Синдром короткой кишки: лечение, симптомы

У взрослых такую операцию выполняют по поводу болезни Крона, инфаркта кишки и лучевой болезни. Степень мальабсорбции зависит от длины оставшейся тонкой и толстой кишки. Способность к всасыванию питательных веществ выше в проксимальном отделе тонкого кишечника. Интестинальной недостаточности можно избежать при сохранении 100 см тощей кишки без толстой или 50 см тощей и всей толстой кишки.

Мальабсорбция воды и электролитов. Баланс воды и натрия зависит от длины подвздошной кишки. У пациентов с длиной подвздошной кишки менее 100 см происходит секреция, а у пациентов с длиной кишки более 100 см — абсорбция. Применение растворов для пероральной регидратации позволяет снизить объем отделяемого по стоме и трансформировать секрецию в абсорбцию. Концентрация натрия в растворе не должна превышать 90-120 ммоль/л. В смесях для спортсменов и специальных коммерческих жидких смесях для энтерального питания создается пониженная концентрация натрия, что может обеспечить максимальную абсорбцию воды у пациентов с резецированным кишечником и еюностомией.

Транспорт, специфичный для отдельных участков кишечника. Кальций и магний всасываются в двенадцатиперстной кишке, а также в тощем кишечнике (проксимальный отдел). Их мальабсорбция потенцируется мальабсорбцией жиров, поскольку минералы связываются с длинноцепочечными жирными кислотами в просвете кишки. Резекция более 50 см подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания витамина В₁₂, а резекция свыше 100 см вызывает мальабсорбцию желчных кислот.

Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие расширенной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины). Симптоматика зависит от длины и функционального состояния сохранившейся части, однако часто развиваются выраженная диарея и дефицит нутриентов. Лечение подразумевает прием пищи малыми порциями, назначение антидиарейных средств.

Наиболее частые причины расширенной резекции - болезнь Крона, инфаркт кишки, лучевой энтерит, рак, заворот и врожденные аномалии.

Поскольку тощая кишка - место, где протекают процессы пищеварения и всасывания большого количества питательных веществ, резекция ее ведет к уменьшению всасывающей поверхности и существенному нарушению усвоения нутриентов. При этом наблюдается адаптивная реакция со стороны подвздошной кишки - увеличение длины и абсорбирующей способности ворсинок, что постепенно улучшает всасывательную способность кишечника.

Тяжелая диарея и мальабсорбция желчных кислот наблюдается после резекции > 100 см подвздошной кишки. При этом не наблюдается адаптивных реакций со стороны тощей кишки (в отличие от ситуаций, когда подвздошная кишка берет на себя функции резецированной тощей кишки). Соответственно, развивается мальабсорбция жира.

Осложнения синдрома короткой кишки

Образование холестериновых камней в желчном пузыре. Снижение выработки желчных кислот печенью приводит к избыточному насыщению холестерином и выпадению его в осадок.

Образование оксалатных камней в почках.

D-лактатацидоз, При сохраненной толстой кишке чрезмерное употребление углеводов приводит к синтезу избыточного количества короткоцепочечных жирных кислот бактериями. В результате происходит снижение рН в просвете толстой кишки, что стимулирует размножение грамположительных анаэробов, синтезирующих О-лактат. В организме человека отсутствует D-ЛДГ. Всасывающийся D-лактат вызывает нистагм, атаксию и спутанность сознания. Больной выглядит пьяным, при этом содержание алкоголя в крови не повышено, а концентрация D-лактата выше 3 ммоль/л.

Лечение синдрома короткой кишки

• Полное парентеральное питание.
• Возможно питание через рот при сохранении > 100 см тощей кишки.
• Антидиарейные средства, холестирамин, ингибиторы протонной помпы.

В ближайшем послеоперационном периоде диарея, как правило, значительно выражена и ведет к существенной потере электролитов. Обычно возникает потребность в полном парентеральном питании и тщательном контроле водно-солевого обмена (в т. ч. Ca и Mg). Изоосмолярный раствор Na и глюкозы для приема внутрь (сходный по составу с рекомендованным ВОЗ) медленно вводят в послеоперационном периоде до стабилизации состояния и уменьшения объема стула до < 2 л/день.

При расширенной резекции (остаточный отрезок тощей кишки < 100 см) и тяжелой потере жидкости и электролитов по жизненным показаниям назначают полное парентеральное питание.

При остаточном отрезке тощей кишки > 100 см возможно восстановление питания через рот. Жир и белок в составе пищи, как правило, хорошо переносятся, в отличие от углеводов, которые представляют существенную осмотическую нагрузку. Прием пищи небольшими порциями снижает осмотическую нагрузку.

При развитии диареи после приема пищи показаны антидиарейные средства (например, лоперамид) за час до еды. Прием холестирамина 2-4 г во время еды способствует разрешению диареи, связанной с мальабсорбцией желчных кислот после резекции подвздошной кишки. Следует проводить ежемесячные инъекции витамина Bj2 внутримышечно при документированном дефиците его. Большей части пациентов показано дополнительное назначение витаминов, Ca и Mg.

Характерно развитие гиперсекреции соляной кислоты.