Острое малокровие в результате кровопотерь
Острые кровопотери или приводят к внезапной смерти, mors subita (например, при разрыве аневризмы аорты), или вызывают тяжелое, длящееся часами состояние нарушения кровообращения и дыхания с признаками поражения нервной системы—случаи, когда фактически в сосудах имеется мало крови («малокровие» в прямом смысле), но состав ее не изменен, или же развивается более затяжное состояние восстановления крови с ухудшением ее качественного состава, когда длительно определяется недостаток гемоглобина и эритроцитов.
Этиология. Не говоря о травматических кровотечениях в результате ранении и иных травм, когда кровонотеря происходит при травматическом нарушении целости сосудов, сердца, внутренних органов, ведению врача подлежат чаще всего больные с тяжелыми внутренними и наружными кровотечениями, вызванными спонтанным разрывом аорты н сердца, разрывом трубы при внематочной беременности, больные с кровотечениями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при раке, полипозе желудка, при инфекциях (спонтанный разрыв селезенки при малярии, возвратном тифе, кровотечения из брюшнотифозных язв кишечника), пищеводными кровотечениями при циррозах печени и других формах воротновенной гипертонии, геморроидальными кровотечениями, легочными кровотечениями, большими почечными кровотечениями (см. соответствующие главы книги), носовыми кровотечениями, различными кровотечениями при общих геморрагических диатезах.
Патогенез. Внезапная смерть наступает при чрезмерной потере крови, делающей невозможным достаточное кровоснабжение мозга и т. д. Смерть может последовать не собственно от кровонотери, а от других причин, связанных с кровотечением, например, от асфиксии при легочных, кровотечениях, от остановки сердца при тампонаде его и т. д. Большое значение при этих кровопотерях, например, при тампонаде сердца, имеют неизбежно возникающие нервнорефлекторные нарушения.
Если больной остается в живых, наступает тяжелый коллапс с недостаточной подачей крови к сердцу и недостаточным наполнением аорты, сонных артерий и т. д.; падение давления в sinus caroticus раздражает симпатический нерв, —отсюда тахикардия, сужение периферических сосудов (с бледностью кожи и иногда повышением артериального давления), расширение зрачков, выбрасывание сахара в кровь из печени, поты. Аноксия мозга вызывает одышку. Из селезенки и других кровяных депо поступают в сосуды резервы крови, а в ближайшие часы и тканевая жидкость (что вызывает жажду), чем до известной степени восполняется кровопотеря.
Приобретая более затяжное течение, анемия в результате кровопотери по патогенезу сближается с анемиями от недостатка железа (см. ниже).
Клиническая картина. Больные жалуются на одышку, сердцебиение, тяжесть в области сердца, повышенную жажду (вследствие обезвоживания тканей), зябкость.
{module директ4}
При взгляде на больного поражает бледность, бескровность кожи и слизистых. В самых тяжелых случаях, без срочного вмешательства заканчивающихся смертью, лицо приобретает восковой, желтый цвет, свойственный обескровленным тканям (как у трупа). Зрачки расширены, иногда больные слепнут (специфические элементы сетчатки весьма чувствительны к аноксемии). Больной ловит воздух, грудь высоко вздымается, артерии пульсируют, как при аортальной недостаточности; кожа суха или покрыта холодным потом, тургор ее понижен; подкожно введенный солевой раствор быстро всасывается, температура тела понижена. Сознание нередко сохраняется полностью до самой смерти. Кровяное давление, артериальное и венозное, падает иной раз до катастрофически низких цифр. Нередко отмечается тошнота и рвота (от малокровия мозга).
Исследование крови в первые часы указывает на нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов; позднее показатели красной крови снижаются, особенно показатель гематокрита (Масса эритроцитов в единице объема крови, равная в норме 45%, определяется путем центрифугирования крови в условиях, предотвращающих ее свертывание, в особом аппарате—гематокрите—или в центрифужной пробирке с делениями), свертываемость крови ускорена из-за всасывания тканевой тромбокиназы. При всасывании крови из кишечника можно обнаружить преходящую азотемию; развивается также постгеморрагический лейкоцитоз, ретикулоцитоз. Снижение показателя гематокрита указывает на поступление в ток крови разводящей компенсирующей жидкости; если и в дальнейшем показатель гемоглобина падает, то это говорит, например, у больного с язвенным кровотечением, о продолжающейся значительной геморрагии.
Диагноз большей частью легок, однако ошибки возможны. Иногда кровотечение, например, при язве двенадцатиперстной кишки, остается незамеченным, если оно не сопровождалось кровавой рвотой или еще не наступило мелены, а также если больной не обратил внимания на особенности стула. Такие больные могут жаловаться, например, на внезапно наступившую дурноту, головокружение или даже обморок, или же на припадок стенокардии, вызванный острым малокровием, в результате чего желудочный (язвенный) больной ошибочно может трактоваться как сердечный. Напротив, уремическая одышка при наличии большой анемии может трактоваться как анемическая. Следует помнить, что термин «острое малокровие» применим только к действительно бурно наступающим анемиям в результате кровотечения (реже—вследствие бурного гемолиза, распада крови) и не должен применяться к больным с тяжелыми затяжными анемиями.
Лечение. Необходимо, с одной стороны, прекратить кровотечение, для чего могут понадобиться или самые разнообразные мероприятия хирургического характера (перевязка сосудов при ранениях, резекция желудка при язвенном кровотечении, сплензктомия при разрыве селезенки и т. п.), или общие срочные меры: переливание крови в гемостатической дозе, вливание в вену гипертонических растворов хлористого натрия, глюкозы, хлористого кальция, глюконата кальция, витамина К; восполнить убыль крови возможно различными, наиболее физиологичными, коллоидальными растворами, преимущественно капельным способом (переливание крови в большей дозе, также плазмы, сыворотки, заменителей плазмы, солевого раствора и т. д.). Подробности см. в курсах хирургии, а также в отдельных главах этого учебника.