Ожоги едкими веществами

Случайно едкие вещества проглатывают чаще всего маленькие дети и лица в состоянии алкогольного опьянения; намеренно это делают при попытках самоубийства.

К едким веществам относятся кислоты и щелочи. Твердые и жидкие кислоты и щелочи содержатся во многих продуктах, используемых в быту и на производстве.

Ожоги щелочами

Ожоги щелочами (например, гидроксидом натрия или калия) встречаются чаще, чем ожоги кислотами. Попадая на слизистые, щелочи вызывают колликвационный (влажный) некроз, при котором щелочь глубоко проникает в ткани, повреждая их.

Тяжесть ожогов

Тяжесть ожогов зависит от вида щелочи, ее концентрации, количества и длительности воздействия. Чем выше рН щелочи, тем сильнее ее разъедающее действие. Изъязвление пищевода происходит при рН 12,5 и выше. При рН 14 в большинстве случаев образуются глубокие язвы, которые позднее приводят к стриктурам пищевода.

Локализация ожогов

При попадании внутрь щелочей чаще всего страдают ротоглотка и пищевод. У 20—30% больных с ожогами пищевода поражается и желудок. Тяжесть поражения может быть разной, от воспаления и изъязвления до некроза и перфорации ЖКТ.

Ожоги твердыми щелочами. Крупинки твердых щелочей прилипают к слизистой ротоглотки и пищевода; до желудка они обычно не доходят. Если твердые щелочи попали внутрь вместе с водой, они достигают более дистальных отделов ЖКТ.

Ожоги растворами щелочей, особенно гидроксидов натрия и калия, приводят к поражению большей части слизистой ротоглотки и верхних отделов ЖКТ. Чаще всего страдает пищевод, но желудок обычно тоже поражается. Помимо изъязвления и некроза жидкие щелочи при попадании внутрь могут вызвать кровотечение. Из-за аспирации щелочи в дыхательные пути возможны нарушения дыхания вследствие отека мягких тканей надгортанника, гортани, голосовых складок и трахеи. При тяжелых ожогах могут развиваться трахеопищеводные свищи. Самое частое позднее осложнение при ожогах щелочами — формирование стриктур пищевода. Их протяженность может быть различной — от локального сужения до стеноза пищевода на всем его протяжении. Известны также случаи рубцовой деформации антрального отдела желудка и стеноза привратника.

Ожоги кислотами

Виды кислот. Многие применяемые в быту продукты (средства для чистки унитазов, дезинфицирующие средства, автомобильные аккумуляторы, паяльные флюсы) содержат сильные кислоты — соляную, серную, азотную, фосфорную, трихлоруксусную, а также фенол, хлорид цинка, соли ртути, формальдегид или муравьиную кислоту. Наиболее сильным разъедающим действием обладает серная кислота. С другой стороны, соляная и азотная кислоты летучи и помимо ожога ЖКТ могут вызывать токсический пневмонит.

Повреждение тканей. Контакт тканей с кислотами приводит к коагуляционному некрозу с формированием твердого струпа, который может предотвращать более глубокое повреждение тканей. Кислоты, как правило, быстро минуют пищевод, вызывая лишь поверхностный ожог, за исключением случаев, когда есть анатомические дефекты или нарушения моторики пищевода. Достигнув желудка, кислоты обычно стекают вдоль малой его кривизны в пилорический отдел. Спазм привратника приводит к тому, что кислота задерживается в антральном отделе желудка, который и поражается тяжелее всего. В зависимости от тяжести ожога возможны диффузный гастрит, образование кровоточащих язв или некроз с последующей перфорацией желудка, которая может приводить к медиастиниту или перитониту и шоку.

Обследование

Анамнез. Необходимо подробно расспросить больного или членов его семьи. Выясняют, какое едкое вещество проглочено, как давно и в каком количестве, принимал ли больной что-нибудь внутрь до или после того, как проглотил едкое вещество, была ли у него рвота. По возможности осматривают емкость с едким веществом, определяют его рН.

Физикальное исследование. Определяют основные физиологические показатели, уделяя особое внимание состоянию дыхательных путей и симптомам перфорации пищевода или желудка. Обращают внимание на лихорадку, нарушения дыхания, наличие подкожной эмфиземы, симптомы раздражения брюшины.

Первоочередные мероприятия

В случае шока или дыхательной недостаточности экстренно устанавливают катетер в центральную вену, принимают меры по поддержанию проходимости дыхательных путей и начинают реанимационные мероприятия. Проводят общий анализ крови и определяют ГАК, связываются с хирургом.

При дыхательной недостаточности вследствие отека тканей верхних дыхательных путей может потребоваться трахеостомия, поскольку назотрахеальная интубация вслепую может привести к перфорации.

Проводят рентгенографию грудной клетки и живота в положении больного стоя для выявления аспирации, а также признаков перфорации пищевода иди желудка.

Первое время больным ничего не дают внутрь. Промывание желудка или искусственно вызванная рвота противопоказаны из-за риска аспирации, повторного контакта тканей с едким веществом и перфорации пищевода или желудка.

Эффективность разбавления едкого вещества большим количеством жидкости не доказана. Нейтрализация щелочей кислотами (и наоборот) является экзотермической реакцией; выделяющееся тепло лишь усугубит повреждение тканей. Вода и молоко почти не вызывают выделения тепла, однако они могут увеличить объем содержимого пищевода и желудка и усилить их моторику, что может способствовать дальнейшему повреждению тканей.

После стабилизации состояния больного для обезболивания можно ввести ему морфин или петидин.

Оценка повреждения тканей

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевым или водорастворимым контрастом не позволяет точно установить распространенность и глубину ожога. Кроме того, бариевая взвесь, оставшаяся на слизистой, может мешать эндоскопическому исследованию. Поэтому рентгенологические исследования с контрастированием при первоначальном обследовании обычно не проводят. Однако при подозрении на перфорацию пищевода или желудка исследование с водорастворимым контрастом может помочь выявить место перфорации. Начиная с 1— 2 мес после ожога с помощью периодического рентгеноконтрастного исследования можно оценивать выраженность фиброза и стриктур.

Эндоскопические исследования показаны в первые сутки после ожога для оценки степени и тяжести повреждения тканей, а также для удаления из желудка остатков едкого вещества. Жесткие эндоскопы использовать для этого нельзя. Исследование с помощью гибкого эндоскопа диаметром менее 1 см в умелых руках безопасно. При подозрении на перфорацию пищевода или желудка (по клинической картине или рентгенологическим данным) эндоскопическое исследование не проводят.

По данным эндоскопического исследования выделяют следующие степени повреждения тканей:

• 0    — нормальная слизистая;
• I    — отек и гиперемия слизистой;
• IIa — слизистая рыхлая, на поверхности видны кровоизлияния, эрозии, пузыри, беловатые пленки или экссудат, поверхностные язвы;
• IIb — то же, что и при степени Па, плюс глубокие отдельные или сливные (циркулярные) язвы;
• IIIa — как и при степени II плюс множественные язвы и отдельные небольшие очажки некроза (участки буро-черного или сероватого цвета);
• IIIb — как и при степени II плюс выраженный некроз.

Лечение

При ожогах 0 и I степени специального лечения не требуется. Больные не должны ничего принимать внутрь, пока не смогут есть, не испытывая боли или неприятных ощущений. Через 1— 2 мес после ожога проводят рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью, чтобы выявить возможные рубцы и стриктуры.

При ожогах IIа (а иногда и IIb) степени больные быстро поправляются и могут быть выписаны из стационара через 5—12 сут. Ожоги обычно заживают к 3—4-й неделе, не оставляя последствий. При ожогах III степени, а иногда и при ожогах II степени образуются рубцы. За больными с ожогами слизистой IIb и III степеней нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить таких осложнений, как кровотечение или перфорация ЖКТ. При ожогах IIIb степени в большинстве случаев требуется экстренная операция.

Больные с обширными ожогами должны находиться в БИТ. За ними необходимо постоянное наблюдение на предмет перфорации пищевода или желудка. Чтобы дать поврежденным тканям время зажить, больного сразу же после стабилизации его состояния переводят на полное парентеральное питание. Чтобы снизить кислотность в желудке и двенадцатиперстной кишке и предотвратить дальнейшее повреждение тканей, в/в вводят Н₂-блокаторы.

Глюкокортикоиды. В фармакологических дозах глюкокортикоиды нарушают заживление ран, оказывают иммуносупрессивное действие и маскируют признаки инфекции и перфорации ЖКТ. Назначением глюкокортикоидов нельзя спасти уже поврежденный орган. Поскольку риск их применения перевешивает преимущества, при химических ожогах ЖКТ глюкокортикоиды не назначают.

Антибиотики. Тяжелые инфекции развиваются редко. При ожогах I и II степени в отсутствие признаков инфекции антибиотики не назначают. Если есть вероятность перфорации пищевода или желудка, рекомендуется назначить антибиотики, чтобы снизить риск бактериального медиастинита или перитонита.

Хирургическое лечение. При обширном некрозе, перфорации ЖКТ, перитоните или тяжелом кровотечении показана экстренная операция.

При тяжелых ожогах желудка стеноз привратника может привести к тому, что потребуется резекция желудка или гастрэктомия. При одновременном тяжелом ожоге пищевода и-желудка могут понадобиться гастрэктомия и пластика пищевода.

Формирование стриктур пищевода обычно начинается через 2— 8 нед после ожогов II или III степени с циркулярным поражением пищевода.

1. Дилатация пищевода. Единичные и небольшие стриктуры обычно удается устранить с помощью неоднократной эндоскопической дилатации пищевода. Поскольку раннее проведение дилатации может вызвать перфорацию пищевода, ее выполняют только после полного заживления ожогов. 2. Хирургическое лечение. При обширных стриктурах пищевода может потребоваться иссечение суженного участка с заменой его на участок, взятый из тощей или толстой кишки. Предотвратить формирование выраженных стриктур позволяет установка в просвете пищевода на 4—6 нед силиконового стента. Операция проводится под эндоскопическим контролем.
2. Длительное наблюдение. Через 10—15 лет после ожога на месте рубцов может развиться рак пищевода или желудка. Поэтому больные, перенесшие тяжелые ожоги слизистой верхних отделов ЖКТ, нуждаются в пристальном наблюдении с периодическим проведением эндоскопии.