Тиреотоксический криз: симптомы, неотложная помощь, диагностика, лечение, причины

Если диагноз не установлен, ориентируются на такие симптомы, как зоб или экзофтальм (болезнь Грейвса). Клинические симптомы заболевания могут напоминать сепсис или злокачественную гипертермию.

Симптомы тиреотоксического криза

Сердечно-сосудистые симптомы

• Сердцебиение.
• Тахикардия/тахиаритмия.
• Сердечная недостаточность/отеки.

Неврологические симптомы

• Возбуждение/тревожность.
• Приступы гнева, ярости.
• Психоз/делирий.
• Судороги/кома.

Симптомы со стороны ЖКТ

• Диарея.
• Рвота.
• Желтуха.

Общие симптомы

• Лихорадка.
• Гипервентиляция.
• Потливость.
• Полиурия.

Факторы тиреотоксического криза

• Отмена антитиреоидных препаратов или радионуклидной терапии.
• Пальпация щитовидной железы.
• Использование йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.
• Инфекции.
• Цереброваскулярные нарушения или ТЭЛА.
• Роды.
• Диабетический кетоацидоз.
• Травма или эмоциональный стресс.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

• Исследования, оценивающие функцию щитовидной железы (в большинстве лабораторий при необходимости можно в срочном порядке определить тиреотропный гормон и свободный Т4).
• Мочевина и электролиты (выявление дегидратации).
• Кальций (концентрация может быть повышена).
• Глюкоза (концентрация может быть снижена).
• OAK.
• Функциональные пробы печени (при наличии желтухи).
• Посев крови и мочи.
• ЭКГ (ЧСС, вероятна фибрилляция предсердий).

Тиреотоксический криз: оценка тяжести

• В редких случаях пациенты могут поступать с клинической картиной апатичного тиреоидного криза и впадать в кому при наличии всего нескольких признаков гипертиреоза.
• Суммируют баллы.
• Добавляют 10 баллов при наличии фибрилляции предсердий.
• Добавляют 10 балов при наличии установленного провоцирующего фактора.
• Суммарное количество баллов более 45 указывает на тиреотоксический криз; при 25-44 баллах есть угроза возникновения криза.

Лечение тиреотоксического криза

Пациенты с тиреотоксическим кризом или угрозой его возникновения

Госпитализируют пациента в отделение ИТ.

Водный баланс: мониторингу ЦВД принадлежит важная роль в предотвращении возникновения или прогрессирования сердечной недостаточности. Потери жидкости через ЖКТ, а также неощутимые потери жидкости (на фоне лихорадки и потоотделения) могут достигать 5 л в день и должны быть адекватно восполнены.

Для лечения лихорадки назначают парацетамол и интенсивное наружное охлаждение. Иногда для лечения гипертермии используют дантролен. Салицилаты противопоказаны в связи с их способностью вытеснять Т3 из связи с белком, что может спровоцировать развитие криза.

β-Адреноблокаторы назначают на фоне проведения кардиомониторинга: пропранолол внутрь, или внутривенно. Лихорадку, тахикардию и тремор устраняют сразу же после начала лечения. Альтернативный препарат — эсмолол (15-30 мг струйно, затем 3-6 мг/мин). Если β-адреноблокаторы противопоказаны (например, при бронхиальной астме), можно назначить гуанетидин.

Лечат провоцирующие факторы, например инфекцию.

Назначают высокие дозы антитиреоидных препаратов. Пропилтиоурацил более эффективен, чем карбимазол.

Гидрокортизон подавляет конверсию Т4 в Т3.

Эноксапарин подкожно следует назначить пациентам, состояние которых расценивают как тяжелое в связи с высоким риском возникновения тромбоэмболии.

После назначения антитиреоидных препаратов и блокирования участия йода в синтезе гормонов щитовидной железы препараты йода могут быть назначены для подавления высвобождения Т4 из щитовидной железы. Раствор Люголя содержит 5% раствор йода и 10% раствор калия йодида в воде. Раствор Люголя нельзя назначать, если не прошел как минимум час после введения антитиреоидного средства. Любой препарат йода, назначенный до введения антитиреоидного средства, может увеличить образование гормонов щитовидной железы. Прием йод-содержащих препаратов следует продолжить максимум в течение 2 нед (при аллергии к йоду может быть назначен литий).

Определяют уровень глюкозы в крови и при необходимости назначают инфузию раствора глюкозы. При тиреотоксикозе запасы гликогена в печени значительно истощаются.

Тиреотоксический криз: длительная терапия

• Эффективность лечения оценивают клинически и по содержанию Т3 в крови.
• Отменяют препараты йода/йодид калия/лития и β-адреноблокаторы при достижении состояния эутиреоза.
• Определяют необходимость проведения специфического лечения (оперативного или применения радиоактивного йода).
• Проводят терапию фибрилляции предсердий обычными методами. В связи с ускоренным метаболизмом может потребоваться более высокая доза дигоксина.