Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки
Определение.
Что такое семейный аденоматозный полипоз толстой кишки
Это нечастое (1 на 13 000) аутосомно-доминантное заболевание, причина 1% всего колоректального рака.
Причины семейного аденоматозного полипоза толстой кишки
Семейный аденоматозный полипоз (САП) возникает в результате эмбриональной мутации гена АРС на длинном плече хромосомы 5, наряду с приобретённой мутацией оставшейся аллели (путь «хромосомной нестабильности»). АРС — большой ген и описано более 1400 его мутаций, большинство приводит к синтезу неполного АРС-белка. Этот белок может участвовать в регуляции обмена толстокишечного эпителия. В норме белок связывается и изолирует β-катенин и не способен делать это в неполном виде, что позволяет β-катенину перемещаться в ядро, где он индуцирует экспрессию многих генов.
Около 20% случаев возникают как новые мутации и не имеют семейного анамнеза. У 80% пациентов к 15-летнему возрасту развивается от сотен до тысяч аденоматозных полипов толстой кишки с такими симптомами, как ректальное кровотечение, начинающееся несколькими годами позже. У заболевших в течение 10—15 лет после появления аденом развивается неоплазия, и у 90% к 50 годам развивается колоректальный рак. Несмотря на постоянное наблюдение примерно у 1 из 4 пациентов с САП к моменту проведения колонэктомии выявляют неоплазию.
Ненеопластические кистозные полипы фундальных желёз возникают в желудке, реже выявляют аденоматозные полипы. Аденомы двенадцатиперстной кишки возникают у 90%, наиболее часто вокруг фатеровой ампулы. Озлокачествление происходит у 10% и относится к лидирующей причине смерти у тех, кто подвергается профилактической колэктомии. При САП также наблюдают большое количество внекишечных проявлений.
Симптомы и признаки семейного аденоматозного полипоза толстой кишки
Внекишечные проявления семейного аденоматозного полипоза
- Подкожные эпидермоидные кисты (конечности, лицо, волосистая часть головы)
- Доброкачественные остеомы (особенно черепа и угла нижней челюсти)
- Аномалии зубов (15—20%)
- ВГПЭС
- Десмоидные опухоли
- Липомы
- Синдром Гарднера
У 1/3 пациентов выявляют десмоидные опухоли, обычно растущие в брыжейке или брюшной стенке. Несмотря на доброкачественность, опухоли могут вырастать до больших размеров, вызывая сдавление прилежащих органов, кишечную непроходимость или риск сосудистых осложнений; существуют трудности в их удалении. Десмоидные опухоли иногда отвечают на гормональную терапию тамоксифеном, а применение нестероидного противовоспалительного средства сулиндака может приводить к регрессу заболевания у некоторых пациентов. Механизм подобного действия неизвестен. Врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (ВГПЭС) возникает у некоторых пациентов и выглядит как тёмные округлые пигментированные повреждения. Когда они возникают у пациентов группы риска, они на 100% свидетельствуют о наличии САП. Синдром Туркота характеризуется наличием САП с опухолями преимущественно ЦНС (астроцитома или медуллобластома).
Диагностика и лечение семейного аденоматозного полипоза толстой кишки
Важно раннее выявление больных, до развития у них симптомов заболевания. Диагноз можно исключить при нормальной сигмоскопии. В первично диагностированных случаях с новыми мутациями диагноз подтверждается ДНК-тестированием, необходимо также обследовать всех родственников первой степени. В семьях с САП родственники группы риска должны пройти прямое исследование на мутацию в возрасте 13—14 лет. Это менее инвазивно, чем регулярные сигмоскопии, назначаемые тем, у кого выявлена мутация. В случае поражения необходимо выполнить колэктомию по окончании школы или колледжа. Наиболее оптимальный объём хирургического вмешательства — тотальная проктоколэктомия с подвздошным карманным анальным анастомозом. Рекомендуется периодическое выполнение ФЭГДС для выявления аденом двенадцатиперстной кишки.