Талассемия, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое талассемия

Талассемия — наследственное нарушение продукции гемоглобина, при котором частично или полностью нарушается синтез специфического типа глобиновой цепи. При альфа-талассемии выпадают альфа-гены, отвечающие за синтез альфа-цепей; теряется один ген (α^-/α) или оба гена (α^-/α^-) в каждой хромосоме 16 и ассоциируется со снижением продукции альфа-цепей или с полным их отсутствием. При бета-талассемии неполноценным синтез становится из-за точечных мутаций, приводящих к выпадению (β°) или уменьшению (β^-) продукции бета-цепей.

Талассемии особенно распространены у лиц средиземноморского, африканского и южноазиатского происхождения.

Лечение тяжелых форм может включать в себя гемотрансфузии, спленэктомию.

Талассемия (гемоглобинопатия) относится к наиболее распространенным врожденным заболеваниям, обусловленным несбалансированным синтезом гемоглобина, это связано с нарушением синтеза цепи глобина.

Гемоглобинопатия, обнаруженная впервые в бассейне Средиземного моря (отсюда название болезни: таласса — по-гречески море), встречающаяся повсеместно, но преимущественно в странах «малярийного пояса».

Патогенез. Нарушение синтеза одной пары полипептидных цепочек, входящих в состав молекулы гемоглобина, приводящее к ускоренной гибели эритроцитов в органах РГС (ретикуло-истиоцитарной системы), преимущественно в селезенке. Подвергающиеся фрагментации эритроциты приобретают вид мишеней (отсюда название «мишеневидноклеточная анемия»). В зависимости от нарушения синтеза альфа- или бета-полипептидных цепочек различают альфа- и бета-талассемию. В нашей стране встречается главным образом бета-талассемия. В последние годы открыта гемоглобинопатия Н (обозначаемая по наличию аномального тетрамера — НЬН, состоящего из одних бета-полипептидных цепочек).

Бета-талассемия

Недостаточность синтеза бета-цепей (бета-талассемия) — более частый вид талассемии и наиболее распространена она в средиземноморском регионе. Гетерозиготы имеют малую талассемию, для которой характерна мягкая анемия с незначительными клиническими проявлениями или полностью бессимптомная. Гомозиготы (большая талассемия) либо неспособны синтезировать гемоглобин А, либо вырабатывают его крайне мало, и к 4-му мес жизни развивается глубокая гипохромная анемия.

Малую бета-талассемию часто обнаруживают при неэффективности лечения мягкой микроцитарной анемии препаратами железа. Симптомы отсутствуют или слабо выражены. Существуют промежуточные стадии тяжести заболевания.

Диагностические признаки бета-талассемии

• Большие
  
  • Глубокая гипохромная анемия.
  • Свидетельства тяжёлой дисплазии красного ростка.
  • Эритробластоз.
  • Отсутствие или резкое уменьшение количества гемоглобина А.
  • Увеличение количества гемоглобина F.
  • Свидетельства малой талассемии у родителей.
• Малые
  
  • Лёгкая анемия.
  • Микроциты, гипохромные эритроциты (отсутствие дефицита железа).
  • Часть клеток мишеневидные.
  • Базофильная пунктация.
  • Повышение фракции гемоглобина.
  • Свидетельства малой талассемии у одного из родителей.

Лечение большой бета-талассемии

Профилактика

Выявление гомозиготной бета-талассемии у плода возможно анализом ДНК в хорионических ворсинках в ранние сроки беременности, когда ещё возможно прерывание. Исследование целесообразно предпринимать, если известно, что оба родителя — носители признака (малая бета-талассемия), и возможно прерывание беременности в случае необходимости.

Альфа-талассемия

Снижение или отсутствие синтеза альфа-цепей часто встречается в Юго-Восточной Азии. На хромосоме 16 имеется два места с альфа-генами, в общей сложности — четыре альфа-гена. Выпадение одного из них клинически не проявляется. При выпадении двух генов наблюдают легкую гипохромную анемию, трёх генов — гемоглобин Н заболевание. Отсутствие четырёх генов заканчивается внутриутробной гибелью плода из-за его водянки. Гемоглобин Н представляет тетрамер из бета-цепей, формирующийся от избытка цепей. Функционально он бесполезен. Лечение гемоглобин Н болезни подобно лечению бета-талассемии промежуточной тяжести.

Причина

Недостаточный синтез альфа-цепей гемоглобина из-за утраты гена.

Пол и возраст

Оба пола с момента рождения.

Генетика

Два гена альфа-цепи от каждого родителя.

Проявления

• Водянка плода, если все гены утрачены.
• Гемоглобин Н, если утрачено три гена.
• Лёгкая гипохромная микроцитарная анемия при утрате двух генов.

Лечение

• Водянка плода — лечение бесполезно.
• Гемоглобин Н специального лечения не требует; исключено лечение железом; при необходимости — фолиевая кислота.

Симптомы и признаки талассемии

Клинические проявления талассемий сходны, однако могут различаться по степени тяжести. У пациентов наблюдаются желтуха, язвы нижних конечностей и холелитиаз. Характерна спленомегалия, часто массивная. 

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают большую, малую и минимальную талассемию. Между этими формами имеются и промежуточные (интермедиарные).

Большая, обычно гомозиготная (т. е. унаследованная от обоих родителей), форма талассемии, или болезнь Кули, характеризуется клинической триадой:

1. выраженной анемией гемолитического типа;
2. гепатоспленомегалией;
3. остеопорозом костей черепа (монголоидное лицо,   череп   щеткой).

Малая талассемия обычно гетерозиготная, но может быть и гомозиготной—-от родителей с бессимптомной минимальной талассемией; характеризуется теми же признаками, что и большая талассемия, но выраженными  в  значительно   меньшей   степени.

Минимальная талассемия протекает или в виде бессимптомного носительства, выявляемого при специальных целенаправленных исследованиях, или малосимптомной, незначительно выраженной анемии, обостряющейся обычно под влиянием интеркуррентных инфекций, паразитарных инвазий, беременности (при последней к особенностям, свойственным талассемии как «генетическому фону», добавляются симптомы фолиеводефицитной анемии).

Прогноз талассемии

Прогноз зависит от формы болезни. При большой талассемии (болезнь Кули) прогноз чаще неблагоприятный: больные нежизнеспособны, умирают в раннем детстве или в более позднем возрасте от прогрессирующей анемии, интеркуррентных инфекционных заболеваний или органных изменений (тяжелая миокардиодистрофия в связи с анемией и гемосидерозом сердечной мышцы, циррозы печени, поджелудочной железы). Лишь незначительная часть больных доживают до половозрелого возраста.

При малой и минимальных формах прогноз благоприятный.

Продолжительность жизни является нормальной для пациентов с малой β-талассемией или малой а-талассемией. Для пациентов с болезнью гемоглобина Н прогноз вариабелен.

Продолжительность жизни снижена у пациентов с большой β-талассемией;лишь немногие доживают до пубертатного возраста.

Диагностика талассемии

При наличии подозрения диагностика данного типа гемолитической анемии включает в себя:

• мазок периферической крови;
• электрофорез;
• исследование структуры ДНК (пренатальная диагностика).

Талассемии необходимо подозревать у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом, наличием характерных клинических симптомов или микроцитарной гемолитической анемии. При подозрении на талассемию выполняются обычные лабораторные тесты для выявления микроцитарных гемолитических анемий и количественный анализ структуры гемоглобина. Характерно повышение уровня билирубина.

При большой (5-талассемии наблюдается тяжелая анемия, часто со снижением уровня гемоглобина <6 г/дл. Количество эритроцитов повышено по отношению к уровню гемоглобина, поскольку наблюдается выраженный микроцитоз. Диагностика основана на исследовании мазка периферической крови, в котором обнаруживается множество ядросодержащих эритробластов, мишеневидных клеток, небольших бледноокрашенных эритроцитов; характерна точечная или диффузная базофилия.

При количественном анализе структуры гемоглобина диагностическим критерием малой β-талассемии является уровень НbА₂. При большой β-талассемии обычно повышено содержание HbF, иногда до 90%, а содержание НЬА₂ обычно превышает 3%. При α-талассемиях процентное содержание HbF и НЬА₂ обычно в пределах нормы, выявление одного или двух дефектных генов, характерных для талассемии, с помощью современных генетических тестов часто позволяет исключить другие причины микроцитарной анемии. Болезнь гемоглобина Н диагностируется по выявлению HbН или фракций Барта при электрофорезе гемоглобина. Наличие специфического молекулярного дефекта не меняет клинического подхода. Стандартом пренатальной диагностики и генетического консультирования является картирование генов рекомбинантной ДНК (в особенности ПЦР).

Диагноз ставят на основании характерных симптомов болезни, Подкрепленных семейным анамнезом (обследованием родных) и лабораторными данными: мишеневидные эритроциты, повышенное содержание либо фетального гемоглобина (HbF), либо фракции А₂ при пониженном содержании нормального «взрослого» гемоглобина (НbА).

Картина крови характеризуется гипохромной анемией с большим или меньшим количеством мишеневидных эритроцитов, резко выраженным анизопойкилоцитозом, схизоцитозом, овалоцитозом, повышенным ретикулоцитозом, полихроматофилией и наличием ядерных форм эритроцитов — эритронормобластов. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Также повышено содержание железа в плазме. Электрофорез гемоглобина обнаруживает уменьшенное содержание «взрослого» гемоглобина (НbА) наряду с увеличенным содержанием фетального гемоглобина (HbF) и (или) «малой» фракции нормального гемоглобина — НbА₂.

Лечение талассемии

• В некоторых случаях выполняется спленэктомия.
• Возможно переливание эритроцитарной массы и хелатная терапия,
• Реже выполняется трансплантация аллогенных стволовых клеток.

Пациенты с малой α- и β-талассемией лечения не требуют.

Чтобы предотвратить или отсрочить развитие синдрома перегрузки железом, избыток трансфузионного железа должен быть удален (путем назначения хелаторов). Спленэктомия может снизить потребность в гемотрансфузиях у пациентов со спленомегалией. Успешно применяется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, однако существует проблема подбора донора по гистосовместимости.

При анемических формах показаны систематические гемотрансфузиа в сочетании с сидерохромами, т. е. железосвязывающими препаратами, предупреждающими развитие гемосидероза. С этой целью рекомендуется десферал — препарат десферриоксиамина.

При гемолитических кризах показаны глюкокортикоиды — преднизолон и витамины группы В. При малой форме талассемии с выраженной анемией и спленомегалией при усиленной гемолитической активности селезенки (определяемой методами радиоизотопной индикации с использованием радиоактивного Cr⁵¹) могут возникнуть показания к спленэктомии. Эффективность спленэктомии оценивают по увеличению среднего срока пребывания эритроцитов в циркуляции, в связи с чем болезнь приобретает несколько более благоприятное течение, что позволяет реже производить поддерживающие гемотрансфузии и способствует возвращению детей школьного возраста к занятиям.