печенью ГСПГ. Инсулин стимулирует пролиферацию клеток, поэтому повышение его уровня может привести к гиперплазии базального слоя эпидермиса и развитию черного акантоза (ворсинчатые разрастания и гиперпигментация в области кожных складок) и мягких фибром.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

• Клинические критерии.
• Сывороточные уровни тестостерона, фоликулостимулирующего гормона, пролактина и тиреостимулирующего гормона.
• УЗ-исследование органов таза.

Овуляторная дисфункция обычно имеет место в период полового созревания, приводя к первичной аменорее; таким образом, этот синдром маловероятен в случаях, когда регулярные менструации наблюдались в течение некоторого времени после менархе.

При осмотре обычно обнаруживается обильная цервикапьная слизь, отражающая высокий уровень эстрогенов. Следует заподозрить СПКЯ при наличии у женщины двух типичных симптомов.

Обследование включает тест на беременность, исследование в крови уровней общего тестостерона, ФСГ, пролактина и ТСГ; ультразвуковое исследование тазовых органов для исключения других возможных причин имеющихся симптомов. Исследование сывороточного уровня свободного тестостерона более чувствительно, чем определение общего тестостерона, но технически его более трудно измерить.

Для постановки диагноза требуются два из следующих трех критериев: овуляторная дисфункция, обусловливающая нерегулярные менструации; клинически и лабораторно доказанная гиперандрогения;

более 10 фолликулов в каждом яичнике (выявленных при УЗИ), обычно раполагающихся по периферии и напоминающих нитку жемчуга. У женщин с этими критериями измеряют уровень кортизола в крови для исключения синдрома Кушинга, а для исключения вирилизации надпочечникового генеза измеряется раннеутренний уровень 17-гидроксипрогестерона. Измеряется сывороточный уровень ДГЭАС. Если уровень ДГЭАС не соответствует норме, женщину обследуют так же, как при аменорее. Взрослых женщин с СПКЯ обследуют на наличие метаболического синдрома, измеряя АД и глюкозу крови и липиды (липидный профиль).

Лечение синдрома поликистозных яичников

• Прерывистые курсы прогестинов или оральных контрацептивов.
• Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин -рисков длительных гормональных нарушений.
• Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть.

Целью лечения является устранение симптоматики и коррекция гормональных нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов.

Женщинам, не заинтересованным в беременности, для снижения риска гиперплазии и рака эндометрия обычно назначают прерывистые курсы прогестинов или оральные контрацептивы.

При гирсутизме могут использоваться физические меры. Для удаления нежелательных волос на лице может помочь двукратное ежедневное использование 13,9% крема эфлорнитина. У взрослых женщин, не желающих беременеть, можно использовать гормональную терапию, которая снижает уровень андрогенов, или спиронолактон. Угри можно лечить обычными лекарственными препаратами (бензоил пероксидом, кремом третиноина, местным и общим применением антибиотиков).

Поощряется похудение. Оно может помочь индуцированию овуляции, сделать более регулярными менструации, увеличить чувствительность к инсулину и уменьшить черный акантоз и гирсутизм.

Прием метформина по 500-1000 мг дважды в день помогает увеличить чувствительность к инсулину, если не удалось похудеть и менструальная функция не восстановилась. Метформин также может снизить уровень свободного тестостерона. Т.к. метформин может стимулировать овуляцию, для предотвращения нежелательной беременности необходима контрацепция.

У женщин, желающих беременеть, проводится лечение бесплодия (кломифен, метформин). Полезно также похудение. Избегают проведения гормональной терапии, которая может иметь контрацептивный эффект.

Лечение синдрома поликистозных яичников основывается главным образом на устранение гирсутизма, нормализацию менструального цикла.

Индуцирование овуляции проводят только с целью лечения бесплодия. У большинства женщин достигают положительного эффекта кломифеном. Когда оно неэффективно, применяют комбинированную терапию кломифеном и препаратами, подавляющими секрецию андрогенов надпочечниками.

Когда у женщины с аменореей нет желания восстановить репродуктивную функцию, назначают комбинацию эстроген-содержащих пероральных контрацептивов для подавления гиперсекреции ЛГ. Если гиперандрогения обусловлена гиперсекрецией ЛГ, то после 1—2 циклов указанного лечения концентрация андрогенов в плазме нормализуется.

Если пероральные контрацептивы противоказаны, можно использовать спиронолактоны: 25—250 мг/сут до 1-го дня менструации, а затем приём прекращают на 7 дней. С 8-го дня повторяется цикл лечения, и так до 3—6 мес. Если лечение неэффективно, то дозу постепенно повышают до 400 мг/сут.

Метформин в дозе 850—1000 мг назначают для снижения инсулинорезистентности, при этом для его назначения не нужно наличие каких-либо нарушений углеводного обмена. Но если они есть, лечение метформином тем более показано.