Госпитализация пожилых людей

Пожилые люди находятся в больнице чаще, чем более молодые пациенты; они имеют больше случаев госпитализации в больницы из отделений неотложной помощи и попадают в больницы чаще и на более длительный срок и используют больше ресурсов, находясь в больнице.

Отделения неотложной помощи

В 2006 году примерно 14,5% посещений отделений неотложной помощи наблюдались людьми в возрасте не менее 65 лет. Более 40% пожилых пациентов, осмотренных в отделении скорой помощи, подлежали госпитализации; 6% попадают в отделения интенсивной терапии. Более 50% назначаются новые лекарственные препараты. Пожилые люди могут воспользоваться отделениями скорой помощи в качестве вынужденной альтернативы первичной помощи или могут обратиться туда, потому что не получают надлежащего ухода от своего лечащего врача. Однако в большинстве случаев причинами обращения являются реальные чрезвычайные ситуации.

Посещение отделения неотложной помощи может спровоцировать дополнительный стресс для пожилых людей, потому что, как правило, в отделениях нет специально оборудованных палат для них (например, тихая палата, более низкие кровати, дополнительные подушки, непрямое освещение).

Оценка состояния пожилых людей занимает больше времени и требует дополнительных диагностических тестов, поскольку в клинической картине отсутствуют четкие или типичные симптомы и признаки расстройства. Например, инфаркт миокарда проявляется как боль в груди менее чем у 50% пациентов старше 80 лет. Вместо этого пожилые пациенты могут жаловаться на чувство слабости или просто на недомогание.

Факторы, которые не являются очевидными (например, полифармация, побочные эффекты препаратов), могут повлиять на клиническую картину. Так, например, падение может возникать в результате жестокого обращения с пожилыми, неблагоприятного воздействия препаратов (например, мощных седативных), опасностей в доме, физических проблем (например, плохое зрение), депрессии или хронического алкоголизма. Побочные эффекты препаратов составляют не менее 5% госпитализаций пожилых людей.

Около 30-40% пациентов пожилого возраста, которые приходят в отделение неотложной помощи, имеют когнитивные нарушения, но не имеют диагноза деменции; у 10% когнитивные расстройства со стойким бредом являются неустановленными. Когда это указано (например, если пожилой пациент испытывает трудности с ориентацией на личность, место или время), стандартизированная когнитивная оценка должна быть проведена в отделении неотложной помощи. Однако стандартная когнитивная оценка является подходящей для любого пожилого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи. Когнитивное нарушение влияет на надежность истории пациента, а также на диагностику и должно быть учтено при планировании диспозиции пациента. Информация о том, является ли наступление слабоумия недавним проявлением, помогает установить, должно ли слабоумие полностью оцениваться в отделении неотложной помощи. Когнитивные нарушения, которые произошли недавно, могут указывать на сепсис, оккультное субдуральное кровоизлияние или неблагоприятное воздействие препарата.

Риск суицида, недержание мочи, статус питания и иммунизации должны быть оценены в отделении неотложной помощи с целью организации последующего лечения.

Общение между специалистами-практиками. Хорошая коммуникация между врачами отделения неотложной помощи, пациентами, опекунами, врачами первичной помощи и членами персонала заведений по долгосрочному уходу значительно улучшает состояние здоровья пожилых пациентов со сложными проблемами. Заранее подготовленные предписания должны быть безотлагательно и четко доведены до внимания практикующих врачей неотложной помощи. Базовая информация о пациенте, поступающая от личного врача пациента, ускоряет оценку и ведение пациента в отделении неотложной помощи. Отчеты врачу первичной медицинской помощи должны описывать даже простые травмы (например, растяжение связок лодыжки, перелом запястья Коллиса), потому что такие травмы могут сильно повлиять на функциональные возможности и независимость пациента.

Выписка из больницы. Планирование выписки из больницы может быть осложнено, поскольку острое заболевание или травма могут препятствовать функциональной способности пациентов более пожилого возраста (например, простое растяжение связок голеностопного сустава может сделать пациента нетрудоспособным до тех пор, пока пациенты не получат хорошую поддержку на дому). Выписка может быть облегчена при участии медсестер, социальных работников и врачей первичного звена.

Она должна включать:

• оценку функционального статуса;
• стратегии управления проблемами (например, депрессия, алкоголизм, нарушение функционального состояния), выявленные в ходе оценки в отделении неотложной помощи;
• определение того, может ли пациент принимать лекарства по предписанию и может ли он получить необходимый последующий уход;
• оценку возможностей попечителя (например, являются ли необходимыми услуги стационара).

Многие пожилые пациенты госпитализируются после того, как они обследуются в отделении неотложной помощи.

Иногда пожилых пациентов привозят в отделение неотложной помощи попечители, которые отказываются забирать их домой или которые уходят, оставляя пациентов в больнице.

Госпитализация

Почти половину взрослых стационарных больных составляют люди в возрасте не менее 65 лет; эта доля, как ожидается, возрастет, т.к. население стареет. Расходы по больничному уходу Медикеа составляют более 100 млрд долл. в год, что составляет 30% расходов на медицинское обслуживание стационарного лечения в США.

Госпитализация может усугубить возрастные физиологические изменения и вызвать обострение заболевания.

Только серьезно больные пожилые пациенты, о которых не могут надлежащим образом заботиться в другом месте, должны быть госпитализированы. Госпитализация сама по себе представляет угрозу для пациентов пожилого возраста, потому что она предполагает изоляцию, неподвижность, диагностические тестирования и вмешательство (в частности, изменения в схеме приема препаратов). Когда пациенты переводятся в больницу или из нее, лекарства, вероятно, будут добавлены или изменены, что приводит к высокому риску развития побочных эффектов. Лечение в больницах нередко является дегуманизирующим и безличностным. Постоянный больничный уход должен продолжаться столь долго, чтобы осуществить успешный переезд пациента под опеку домой, в заведение квалифицированного медицинского ухода или присоединение к амбулаторно-реабилитационным программам.

Итоги госпитализации оказываются менее успешными с возрастом, хотя физиологический возраст является более важным предиктором исходов, чем хронологический возраст. Исход госпитализации оказывается лучше для пациентов, госпитализированных из-за выборочных процедур (например, замена сустава), чем для тех, кто госпитализирован из-за серьезных нарушений (например, мультисистемное нарушение работы органов).

Около 75% пациентов, которым более 75 лет и которые являются функционально независимыми при поступлении, становятся функционально зависимыми при выписке; 15% пациентов старше 75 лет выписываются в квалифицированные медицинские заведения. Даже тогда, когда расстройство поддается лечению или кажется несерьезным, пациенты не могут вернуться к предшествующему госпитализации функциональному состоянию.

Улучшение результатов. Уменьшить функциональный спад и улучшить уход за пациентами пожилого возраста могут помочь следующие методические разработки:

• Гериатрическая междисциплинарная команда. Выявление и удовлетворение различных потребностей пожилых пациентов, наблюдение за ними и предотвращение заболеваний, которые распространены среди пожилых людей и которые могут возникать или обостряться при госпитализации.
• Медсестра первичного звена здравоохранения (одна медсестра с круглосуточной ответственностью за конкретным пациентом). Осуществление ухода по плану команды, проведение мониторинга, реакции по уходу и медицинскому обслуживанию, а также обучение и консультирование пациентов, сотрудников и членов семьи.
• Изменения в больничном окружении, часто выполняемые медсестрами. Например, перемещение неспокойных (взрывных) пациентов в холл, расположенный возле сестринской стойки, или смена соседей по палате.
• Программы совместного пребывания пациента и члена семьи в палате. Обеспечение лучшего ухода один на один, чтобы избавить персонал от выполнения некоторых попечительских функций, которые в состоянии развеять беспокойство пациентов (особенно если у пациентов бред или деменция), вовлечение членов семьи в активное участие по восстановлению пациентов.
• Хорошее общение между специалиста-ми-практиками. Исключение ошибок и дублирования диагностических процедур и лечения (в частности, употребляемые препараты).
• Документирование приема препаратов. Указание на употребление каждого нового препарата, ведение ежедневного списка прописанных и употребляемых препаратов таким образом, исключение использования ненужных лекарств и помощь для предотвращения побочных эффектов лекарств и их взаимодействий.
• Заранее подготовленные медицинские предписания. Документирование выбора пациента по доверенности на принятие медицинских решений и решений о медицинской помощи,
• Выявление заболеваний, распространенных среди пожилых людей. Предвидение и принятие мер для предотвращения таких заболеваний и их оперативное лечение.
• Планирование выписки. Обеспечение продолжения надлежащего ухода. Предварительные медицинские указания, если они уже подготовлены, должны быть доставлены в больницу как можно скорее. Практикующие врачи должны подтвердить эти указания во время срочной госпитализации. Если указания не были задокументированы, практическим врачам следует приложить все усилия, чтобы определить пожелания пациента.

Проблемы, распространенные среди пожилых людей, требуют конкретного рассмотрения во время госпитализации, особенно после хирургического вмешательства; многие из них могут припоминаться при использовании аббревиатуры ELDERSS. В больнице пациенты пожилого возраста часто испытывают ночную запутанность сознания, являющуюся причиной переломов без констатированной или установленной травмы, падений или вынужденной неуправляемой маломобильности. Госпитализация может усиливать или ухудшать недоедание, развитие пролежней, недержание или задержку мочи, калового завала. Подобные проблемы могут продлевать срок наступления выздоровления.

Побочные эффекты

Число госпитализаций у пациентов пожилого возраста из-за побочных эффектов лекарств в 4 раза выше (около 17%), чем для более молодых пациентов (4%). Причиной являются нарушения чувствительности, возрастные изменения фар-макокинетики и фармакодинамики и изменения в употреблении препаратов (преднамеренные и непреднамеренные) во время госпитализации и при выписке .

Профилактика. Поддержание ежедневного списка назначаемых и употребляемых препаратов может помочь предотвратить побочные эффекты препаратов и их взаимодействия.

Поскольку у пожилых пациентов распределение препарата, метаболизм и элиминация широко варьируют, должно быть сделано следующее:

• дозы препарата должны быть тщательно выверены;
• дозы препарата должны быть рассчитаны с учетом клиренса почечного креатинина (уравнение Кокрофта - Голта);
• должен быть измерен уровень препарата в сыворотке;
• следует наблюдать за реакциями пациента.

В пожилом возрасте следует избегать употребление некоторых лекарств или категорий лекарств. Использование снотворных препаратов должно быть сведено к минимуму, поскольку могут возникнуть такипилакс и увеличиться риск падений и бред. Бензодиазепины короткого действия обычно являются наилучшим выбором. Антигистаминные препараты имеют антихолинергические эффекты и не должны использоваться для успокоения.

Последствия прикованности к постели

Длительный постельный режим, в т.ч. и во время госпитализации, вызывает нестабильность и редко бывает оправдан. Результатом гиподинамии являются следующие последствия:

• С полной бездеятельностью мышечная сила снижается на 5% в день, увеличивая риск падений.
• Сокращение объема мускулатуры, особенно периартикулярной, приводит к изменению структуры хрящевых тканей сустава (наиболее быстро в ногах), ограничивая движения и содействуя развитию контрактур.
• Заметно снижается аэробная производительность, значительно сокращая максимальное поглощение 02.
• Ускоряется потеря костной массы (деминерализация).
• Увеличивается риск тромбоза глубоких вен.

Даже после нескольких дней постельного режима пожилые пациенты, которые снизили свои физиологические резервы, но могут по-прежнему функционировать независимо, могут потерять эту способность. Даже если ущерб является обратимым, для реабилитации потребуется объемное, дорогое и относительно продолжительное вмешательство.

У пациентов пожилого возраста постельный режим может стать причиной потери костной ткани позвоночника в 50 раз быстрее, чем у молодых пациентов. Потери, понесенные за 10 дней постельного режима, потребуют 4-месяч-ного восстановительного периода.

Профилактика. Следует поощрять активную деятельность (особенно ходьбу), если это не запрещается по конкретным причинам. Если требуется помощь при ходьбе, ее по расписанию оказывают. Тем не менее врачи, медсестры и члены семьи должны также оказывать помощь пациентам и заставлять их ходить в течение дня. Больничные распорядки должны подчеркивать необходимость деятельности.

Если необходима иммобилизация или она является результатом длительной болезни, рекомендуются процедуры для предотвращения тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний.

Часто необходима реабилитация. Реалистичные цели на реабилитацию в домашних условиях могут быть основаны на уровне активности пациента до госпитализации и его текущих потребностей.

Падения

Возрастные изменения (например, барорецепторная нечувствительность, уменьшение количества воды в организме и объема плазмы) заканчиваются тенденцией к развитию ортостатической гипотензии. Такие изменения плюс последствия постельного режима и употребление седативных и определенных гипотензивных средств повышают риск падений (и развития синкопа).

Среди госпитализированных пациентов пожилого возраста более 60% падений происходит в ванной комнате; часто пациенты ударяются о твердые предметы. Некоторые пациенты падают, когда они встают с больничных коек. Пациенты находятся в чужой постели и незнакомом окружении и могут легко запутаться. Наличие прикроватных рельсов может помочь пожилым пациентам напомнить о том, что необходимо обратиться за помощью, прежде чем встать. В то же время прикроватные рельсы могут также явиться препятствием в попытке приподняться с постели и способствуют падению больного.

Профилактика. Как правило, прикроватные рельсы должны быть удалены или опущены вниз. Наилучшими альтернативами использования физического или химического ограничения является определение, тщательный анализ изменения факторов риска (включая возбуждение) и внимательное наблюдение за больными из группы риска.

Недержание мочи

Недержание мочи или кала развивается более чем у 40% госпитализированных пациентов старше 65 лет, часто в течение дня приема.

Причинами тому являются:

• незнакомое окружение;
• азагроможденный путь к туалету;
• расстройства, которые препятствуют передвижению;
• слишком высокая кровать;
• прикроватные рельсы;
• препятствующее оборудование, такое как носовая кислородная линия, сердечные мониторы и катетеры;
• психотропные лекарства, которые могут уменьшить восприятие необходимости освобождения кишечника и мочевого пузыря или нарушить способность передвигаться после операции;
• применение препаратов, которые могут повлечь недержание мочи (например, антихолинергические препараты и опиоиды, вызывающие переполнение мочевого пузыря и недержание мочи; диуретики, вызывающие недержание.

Прикроватные рельсы могут быть неудобны, особенно для послеоперационных пациентов или пациентов с хроническим артритом. Пациенты с деменцией или неврологическими расстройствами могут быть не в состоянии использовать кнопку вызова, чтобы попросить помощь с туалетом.

Каловый завал, инфекции ЖКТ (например, Clostridium difficile - индуцированный колит), побочные эффекты лекарственных препаратов и жидкие пищевые добавки, возможно, могут вызывать неудержимый понос.

С соответствующей диагностикой и лечением, сдержанность может быть восстановлена, и таким образом можно избежать размещение пациента в доме престарелых.

Изменения психического состояния

Пожилые пациенты могут иметь спутанность сознания, потому что они имеют деменцию, бред, депрессию или их комбинаторику. Однако практические работники здравоохранения должны всегда помнить, что спутанность сознания может иметь и другие причины и ее присутствие требует тщательного анализа.

Спутанность сознания проявляется из-за специфического расстройства. Однако она может развиваться, потому что госпитализация усугубляет последствия острых форм заболеваний и возрастные изменения в узнавании. Например, пациенты пожилого возраста, которые не имеют своих очков и слухового аппарата, могут стать дезориентированными в тихой, слабо освещенной больничной палате. Пациенты могут также запутаться в больничных процедурах, графиках (например, частые пробуждения в незнакомых помещениях и палатах), влияние психоактивных препаратов, и стресс операции или болезни. В отделении интенсивной терапии постоянный свет и шум могут вызывать тревогу, параноидальное мышление, умственное и физическое истощение.

Профилактика. Членов семьи нужно попросить принести недостающие очки и слуховые аппараты. Размещение настенных часов, календаря и семейных фотографий в палате может помочь пациентам ориентироваться. Палата должна быть освещена достаточно хорошо, чтобы пациенты могли узнавать, кто и что находится в их палате, где они находятся сами. При каждой возможности персонал и члены семьи
должны напоминать пациентам о времени и месте их нахождения. О процедурах и как они проводятся пациентов следует предупреждать заранее.

Использование физических ограничений не рекомендуется. Для беспокойных пациентов ограничения неизменно повышают уровень возбуждения. Определение и изменение факторов риска возбуждения и тщательное наблюдение за пациентом могут помочь предотвратить риск или свести его к минимуму.

Пролежни

Пролежни часто развиваются у пожилых пациентов из-за возрастных изменений кожи. Прямое давление может вызвать некроз кожи всего лишь за 2 ч, если давление выше, чем давление капиллярного кровотока. Во время обычного посещения отделения неотложной помощи пролежни могут появляться в то время, когда пожилые пациенты лежат на жестких носилках в ожидании обследования. После коротких периодов неподвижности сакральное давление возрастает до 70 мм рт. ст., а давление под неподдерживаемой пяткой составляет в среднем 45 мм рт. ст. Недержание мочи, плохое питание и случаи хронических заболеваний могут способствовать развитию пролежней.

Профилактика. Требования по профилактике и лечению пролежней должны исполняться немедленно, сразу при поступлении. За выполнением этих требований ежедневно должна наблюдать медсестра первичного звена или они должны пересматриваться как минимум еженедельно междисциплинарной командой. Пролежни могут быть единственной причиной того, что пациентов помещают в дома престарелых, а не в коммуникативные сообщества.

Недоедание

В больнице у пациентов пожилого возраста может быстро наступать недоедание или они могут недоедать сразу при поступлении. Длительная госпитализация усугубляет существовавшие ранее проблемы и часто приводит к значимой потере в питании. Недоедание является особенно серьезной причиной для госпитализированных пациентов, т.к. это делает их менее способными бороться с инфекциями, сохранять целостность кожи и принимать участие в реабилитации; также могут не заживать хирургические раны.

Госпитализация способствует недоеданию по нескольким причинам.

• Жестко спланированное питание, употребление препаратов и изменения в окружающей среде могут повлиять на аппетит и питание.
• Больничное питание и лечебные диеты (например, с низким содержанием соли) не знакомы пациентам и часто для них неаппетитны.
• Принятие пищи с подноса в больничной постели затруднено, особенно когда палаты оборудованы прикроватными рельсами, что ограничивает возможность передвижения.
• Пожилые пациенты могут нуждаться в помощи во время еды; оказание помощи может задерживаться, в результате пища становится холодной и еще менее аппетитной.
• Пожилые пациенты могут не выпивать достаточного количества воды, потому что восприятие жажды снижается, до сосуда с водой трудно дотянуться или то и другое. Может развиваться сильное обезвоживание (что иногда приводит к ступору и спутанности сознания).
• Зубные протезы могут быть забыты дома или неправильно установлены, что затрудняет жевательный процесс; маркировка протезов помогает предотвратить их потерю или их вынос на подносе с едой.

Профилактика. У пациентов с ранее выявленными пищевыми нарушениями эти нарушения должны быть выявлены при поступлении и подлежат лечению надлежащим образом. Врачи и сотрудники должны предвидеть дефицит питательных веществ у пациентов пожилого возраста. Могут помочь следующие меры:

• отмена ограничительных диетических блюд в кратчайшие сроки;
• ежедневный мониторинг потребления пищевых продуктов;
• беседы с пациентами и членами семьи о пищевых предпочтениях пациента и попытки
  подстроить их под разумное питание, специфичное для каждого пациента;
• поощрение пациента членами семьи во время еды, потому что люди едят больше, когда они едят с другими;
• уверенность в том, что пациентов кормят адекватно на протяжении всего времени госпитализации (например, временное или постоянное парентеральное питание или кормление при помощи пищеводной трубки для пациентов слишком ослабленных для самостоятельного питания);
• предоставление необходимого оборудования для утоления жажды (например, расположение чистого и легкодоступного кувшина со свежей водой на тумбочке или других жидкостей, если они не противопоказаны; консультирование членов семьи, друзей и сотрудников по регулярному предложению пациентам питья).

Планирование выписки и переводы

Заранее подготовленное эффективное планирование выписки имеет много преимуществ.

• Сокращение длительности пребывания в больнице.
• Сокращение вероятности повторной госпитализации.
• Определение наименее дорогостоящего альтернативного ухода.
• Содействие размещению оборудования (например, больничная койка, O₂) на дому пациента.
• Повышение удовлетворенности пациента.
• Возможно, предотвращение размещения в доме престарелых.

Как только пациент госпитализируется, все члены междисциплинарной команды начинают планирование выписки. Социальный работник или координатор по выписке оценивает потребности пациента в течение 24 ч после госпитализации. Медсестры помогают врачам определять, когда выписка является безопасной и какое заведение для перевода туда пациента является наиболее подходящим.

Выписка пациента домой. Пациенты, которых выписывают домой, нуждаются в подробных инструкциях о последующей помощи, а также члены их семьи или другие лица, обеспечивающие уход, возможно, нуждаются в обучении,чтобы обеспечить уход. Если пациенты и члены семьи не обучены тому, как давать препараты, осуществлять лечение и мониторинг восстановления, с большой вероятностью наступят неблагоприятный исход и повторная госпитализация. Запись последующих встреч и схемы приема препаратов может помочь пациентам и членам их семьи. При выписке пациенту или членам семьи должен выдаваться краткий эпикриз в случае, если у них имеются вопросы по уходу до того, как лечащий врач получит официальный краткий план лечения.

Перевод в другое медицинское учреждение. Когда пациент переводится в дом престарелых или в другое учреждение, с ним должно направляться краткое письменное резюме, а его копия должна высылаться по факсу принимающему учреждению. Резюме должно включать полную, точную информацию по следующим пунктам:

• психическое и функциональное состояние пациента;
• время приема пациентом препаратов в последний раз;
• перечень лекарственных средств, используемых в настоящее время, и их дозировка;
• выявленные аллергенные препараты;
• предварительные медицинские указания, в т.ч. реанимационный статус;
• семейные контакты и статус поддержки;
• последующие посещения врачей и исследования;
• имена и номера телефонов медсестры и врача, которые могут предоставить дополнительные сведения.

Письменная копия медицинской и социальной истории пациента должны сопровождать его во время транспортировки и должна отправляться по факсу принимающему заведению для исключения информационных помех.

Эффективная коммуникация между сотрудниками заведений помогает обеспечить непрерывность ухода. Например, медсестра пациента может позвонить в принимающее заведение для краткого обсуждения информации незадолго до перевода пациента и позвонить медсестре, которая будет заботиться о пациенте после выписки.