Синдром раздраженной кишки

Им когда-либо страдал почти каждый, и такие больные составляют до 50% тех, кто обращается к гастроэнтерологу. Хотя считается, что синдром раздраженной кишки обусловлен нарушениями перистальтики, у многих больных его причиной является чрезмерно сильная реакция кишечника на нормальные физиологические раздражители, а также, возможно, сниженный болевой порог. Для описания синдрома использовались самые разные термины, но название «синдром раздраженной кишки» представляется наиболее уместным. Названия, где используются слова «толстая кишка» или «колит», неточны, поскольку данное заболевание захватывает и другие отделы кишечника и не обязательно сопровождается воспалением. Кроме того, использование слова «колит» может вызывать путаницу с неспецифическим язвенным колитом и создать у больного неверное представление о тяжести заболевания. Часто в клинической картине синдрома раздраженной кишки ведущим симптомом является либо понос, либо запор, а в некоторых случаях — их чередование; по этому признаку иногда выделяют соответствующие варианты синдрома.

Причины синдрома раздраженной кишки

Этиология и патогенез синдрома раздраженной кишки остаются не вполне ясными. Тем не менее клинические и лабораторные данные указывают на то, что он, скорее всего, связан с нарушениями перистальтики и повышением болевой чувствительности кишечника. В тех случаях, когда основными симптомами являются запор и схваткообразные боли в животе, они могут быть связаны с усилением ритмической сегментации дистальной части толстой кишки, что замедляет пассаж кишечного содержимого. Если ведущим симптомом является понос, то ритмическая сегментация, напротив, может быть ослаблена, вследствие чего пассаж кишечного содержимого ускорен, или же у таких больных может быть просто усилена перистальтика.

Миоэлектрическая активность толстой кишки

Миоэлектрическая активность толстой кишки складывается из медленных волн, на которые накладываются кратковременные потенциалы действия. У здоровых людей частота медленных волн составляет 6—10 в минуту, но время от времени замедляется до 3 в минуту. Последовательности (залпы) потенциалов действия могут быть короткими или длинными. Короткие залпы длятся менее 5 с и возникают одновременно с медленными волнами, вызывая мышечные сокращения той же частоты, что и медленные волны. Длинные залпы длятся от 15 с до нескольких минут и вызывают длительные мышечные сокращения.

Перистальтика кишечника

При синдроме раздраженной кишки усиление перистальтики кишечника после еды выражено слабее, чем в норме, но длится дольше и со временем может даже усиливаться. Перистальтика усиливается также при эмоциональном напряжении как у здоровых людей, так и при синдроме раздраженной кишки, однако возможно, что больные сильнее ощущают эти изменения. Раздувание баллончика в прямой или сигмовидной кишке при синдроме раздраженной кишки вызывает более сильные спастические сокращения, чем у здоровых людей. Кроме того, при синдроме раздраженной кишки с жалобами на метеоризм и схваткообразные боли в животе больные не могут переносить количество газа в тонкой кишке, не вызывающее неприятных ощущений у здоровых людей.

Симптомы и признаки синдрома раздраженной кишки

При синдроме раздраженной кишки больные обычно жалуются на схваткообразные боли в животе, понос или запор. У некоторых больных хронические запоры чередуются с краткими эпизодами поноса. У отдельных больных есть только понос. Симптомы обычно сохраняются месяцами, а то и годами, и во многих случаях больные следовательно сменяют несколько врачей и проходят одно или более обследований у гастроэнтерологов.

Когда появляются симптомы? Иногда появление симптомов можно связать с эмоциональным напряжением, но эта связь заметна не всегда или выявляется лишь при подробном расспросе больного, когда врач лучше познакомится с ним. Боли в животе нередко стихают после дефекации. Перистальтика кишечника может усиливаться по утрам или время от времени в течение дня, но редко беспокоит больного во время ночного сна. Кал может содержать значительную примесь слизи, но крови не бывает, если только нет кровотечения из геморроидальных узлов.

Дифференциальная диагностика синдрома раздраженной кишки

Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, включая большинство заболеваний, сопровождающихся поносом или запором. С синдромом раздраженной кишки могут быть сходны некоторые органические заболевания ЖКТ, которые иногда годами остаются нераспознанными, поскольку их принимают за синдром раздраженной кишки. Для больных с непереносимостью лактозы характерны понос и схваткообразная боль в животе, возникающие вскоре после еды. Никаких других жалоб такие больные не предъявляют. Тщательный сбор анамнеза и пробное назначение безлактозной диеты обычно позволяют поставить диагноз. На синдром раздраженной кишки могут походить также целиакия, болезнь Крона и эндометриоз, поскольку симптомы при этом зачастую довольно неопределенные. Боль в животе после еды может возникать при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы, а также при язвенной болезни. Поскольку при синдроме раздраженной кишки может страдать весь пищеварительный тракт, часто наблюдаются отрыжка, желудочно-пищеводный рефлюкс и диспепсия.

Такие симптомы, как потеря аппетита, похудание, лихорадка, кровь в кале и понос по ночам, должны заставить врача усомниться в диагнозе синдрома раздраженной кишки. Однако нужно помнить, что на фоне синдрома раздраженной кишки могут развиться другие заболевания ЖКТ, поэтому нужно быть внимательным и не пропустить изменение симптомов или появление новых жалоб.

Физикальное исследование

В целом, люди с синдромом раздраженной кишки выглядят здоровыми, могут лишь отмечаться некоторое напряжение или тревожность. Полное физикальное исследование (включая пальцевое ректальное) необходимо, чтобы исключить другие заболевания.

Диагностические исследования синдрома раздраженной кишки

Поскольку диагноз синдрома раздраженной кишки обычно ставится методом исключения, как правило, проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований. Их объем зависит от возраста больного, клинической картины и полноты предыдущих обследований. Еще раз подчеркнем, что важно помнить — больные с синдромом раздраженной кишки не застрахованы от других заболеваний ЖКТ. Поэтому решение о том, какие диагностические исследования нужно проводить, принимается исходя из того, как давно больной был обследован в последний раз, и характера имеющихся у него симптомов.

Стандартные исследования — общий анализ крови, СОЭ, исследование кала на скрытую кровь — проводятся во всех случаях. При поносе кал также исследуют на лейкоциты, наличие гельминтов и их яиц, бактерий и простейших.

Проводить ли дополнительные исследования, решает врач. Если боль после еды сосредоточена в верхней части живота, показано УЗИ желчного пузыря для исключения желчнокаменной болезни. Боль в животе после еды может указывать также на заболевание поджелудочной железы. Если клиническая картина характерна для заболевания поджелудочной железы, определяют активность сывороточной амилазы и при необходимости выполняют КТ живота. При подозрении на недостаточность лактазы проводят провокационную пробу с лактозой. Кровь в кале служит показанием к колоноскопии и ЭГДС. Диагноз лимфоцитарного и коллагенового колитов можно поставить только по результатам биопсии слизистой толстой кишки. Чтобы исключить поражение тонкой кишки (например, при целиакии, болезни Уиппла, болезни Крона и других), проводят биопсию ее слизистой. Так как болезнь Крона можно принять за синдром раздраженной кишки, при постоянной боли в животе, особенно если она сопровождается небольшой потерей веса, проводят рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки. В отдельных случаях диагностическую ценность имеет капсульная эндоскопия.

Лечение

Психологическая поддержка

Некоторым больным облегчение приносит уже сам диагноз синдрома раздраженной кишки. В особенности это относится к тем, кто страдает канцерофобией — узнав, что у них нет рака, они успокаиваются. Однако большинству больных, чтобы облегчить их состояние, одной постановки диагноза недостаточно. Многие годами знают о том, что у них синдром раздраженной кишки, все это время получая психологическую поддержку, медикаментозное лечение и придерживаясь диеты, но неприятные симптомы у них не исчезают. Хотя такие больные часто сознают, что их болезнь связана с эмоциональным напряжением, их состояние от этого не улучшается, и они вновь и вновь обращаются к врачам. Помочь в таких случаях могут программы антистрессовой терапии.

Диета

Необходимости в соблюдении умеренной или жесткой диеты при синдроме раздраженной кишки нет. Избегать нужно лишь тех продуктов, которые, из опыта самих больных, вызывают или усиливают у них симптомы. Например, если молоко и молочные продукты вызывают боль в животе и понос, их исключают из рациона.

Роль клетчатки в лечении синдрома раздраженной кишки продолжает вызывать споры, но из клинического опыта следует, что некоторым больным богатая клетчаткой диета или пищевые добавки с клетчаткой приносят облегчение. Такое лечение, по-видимому, приносит наилучшие результаты при схваткообразной боли в животе и запорах, хотя при водянистом поносе иногда по мере возрастания доли клетчатки в рационе кал у больных становится оформленным. Однако клетчатка увеличивает количество бактерий в кишечнике, что может привести к повышенному газообразованию и чувству распирания в животе.

Медикаментозное лечение

Спазмолитики. К сожалению, медикаментозное лечение при синдроме раздраженной кишки по большей части является эмпирическим. При поносе и боли в животе могут помочь спазмолитики. По механизму действия это М-холиноблокаторы, действительно ли они снимают спазм, неизвестно. Можно рекомендовать дицикловерин, 10—20 мг 3—4 раза в сутки, поскольку он реже вызывает побочные антихолинергические эффекты вне ЖКТ. Независимо от того, какой препарат назначают, больного нужно предупредить о том, что могут возникнуть сухость во рту, нечеткость зрения и острая задержка мочи.

Слабительные. Их, с осторожностью, применяют. Однако у многих больных с запорами при длительном применении слабительных развивается привыкание, и их необходимо отменять.

Тегасерод. Он стимулирует секрецию серотонина в стенке кишки, усиливая тем самым перистальтику ЖКТ. Препарат противопоказан больным с факторами риска атеросклероза. В настоящее время тегасерод в США отозван с рынка производителем для углубленной оценки его безопасности при длительном применении.

Лубипростон показан при хронических запорах как у мужчин, так и у женщин любого возраста. Препарат ускоряет пассаж содержимого по тонкой и толстой кишке за счет увеличения его объема и содержания жидкости. Лубипростон стимулирует хлорные каналы в клетках слизистой кишечника, усиливая секрецию хлора и воды в просвет тонкой кишки. Поскольку излишек воды и электролитов реабсорбируется в толстой кишке, системных водно-электролитных нарушений лубипростон не вызывает.

Дифеноксилат и лоперамид. При поносе часто эффективны небольшие дозы дифеноксилата или лоперамида. Эти препараты относятся к синтетическим опиоидам, но риск формирования лекарственной зависимости при неиспользовании невелик. Они уменьшают понос за счет того, что подавляют перистальтику ЖКТ и секрецию воды в просвет кишечника. Для длительного применения больше подходит лоперамид, так как он обладает более продолжительным действием.

При ситуационной тревоге и депрессии в отдельных случаях можно короткими курсами назначать антидепрессанты и транквилизаторы. При синдроме раздраженной кишки с преобладанием поноса могут помочь небольшие дозы трициклических антидепрессантов, например амитриптилина или дезипрамина. Эффективен также более новый психотропный препарат дулоксетин.