Боль в животе у женщин: причины, лечение, симптомы, признаки

Они составляют 5-10% общего числа пациентов клиник Великобритании, в США этот показатель еще выше — 5 млн пациентов ежегодно. Несмотря на осмотр опытными врачами и проведение ряда клинических исследований, диагноз не удается установить у 30% пациентов.

Термин острый живот используют при внезапном появлении тяжелых симптомов заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического вмешательства.

В зависимости от иннервации боль может быть соматической, висцеральной или отраженной. Соматическая боль передается от париетальной брюшины через соматические нервы и может быть вызвана механическим или химическим раздражением. Боль острая, четко локализована, постоянная, исчезает с устранением причины. Висцеральная боль тупая, иногда схваткообразная, передается через вегетативные нервы. Женщины описывают висцеральную боль, как «боль перед началом месячных».

Диагностика начинается с прицельного и детального сбора анамнеза, что помогает уже до обследования определить диагностическую проблему в целом. Нередко анамнез может стать ключом к диагностике, поэтому при опросе пациентки необходимо правильно и четко формулировать вопросы.

Анамнез должен включать данные о времени появления и характере боли, ее локализации и иррадиации, о любых усиливающих или ослабляющих факторах. Людям часто трудно описать характер боли, хотя точное описание очень полезно для точной диагностики. Врачу необходимо знать, какую боль испытывает пациент: постоянную, периодическую или колико-образную. Коликообразную боль описать труднее всего. Пациентка с такими жалобами часто рассказывает о боли, рисуя в воздухе рукой или пальцем синусоидальную волну, вплоть до указания на возрастание и снижение ее интенсивности.

При сборе гинекологического анамнеза необходимо помнить о возможной беременности. В большинстве стационаров Великобритании при экстренной госпитализации проведение анализа мочи на беременность — стандартная процедура. Необходимо узнать о ранее принимаемых препаратах, включая рекреационные наркотики. Длительный прием преднизолона должен ориентировать клинициста на возможность перфорации органов верхнего отдела ЖКТ как причины острой боли. Анамнез должен охватывать все системы; особое внимание обращают на дыхательную, сердечно-сосудистую, пищеварительную и мочевыводящую системы.

Значительный риск возникновения боли в животе у женщины очень часто связан с гинекологическим заболеванием. Это необходимо учитывать при любом поступлении пациентки в стационар. Существует несколько способов ведения пациентки, поступившей в стационар с болью в животе. Однако в любом случае возможные причины боли лучше искать вне своей узкой специализации, помня о том, что частые болезни встречаются часто.

По мере развития заболевания, вызвавшего боль, симптомы могут меняться, и для точной диагностики женщину с острой болью в животе за короткое время должны осмотреть несколько специалистов.

Само обследование может быть болезненным, поэтому его необходимо проводить как можно более осторожно. Пациенткам с сильной болью может потребоваться обезболивание и в настоящее время нет причин отказывать им в анальгезии под предлогом того, что оно может маскировать клинические симптомы.

Во время сбора анамнеза следует наблюдать за поведением пациентки, отмечая любую одышку во время беседы и возможность сохранения положения тела. При осмотре — измерить АД, оценить ритмичность и частоту пульса и дыхания, сделать анализ мочи. Пациенткам в состоянии шока одновременно со сбором анамнеза и обследованием проводят реанимационные мероприятия.

Несмотря на боль в животе, необходимо исследовать сердце и легкие, иначе можно пропустить пневмонию, плеврит и фибрилляцию предсердий, приводящую к тромбозу брыжеечной артерии. Живот необходимо осматривать при хорошем освещении, чтобы не пропустить эритематозные высыпания опоясывающего лишая до развития типичных пузырьков. Отсутствие движений передней брюшной стенки при дыхании характерно для перитонита.

Аускультация брюшной полости часто дает полезную информацию. Нормальные шумы активной кишечной перистальтики выслушивают при терапевтическом заболевании, например при самостоятельно купирующемся гастроэнтерите. Постоянные или периодически усиливающиеся звучные кишечные шумы характерны для кишечной непроходимости. Полное отсутствие кишечных шумов вызывает наибольшее беспокойство и требует срочной консультации хирурга.

Пальпацию живота следует начинать на расстоянии от эпицентра боли, постепенно прощупывая все квадранты. Определяют признаки мышечной защиты и симптомы раздражения брюшины (боль при внезапном отнятии руки при надавливании на переднюю брюшную стенку). Выявление симптома раздражения брюшины очень неприятно для пациентки, и его не следует повторять «на всякий случай». Недавние исследования показали, что при перитоните сильная боль в животе при кашле имеет сравнимую чувствительность и более высокую специфичность, чем положительный симптом раздражения брюшины.

У всех пациенток необходимо осмотреть типичные места выхода грыж. Для исключения наличия в прямой кишке крови или опухоли бимануальное исследование тазовых органов дополняют ректальным исследованием.

Обследование должно быть логичным и направленным на дифференциальную диагностику без длинного списка дорогостоящих и часто лишних исследований. Значительная часть анализов крови не обладает специфичностью по отношению к диагнозу, и их результаты следует интерпретировать только вместе с клинической картиной.

Рентгенологическое обследование для выявления газа под диафрагмой или признаков кишечной непроходимости можно сочетать с рентгенографией грудной клетки в положении стоя и рентгенографией брюшной полости в положении лежа на спине. В США при подозрении на острый аппендицит используют компьютерную томографию (КТ), обладающую высокой чувствительностью и специфичностью. Для диагностики заболеваний тазовых органов КТ менее достоверна, и для определения возможного гинекологического происхождения боли методом выбора остается УЗИ.

Причины боли в животе у женщин в зависимости от локализации симптомов

Эпигастрий

• Желудок — диспепсия, гастрит (алкоголь/нестероидные противовоспалительные средства), желудочно-пищеводный рефлюкс, заворот желудка, язва, рак
• Тонкий кишечник — язва двенадцатиперстной кишки
• Пищевод — разрыв (синдром Бурхаве), трещина (синдром Маллори-Вейсса)
• Желчный пузырь — холелитиаз, колика
• Панкреатит — алкоголь, заболевание желчного пузыря, булимия
• Лямблиоз (в Северной Америке известен как бобровая лихорадка)
• Заболевания сосудов — ишемия внутренних органов, аневризма аорты, аневризма селезеночной артерии
• Передняя брюшная стенка — эпигастральная грыжа

Отраженная боль в эпигастрии

• Ишемия миокарда
• Передний инфаркт миокарда
• Перикардит
• Нижнедолевая пневмония

Центральная/пупочная область

• Кишечник — синдром раздраженного кишечника (СРК), аппендицит, кишечная непроходимость, болезнь Крона
• Панкреатит
• Заболевания сосудов — тромбоз брыжеечной артерии, аневризма аорты
• Передняя брюшная стенка — пупочная грыжа

Левый верхний квадрант/подреберье

• Желудок — гастрит, язва, рак
• Поджелудочная железа — панкреатит, рак
• Толстый кишечник — дивертикулит, перфорация
• Селезенка — лейкоз, лимфома, инфаркт, разрыв, малярия, инфекционный мононуклеоз, кала-азар
• Почки — пиелонефрит, гидронефроз, камни
• Вирусные заболевания — опоясывающий лишай

Отраженная боль в левом верхнем квадранте

• Легкие — пневмония в нижней доле слева, эмболия легочной артерии
• Сердце — ишемия или инфаркт

Правый верхний квадрант/подреберье

• Желчный пузырь — желчная колика, холецистит, рак
• Печень — правожелудочковая сердечная недостаточность, обструкция печеночной вены, злокачественное новообразование, абсцесс, синдром Фитца-Хью-Куртиса, HELLP-синдром (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкий уровень тромбоцитов) при беременности
• Тонкая кишка — язва
• Толстая кишка — болезнь Крона, рак
• Поджелудочная железа — панкреатит, рак
• Почки — пиелонефрит, гидронефроз, камни
• Вирусные заболевания — опоясывающий лишай

Отраженная боль в правом верхнем квадранте

• Легкие — пневмония нижней доли правого легкого, эмболия легочной артерии
• Сердце — ишемия или инфаркт

Левый нижний квадрант/подвздошная ямка

• Кишечник — запор, гастроэнтерит, колит, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника, непроходимость, рак, рак с перфорацией
• Репродуктивная система — эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОТ), овуляторная боль
• Передняя брюшная стенка — грыжи: паховая, бедренная, пупочная, псоас-абсцесс
• Урологические заболевания — цистит, мочеточниковая колика
• Заболевания сосудов — аневризма
• Вирусные заболевания — опоясывающий лишай

Правый нижний квадрант/подвздошная ямка

• Кишечник — запор, гастроэнтерит, колит, дивертикулит, синдром раздраженного кишечника, аппендицит, непроходимость, болезнь Крона, дивертикул Меккеля, рак, рак с перфорацией, заворот слепой кишки
• Репродуктивная система — эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, воспаление тазовых органов, овуляторная боль
• Передняя брюшная стенка — грыжи: паховая, бедренная, пупочная, псоас-абсцесс
• Урологические заболевания — цистит, мочеточниковая колика
• Заболевания сосудов — аневризма
• Вирусные заболевания — опоясывающий лишай

Терапевтические причины диффузной/генерализованной боли в животе

• Пневмония
• Диабетический кетоацидоз
• Пурпура Шенлейна — Геноха
• Серповидноклеточный криз
• Острая перемежающая порфирия
• Семейная средиземноморская лихорадка — пароксизмальный перитонит
• Отравление свинцом
• Инфекционные заболевания — малярия, брюшной тиф, холера, лямблиоз
• Наркотики — синдром отмены героина

Боль в животе при беременности

При обследовании беременной с болью в животе врач должен ответить на вопрос, связана ли она с беременностью. Если не связана, необходимо пригласить специалиста, поскольку даже диагностика острого аппендицита во время беременности может вызвать затруднения.

Причины боли в животе:

• связаны с беременностью;
• связаны с репродуктивными органами;

В ранние сроки беременности боль вызывают самопроизвольный аборт, эктопическая беременность и разрыв кисты яичника. Неукротимая длительная рвота беременных приводит к болям в мышцах передней брюшной стенки. Изжога при рвоте особенно сильна и подозрительна на пептическую язву. В более поздние сроки беременности (II триместр) гестационная трофобластическая болезнь порой проявляется болью в нижних отделах живота, возникающей из-за быстрого растяжения матки, неукротимой рвоты и больших текалютеиновых кист. В дальнейшем (окончание II и III триместр) внезапно начавшееся многоводие вызывает боль в центре и вверху живота из-за растяжения матки, иногда сопровождающееся одышкой.

Преждевременный разрыв плодных оболочек с восходящей инфекцией приводит к прогрессирующей болезненности матки, которая вначале локализована, а затем появляются общие симптомы. Отслойка плаценты сопровождается внезапной острой болью. При скрытом кровотечении матка болезненна, высота стояния ее дна увеличивается, по мере прогрессирования отслойки плаценты матка становится плотной и резко болезненной.

Другие причины боли, связанные с репродуктивными органами:

• матка — фиброзная дегенерация, расхождение рубца на матке, перекрут матки;
• сосуды — спонтанный разрыв маточной артерии или трубных и тазовых сосудов (редко).