Нарушения гастроинтестинальной моторики и констипация кишечника: причины, симптомы, признаки, лечение

Нарушение этих функций у пациентов отделения интенсивной терапии часто является признаком тяжелого заболевания и может повлечь за собой самые разные воздействия и осложнения (недостаточность питания, уменьшение абсорбции лекарственных препаратов, повышенную смертность). Различают острые и подострые запоры или нарушения моторики кишечника и хроническую констипацию.

Причины

Причины нарушения моторики:

• Нарушение эндогенной моторики
• Отсутствие люминальных факторов (растяжимость, химическое тактильное раздражение при парентеральном питании)
• Препараты: опиаты, катехоламины (нарушение перфузии), антигипертензивные средства (клонидин, блокаторы кальциевых каналов), трициклические антидепрессанты, препараты железа, антиэпилептические препараты, лекарства против болезни Паркинсона
• Гормоны (редко, например, при феохромоцитоме)
• Отсутствие внешней иннервации (например, очаг в спинном мозге)
• Нарушение дефекации (например, нарушение функции сфинктера, изменение формы прямой кишки и анального канала/тазового дна).

В возникновении нарушений гастроинтестинальной моторики у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии определенную роль играют следующие аспекты:

• Основное заболевание (например, панкреатит, перитонит, сепсис, травма, шок)
• Предшествующие операции (прежде всего, вмешательства на органах брюшной полости)
• Стресс (преимущественно длительно сохраняющееся активация симпатического нерва)
• Иммобилизация
• Побочные действия препаратов (в частности, опиатов — опиоид-индуцированная дисфункция кишечника, катехоламины, иногда также клонидин)
• Большой объем инфузий (способствует мезентериальной венозной гипертензии с отеком стенки кишечника)
• Нарушение электролитного состава Нарушения глотания:
  
  • неврогенные, например, в состоянии после инсульта, тяжелого синдрома Паркинсона, миастенического криза, синдрома Миллера-Фишера, бокового амиотрофического склероза
  • механические, вследствие желудочного зонда или трахеотомии
  • инфекционные: например, кандидозный эзофагит
• Нарушение опорожнения желудка — гастропарез, например, автономная нефропатия при сахарном диабете, побочные действия лекарств (опиоидов, антихолинергических веществ), постинфекционное, идиопатическое
• Запор вследствие бедного балластными веществами питания
• Терапевтическая ИВЛ (повышение внутрибрюшного давления, мезентериальная венозная гипертония)
• Паралитическая непроходимость: рефлекторная при болях, ишемиях, интоксикациях, после внутрибрюшных операций при различных сопутствующих заболеваний (например, инфаркте миокарда, пневмонии, почечной колике, почечной недостаточности, острой полиурии), при синдроме системного воспалительного ответа/сепсисе, перитоните, воспалительных заболеваниях кишечника, нарушениях электролитного баланса
• Тошнота и рвота при инфекциях, побочных действиях препаратов, повышенном внутричерепном давлении, церебральной ишемии (преимущественно вертебробазилярной), сопутствующей вегетативной симптоматике при синдромах головокружения, гастропарез, кишечная непроходимость, после операций, общей анестезии, облучения.

Симптомы и признаки

Клинически нарушения моторики в верхней части желудочно-кишечного тракта проявляются, прежде всего, тошнотой и рвотой, рефлюксом и регургитацией; внимание: повышен риск аспирации. При нарушениях в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта отмечается ощущение полноты в животе и вздутие живота. Частота стула значительно снижена.

Диагностика

• Анамнез, прежде всего предшествующие заболевания, препараты, операции на желудочно-кишечном тракте, поступление жидкости
• Физикальное исследование: живот мягкий или твердый, боль при нажатии, кишечные шумы (отсутствие кишечных шумов типично для паралича кишечника или паралитической кишечной непроходимости), ректальное исследование (например, препятствия для прохождения, твердый стул или каловые комы)
• Аспирационные скопления в желудке («гастродуоденальный рефлюкс»): > 200 мл/день является указанием на нарушение моторики
• УЗИ, признаками непроходимости могут быть: нарушение моторики кишечника (маятниковая перистальтика), симптом «клавиш» и поперечной исчерченности при застое и скоплении жидкости в кишечнике; масс-эффект, отек стенки кишечника
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости или в положении на левом боку (например, вздутие петель кишечника, копростаз, образование в полости уровня жидкости)
• Иногда исследование глотательной функции
• При необходимости прохождение контрастного средства, колоскопия или дефекография
• Пробная терапия богатой балластными веществами пищей (пшеничные отруби)

Осложнения нарушений гастроинтестинальной моторики и констипации

• Бактериальная транслокация
• Кишечная непроходимость
• Прободение кишечника и перитонит
• Недостаточное питание

Лечение

• Избегать стресса и болей, проводить адекватную противоболевую терапию.
• Следить за адекватной перфузией и оксигенацией (предупреждение ишемии кишечника).
• Применять опиоиды, катехоламины и жидкость согласно правилу «необходимое, но по нижней границе»
• Всегда стремиться К раннему энтеральному питанию и богатой балластными веществами диете, а также к оптимизации волемического статуса (гиповолемии могут приводить к ухудшению нарушенной интестинальной перфузии).
• При энтеральном питании следует заботиться о паузах, поскольку иначе могут возникнуть нарушения с опорожнением желудка (например, перерывы в питании на 4-6 часов).
• Рано проводить мобилизацию пациентов. Сменить/модифицировать медикаментозную терапию. Примеры:
  
  • антигипертензивные → выбрать другую группу действующих веществ (например, ингибиторы АПФ, блокаторы бета-рецепторов)
  • противосудорожные препараты и лекарства против болезни Паркинсона → применить слабительные средства
  • трициклические антидепрессанты → применить ингибиторы обратного захвата серотонина
  • препарату железа → внутривенная аппликация и/или применение слабительных средств
  • опиаты → комбинация оксикодон плюс налоксон или метилналтрексон (Relistor) или уменьшение опиатов и комбинированная терапия с другими аналгетиками (например, парацетамолом, нестероидными противоревматическими средствами, метамизолом), кетамин применять
  • исключительно для противоболевой терапии.
• Применять слабительные препараты (действие: стул размягчается и становится объемнее, поэтому повышается пропульсивная активность кишечника):
  
  • растворимые макромолекулы (макрогол [Movicol]): осмотическое связывание воды
  • соли (глауберова соль, карлсбадская соль): осмотическое связывание воды, внимание: нарушение баланса электролитов
  • сахара (лактулоза, например, 10-50 мл 2-4 х/день, сорбит): осмотическое связывание воды бактериальная масса (внимание: возможно усиленное образование газов)
  • стимуляторы (бисакодил, натрия пикосульфат, сенна): прокинетическое, антиабсорбционное действие
• Клизмы, пальцевое очищение.
• Назначить прокинетические препараты:
  
  • метоклопрамид (например, 3 х 10 мг внутривенно или перорально)
  • домперидон (например, Зх 10-40 мг перорально).
  • средства второго выбора:
  • неостигмин (например, 1,5 мг на 50 мл и 15 мл/ч внутривенно через перфузор), внимание: брадикардия и бронхоспазм
  • эритромицин (3x50-100 мг или 2 х 250 мг внутривенно); внимание: развитие резистентности, тахифилаксия через 2-4 недели.
• Избегать гипертрофированного растяжения и вздутия желудочно-кишечного тракта: например, отведение желудочного секрета и воздуха через гастроназальный или PEG-зонд, либо установить трехпросветный зонд (возможно отведение и питание).
• Применять противорвотные средства, такие как метоклопрамид, домперидон, дименгидринат, дроперидол или селективные 5-НТ3- антагонисты (например, ондансетрон, гранисетрон, доласетрон), по показаниям галоперидол.

Внимание: метоклопрамид и домперидон не оказывают прокинетического действия на нижний тонкий и толстый кишечник.