Приобретенная нейтропения
Приобретенная нейтропения.
Нейтропения индуцированная лекарствами
Эпидемиология
Это редкий синдром, наблюдаемый у пожилых пациентов (> 50 лет), обусловленный, вероятно, повышением частоты приема и разнообразием используемых в этой популяции лекарственных препаратов.
Этиология/патофизиология
Иммунный и токсический агранулоцитоз
| Иммунный | Токсический | |
|---|---|---|
| Препарат, вызывающий агранулоцитоз | Амидопирин | Фенотиазин |
| Время от начала приема | От нескольких дней до недель | От недель до месяцев |
Клинические проявления |
Острое,часто молниеносное появление симптоматики | Часто бессимптомен или начало незаметно |
| Рецидивы | Повторно вызывается малыми тест-дозами | После латентного периода, требуются большие дозы |
| Лабораторные показатели | Выявление лейкоагглютининов, положительные тесты на другие антитела | Признаки прямой или опосредованной метаболитами цитотоксичности |
Иммунная природа нейтропении была доказана при обнаружении рецидива данного состояния у вылеченного пациента. После повторного назначения амидопирина — препарата, вызвавшего нейтропению, количество нейтрофилов резко снизилось в течение часов. Результат получен после введения здоровому добровольцу сыворотки от пациента с такой нейтропенией. Перечень лекарственных препаратов, часто вызывающих нейтропению, аналогичен таковому при апластической анемии и включает производные амидопирина, антитиреоидные средства, макролиды, прокаинамид, фенотиазины, β-лактамы и НПВС.
Диагноз
Внезапное развитие нейтропении при приеме лекарственного препарата с установленным супрессивным действием на гранулоцитопоэз в основном является основанием для диагноза.
Коррекция
Восстановление гранулоцитопоэза может происходить от 2-х до 21 дней после того как прекратили прием лекарственного препарата.
Прогноз
У 10 % пациентов возможен летальный исход. Препарат, вызвавший нейтропению, нельзя назначать повторно после восстановления гранулоцитопоэза.
Аутоиммунная нейтропения
Эпидемиология
Развивается часто у детей. У пациентов старшего возраста она может наблюдаться одновременно с аутоиммунными нарушениями, такими как СКВ или ревматоидный артрит (РА). Данный вид нейтропении — хроническое состояние.
Причины
Нейтропения, опосредованная гуморальными иммунными механизмами
- Агранулоцитоз
- Парциальная белоклеточная аплазия
- Аутоиммунная нейтропения
- Синдром Фелти
- СКВ
У некоторых пациентов определяются антинейтрофильные антитела (к антигенам NA1, NA2, NB1, ND1, ND2 и т. д.), но их нельзя причислить к диагностическим показателям. Присутствие антител к зрелым клеткам крови — признак аутоиммунного процесса, направленного прежде всего против зрелых гранулоцитов.
Диагноз:
- симптомы. Наряду с возможным отсутствием симптоматики пациенты иногда страдают от повторных инфекций кожи, среднего отита, инфекций верхних отделов респираторного тракта, диареи или приступов лихорадки неясного генеза;
- физикальное обследование. Гепатоспленомегалия отмечается только у 50 % пациентов;
- выявляют цитоз с остановкой созревания на поздних стадиях. Предшественники нейтрофилов кажутся «замороженными» на характерной стадии созревания, поскольку представители более поздних стадий созревания отсутствуют. Можно наблюдать гистиоцитарный фагоцитоз миелоидных клеток.
Лечение
Многие пациенты выздоравливают без лечения. Следовательно, решение о его начале основывается на тяжести симптоматики. Успешно использовались кортикостероиды и внутривенные препараты IgG. Спленэктомия чаще всего сопровождается лишь кратковременным разрешением нейтропении (об исключениях еще будет сказано), однако иногда создает риск развития сепсиса. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ или РА) могут быть эффективны цитотоксические препараты.
Особые клинические проблемы:
- первичная селезеночная нейтропения;
- синдром Фелти. Нейтропения, спленомегалия и ревматоидный артрит (выраженная миелоидная гипоплазия встречается редко). Возможно эффективное назначение метотрексата или проведение спленэктомии; при этом у У 1/4 пациентов нет реакции на спленэктомию, а еще у 1/3 пациентов будут возникать рецидивы нейтропении.
Изоиммунная нейтропения
Встречаемость
Приблизительно 1 на 500 живых новорожденных.
Диагностика
Поскольку сепсис у младенцев может приводить к нейтропении, иногда трудно дифференцировать причину от следствия. Характерной чертой синдрома является блокада миелопоэза на поздней стадии.
Дифференциальный диагноз
При не выздоравлении, необходимо рассмотреть возможность наличия врожденных заболеваний.
Лечение
Большинство младенцев выздоравливают в течение 12-20 недель без возникновения у них каких-либо опасных инфекций, для предотвращения развития которых назначают стандартную антибиотикотерапию. Безопасность и/или эффективность КСФ при этом синдроме не оценивалась.
Парциальная белоклеточная аплазия (ПБКА)
Очень редко встречающийся синдром, иногда ассоциированный с тимомой, иногда возникающий значительно позже после ее удаления. В костном мозге фактически отсутствуют все миелоидные элементы. Имеющуюся тимому надо удалять. Пациенты, у которых тимома не обнаружена, реагируют на проведение тимэктомии, спленэктомии, плазмафереза, назначение внутривенных препаратов IgG, циклофосфамида, азатиоприна и циклоспорина.
Нейтропения с лимфоцитозом с преобладанием БГЛ
Часто у больных выявляется спленомегалия. Наблюдаются большие гранулярные лимфоциты. Описаны три подтипа:
- Т-БГЛ-лейкоз. При изучении перегруппировки Т-клеточного рецептора это заболевание определено как клональное нарушение Т-клеток с под-острым течением. У пациентов с повторяющимися инфекциями иногда эффективно использование кортикостероидов, Г- и ГМ-КСФ. Перспективным лечением считается назначение метотрексата и циклоспорина в низких дозах.
- НК-БГЛ-лейкоз. Клональность определена наличием однородной цитогенетической аномалии. Течение острое, и только 2 из 11 пациентов дали положительную реакцию на комбинированную химиотерапию. Большинство пациентов умерли в течение нескольких месяцев после появления симптомов заболевания.
- НК-БГЛ-лимфоцитоз. На основе анализа полиморфизма Х-хромосом у этих пациентов выявлена поликлональная пролиферация БГЛ, что позволяет предположить реактивный характер процесса. Клиническое течение очень медленное, и иногда лечение не требуется.
Хроническая идиопатическая нейтропения
Количество нейтрофилов обычно в пределах 200-500/мкл. В отличие, к примеру, от агранулоцитоза, индуцированного лекарственным препаратом, стимуляция гидрокортизоном выявляет резервы костномозговых клеток. В основном обнаруживается блокада поздних стадий созревания.
Нейтропенические состояния
Это нарушения, характеризующиеся незначительным уменьшением содержания предшественников гранулоцитов в костном мозге (по определению они не относятся к синдромам недостаточности костного мозга, но обсуждаются здесь, чтобы дать полное представление о нейтропениях).
- Доброкачественная семейная лейкопения. Количество нейтрофилов в пределах 2100-2600/мкл. Костный мозг нормоклеточный.
- Хроническая нейтропения детей. Диагноз часто ставится только ретроспективно. Она обычно проявляется на первом или втором году жизни, на основании подсчета лейкоцитарной формулы крови при инфекции. Количество нейтрофилов при рождении, если оно было определено, нормальное. Могут выявляться небольшие оральные, вагинальные или ректальные язвы. Инфекции протекают легко и хорошо поддаются лечению антибиотиками. При несоответствии этим критериям доброкачественности целесообразно провести дальнейшее обследование.
- (Пост-) Инфекционная нейтропения. Полиэтиологический процесс, чаще встречающийся при сепсисе новорожденных, пожилых или истощенных пациентов. Клеточность костного мозга обычно повышена, может быть блокада созревания клеток миелоидного ростка на поздних стадиях. Кроме обычных бактерий, наличие которых обусловлено сепсисом, могут выявляться вирусы кори, краснухи, ВЭБ, ЦМВ, гепатита А и В, гриппа, а также микобактерии, риккетсии и бруцеллы.
- Нарушения обмена веществ. У некоторых пациентов обнаруживаются дефекты функции нейтрофилов. Инфекции иногда протекают тяжело. Для лечения с успехом используются колониестимулирующие факторы.