Острая абдоминальная боль: неотложная помощь

Такая боль неспецифична и может быть проявлением нехирургических болезней («псевдоабдоминальный синдром»).

Конечной целью осмотра пациента с острыми болями в животе является диагностика не только заболевания, но и его осложнений (например, гиповолемический, ферментативный или болевой шок). При осмотре в первую очередь оценивают тяжесть общего состояния и степень компенсации витальных функций (уровень сознания, дыхания и кровообращения).

Для дифференциальной диагностики крайне важен анамнез, поскольку любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, начавшись из-за специфических причин и имея особую клиническую картину, в процессе развития может привести к перитониту. Для любого острого хирургического заболевания важен временной фактор, который «работает против нас». Надо учитывать, что современные возможности объективизации диагноза ограничены функциональными резервами больного и временем для принятия решения. План срочного обследования должен быть минимально достаточным для принятия обоснованного решения о срочной операции или консервативной терапии с одновременным дообследованием в ходе динамического наблюдения.

Острый живот. Под этим термином понимают внезапно возникшую боль в животе и за несколько минут ставшую максимальной; боль, резко увеличивающаяся при нагрузке, движении, сотрясении живота. Боль настолько сильна, что может вызвать коллапс и болевой шок. Ее причиной является раздражение большого участка поверхности париетальной брюшины патологическим содержимым, что быстро приводит к разлитому перитониту.

Чаще острый живот возникает из-за перфорации полого органа (прободная язва, деструктивный холецистит или перфоративный аппендицит), излитая в свободную брюшную полость патологического содержимого (прорыв абсцесса, ферментативный перитонит при панкреонекрозе). Живот не участвует в акте дыхания, втянут, доскообразно напряжен, резко болезненный даже при поверхностной пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины, возможна скудная рефлекторная рвота, замирает перистальтика, над поверхностью брюшной полости отчетливо слышны дыхательные шумы и сердечные тоны (симптом «гробовой тишины»), можно слышать, как из перфорационного отверстия в брюшную полость, шелестя, поступают пузырьки газа. Это реактивная стадия болевого шока, связанная с рефлекторным раздражением париетальной брюшины.

В последующем, при прогрессировании перитонита, яркая клиническая картина тускнеет. Исчезает доскообразное напряжение живота, сменяясь паралитическим вздутием, хотя все перитонеальные знаки сохраняются, может присоединиться рвота застойным содержимым. На фоне усиливающихся водно-электролитных потерь появятся тахикардия, олигурия, интоксикация спровоцирует изменение уровня сознания и субъективная оценка болевого синдрома несколько уменьшится — это терминальная стадия распространенного перитонита.

Не менее сильная, внезапно возникшая боль сопровождает острое нарушение абдоминального кровоснабжения. В этом случае острейшая боль возникает при мягком животе и усиленной в первые часы из-за ишемии перистальтике. Перитонеальные знаки и напряжение мышц передней брюшной стенки не возникнут, пока не разовьется некроз стенки ишемизированных органов.

Псевдоабдоминальный синдром тоже способен вызвать сильные боли в животе с признаками раздражения брюшины, в том числе при уремии, декомпенсированном кетоацидозе, расслоении аневризмы брюшного отдела аорты, заднебоковом ИМ.

Есть несколько шкал для оценки интенсивности болевого синдрома, в основном применяемых для плановой оценки эффективности обезболивающих препаратов. В экстренной хирургии интенсивность боли целесообразно оценивать по тому, сохранены ли типичный объем двигательной активности, в том числе активное положение, возможность выполнения типичного объема движений. Эти признаки обязательно соотносят с изменениями основных витальных функций и появлением других тревожных признаков.

Важную роль играет оценка боли по характеру, локализации, иррадиации.

Боли от растяжения полых органов обычно ноющие или тянущие, часто они без четкой локализации, например, постепенное растяжение стенок желчного пузыря при его обтурации вне приступа острого холецистита, постепенно увеличивающаяся в размерах киста, растяжение капсулы печени при хронической сердечной недостаточности или медленно прогрессирующем холестазе.

Сходный болевой синдром характерен для длительно текущего воспаления, не затрагивающего серозную оболочку органа (хронический колит, гастродуоденит). В этом случае, пока не возникло «содружественного» раздражения париетальной брюшины, боль висцеральная. Как только воспаление перешло на прилежащий участок париетальной брюшины, боль становится четко локализованной, с признаками перитонизма — париетальная или соматическая. По такому механизму возникает симптом Кохера.

К отраженным болям относят как иррадиирующие в другие области тела из-за заболеваний органов живота (гастрокардиальный синдром Удена—Ремхельда; при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, холецистокардиальный синдром Боткина), так и, напротив, боли, отраженые в живот при заболевании других органов и систем (нижнедолевая пневмония, задний ИМ, псевдоабдоминальный синдром при уремии, кетоацидозе, порфирии, геморрагическом васкулите).

Выраженный болевой синдром нередко требует дифференциальной диагностики с дефансой и перерастяжением брюшной стенки в условиях нарастающей кишечной непроходимости, когда явления перитонита еще не присоединились (например послеоперационный парез ЖКТ), или большого, увеличивающегося в объеме внутрибрюшного патологического образования. Это особенно важно у оперированных больных.

Острые боли в животе в раннем послеоперационном периоде. Современные методы комплексного обезболивания, особенно при применении пролонгированной перидуральной анестезии, позволяют надежно контролировать боль после операции. Основная часть болевого синдрома связана с раной передней брюшной стенки, поэтому малоинвазивные вмешательства, вызывающие минимальное повреждение тканей стенки живота, требуют меньшего обезболивания, но оно все равно необходимо. Например, типичная лапароскопическая холецистэктомия, даже выполненная через один прокол, оставляет на печени область некроза, прикрытого коагуляционным струпом (размером с ладонь), поэтому боль будет. Без адекватного обезболивания боль в правом подреберье может сопровождаться холецистокардиальным синдромом, щажением правой половины грудной клетки и поверхностным дыханием, ощущением нехватки воздуха, тахикардией.

В первую очередь необходимо убедиться в адекватности обезболивания, например, что анестетик поступает по катетеру в перидуральное пространство (а не в простыню). Пристального внимания требуют сильные боли, с необходимостью больших доз анестетиков, подключением наркотических средств. Понятно, что возникают предположения о несостоятельности сформированных анастомозов, образовании внутрибрюшного абсцесса, развитии послеоперационного панкреатита и т. д., хотя нередко боль может быть вызвана упирающимся в париетальную брюшину дренажем (достаточно его пошевелить, чтобы убедиться в этом) или перетянутыми швами кожной раны со скопившейся в подкожной клетчатке серозной жидкостью (боль и отечность краев раны уменьшатся, если проредить кожные швы).

На фоне адекватного обезболивания и инфузионной коррекции гомеостаза болевой синдром стерт. Тревожными признаками становятся боль в отдалении от раны, сопровождающаяся симптомами раздражения париетальной брюшины, даже при относительно мягком (на фоне обезболивания) животе, немотивированная тахикардия, медленно разрешающийся парез ЖКТ, лихорадка. Пароксизмальное нарушение сердечного ритма может быть и предвестником грозных осложнений — таких как несостоятельность швов (следствие нарастающей интоксикации) — и причиной их возникновения из-за длительно сохраняющейся на фоне неадекватной перфузии тканевой гипоксии. Аритмию часто провоцирует гипокалиемия, она же нередко поддерживает парез ЖКТ. Причиной снижения уровня калия может стать диуретическая терапия, связанная с необходимостью разгрузить большой круг кровообращения от избытка уже введенной жидкости, поэтому рациональная коррекция водно-электролитного баланса играет очень важную роль.

Принятие правильного решения в момент внезапного ухудшения состояния больного — сложная и многогранная проблема, в немалой степени зависящая от быстрого и по возможности простого выяснения причин происходящего. Легко пойти по ложному следу; например, понятно, что внезапный кратковременный коллапс, возникший у встающего с кровати через несколько часов после типичной аппендэктомии больного связан, скорее всего, с ортостатической гипотензией. Этим объяснением и успокойте больного и его родственников, но не успокаивайтесь сами! Не теряя доброжелательного тона, срочно проверьте пульс, давление, уровень Hb, убедитесь физически и с помощью УЗИ в отсутствии свободной жидкости (крови) в правой подвздошной области. Проверьте, проходимы ли и закрыты кубитальный или центральный венозный катетеры; исключите возможность анафилактической реакции или воздушной эмболии. Срочно сделайте ЭКГ, даже если перед вами весьма молодой пациент — внезапный коронароспазм тем более пагубен для «непривычного» к гипоксии миокарда.

Фатальным может оказаться убеждение, что во всем виноват не врач, а сам больной. Однако если больной спит весь день, не вставая с кровати, в этом повинна не его леность, а сохраняющаяся гипоксия (оккультное кровотечение, нескорригированная анемия) или интоксикация, снижающая уровень сознания. Старайтесь предвидеть и исключить в первую очередь самые распространенные и самые тяжелые осложнения, если какой-то симптом «выпадает» из весьма убедительной концепции, чаще он и оказывается «виновником» истиной клинической картины, которая развернется позже, но время может быть упущено. Например, типичная клиника аппендикулярных болей может оказаться перекрутом кисты яичника, если боли начались внезапно при повороте ночью в кровати на другой бок, или результатом стекания дуоденального содержимого при прикрытой перфорации язвы в случае длительного язвенного анамнеза; кинжальная боль в эпигастрии может обернуться не следствием прободной язвы, а молниеносной формой панкреонекроза, если нет свободного газа в брюшной полости (выполните ЭГДС, даже если больной поел и осмотр затруднен — инсуффляция воздуха обычно позволяет получить признаки пневмоперитонеума и при прикрытой перфорации).

Хирургия — вообще дело хлопотное, сложно всегда быть недовольным именно собой, но если не умирать с каждым из своих пациентов, то они не выздоравливают.