Изменение анатомии желудочно-кишечного тракта в результате хирургических вмешательств. Анастомозы

Эзофагэктомия

При раке пищевода удаление органа — главное вмешательство, дающее шанс на излечение. Операцию по Льюису проводят комбинированным доступом через брюшную полость и правую половину грудной клетки. Чтобы избежать торакотомии, возможен трансхиатальный доступ. Количество осложнений и результаты этих двух операций одинаковы. К ранним осложнениям относят несостоятельность швов анастомоза (0-13%), патологию легких, в том числе пневмонию и тромбоэмболию легочной артерии (6-50%), повреждение возвратного гортанного нерва (1-13%) и сердечно-сосудистые осложнения (2-25%). Смертность колеблется от 1 до 13% с уровнем 5-летней выживаемости 1-35%. Замену пищевода формируют из желудка, но для этой цели также подходит левая половина толстой кишки.

Резекция желудка

Ранние осложнения

Кроме ранних хирургических осложнений, таких как послеоперационное кровотечение и несостоятельность швов анастомоза с абсцедированием, нередко больные отмечают быстрое насыщение и боль через 30-60 мин после еды. Чтобы свести к минимуму эти проявления, рекомендуют принимать пищу часто, малыми порциями. Ситуация обычно выправляется по прошествии 6-12 нед.

Поздние осложнения

Расстройства, связанные с замедленным опорожнением желудка и стазом в желудке:

• Рецидивирующий анастомозит и краевые язвы. Возникновение язв, возможно, обусловлено малой устойчивостью слизистой оболочки тощей кишки к воздействию кислого химуса или частичной обструкцией в связи с рубцеванием или отеком. К вероятным причинам относят также неполную ваготомию, стойкую гиперсекрецию кислоты (СЗЭ) и длительное использование НПВС.
• Парез желудка может быть обусловлен стволовой ваготомией или сахарным диабетом. Состояние очень плохо поддается лечению. Иногда помогают про-кинетики.
• Синдром приводящей кишки.

Рак желудка

Согласно 15-летнему прогнозу после резекции желудка в 2 раза возрастает риск развития рака культи. Иногда это объясняют хроническим поступлением (в результате рефлюкса) кишечного содержимого в ту часть, что осталась от желудка.

Синдромы, обусловленные быстрым опорожнением желудка, следующие:

• Диарея после ваготомии. Частота ее составляет 5-50%, патогенез малопонятен. Из лечебных мер помогает прием лоперамида или кодеина.
• Демпинг-синдром, ранний или поздний.

Нарушение питания:

• Уменьшение массы тела в основном обусловлено механическими причинами, зависящими от объема резекции, а также отсутствием возможности потреблять достаточный объем пищи. Кроме того, может иметь значение более короткое время транзита по тонкой кишке.
• Анемия — частое явление. Дефицит железа возникает на фоне ограниченного всасывания железа из щелочного кишечного содержимого и вследствие обходного шунтирования двенадцатиперстной кишки, служащей главным отделом кишечника, где усваивается железо. После тотальной гастрэктомии исчезает внутренний фактор (ВФ), что неизменно влечет развитие макроцитарной анемии: гипохлоргидрия мешает процессу всасывания витамина В,2 и его метаболизму. Кроме того, всасывание витамина В12 может сократиться в связи с избыточным ростом бактерий в приводящей кишке.
• Патология костей. Потеря кальция способствует остеопении.

Различные варианты илеостомии

Чаще всего выбирают один из трех видов илеостомии: илеостомию по Бруку (без контроля опорожнения), илеостомию по Кочу (с контролем опорожнения) или операцию с формированием резервуара из подвздошной кишки, соединяемого с задним проходом:

• При выполнении илеостомии по Бруку, не предусматривающей контроля опорожнения, слизистую оболочку тонкой кишки пришивают к коже. Это необходимо, потому что содержимое подвздошной кишки очень сильно разъедает серозную оболочку.
• О возможности наложения илеостомы с контролем опорожнения впервые сообщил Nils Koch в 1969 г. Такая илеостома представляет собой резервуар, снабженный клапаном, обеспечивающим удержание содержимого при удачном исходе операции в 90% случаев. Однако цена этому — необходимость в проведении дополнительных операций. К такому вмешательству сейчас прибегают редко.
• В настоящее время операцией выбора при НЯК и наследственном аденоматозном полипозе (НАП) стала колопроктэктомия с формированием из подвздошной кишки внутритазового резервуара. Резервуар формируют из подвздошной кишки, и слизистую оболочку кишки пришивают на уровне середины анального канала. Существуют разные способы формирования резервуара. Самый простой из них — использование части тонкой кишки, образование из нее кармана в форме буквы «J» («J pouch»). Результаты в данном случае не хуже, чем при других вариантах. В среднем у человека после такой операции стул бывает 6 раз в день и 1 раз ночью. Часто ситуация осложняется недержанием кала в ночное время. 30% больных обходятся подкладками в белье. Неадекватность резервуарной функции обнаруживают в 6-10% случаев.

Патофизиология и осложнения, обусловленные наличием илеостомы

Потеря всасывающей функции толстой кишки связана с тем, что илеостома любого вида ежедневно должна пропускать 300-800 г содержимого, на 90% состоящего из воды. Тонкая кишка менее эффективно, по сравнению с толстой, осуществляет всасывание натрия. Создаются условия, свойственные ситуации с малым потреблением натрия или его повышенным выведением. Больные, имеющие илеостому, неизбежно теряют 30-40 мЭкв натрия/сут. Увеличение выделения воды со стулом грозит олигурией и уролитиазом (последний возникает у 5% больных, камни бывают, как правило, уратными или кальциевыми).

Резекция терминальной части подвздошной кишки (необходимость в этой операции часто возникает при болезни Крона, но не при НЯК и НАП) может приводить к уменьшению реабсорбции желчных кислот (вторичные желчные кислоты из желчи после илеостомии исчезают, но не обнаружено ничего, что указывало бы на значительные последствия этого с точки зрения метаболизма) и всасывания витамина В₁₂.

Осложнения, связанные с формированием резервуара из подвздошной кишки

Приблизительно у 25-30% больных после операции не удается достичь полной нормализации состояния. Среди осложнений упоминают следующие:

• Ранний послеоперационный пельвиоперитонит (у 5% больных с НЯК). Как правило, он становится следствием несостоятельности швов анастомоза. Диагностику осуществляют с помощью КТ. Лечение консервативное или посредством дренирования (с проведением дренажной трубки под контролем КТ).
• Перитонит (частота составляет 5%) — еще более грозное осложнение с очень большой вероятностью нарушения функций искусственно сформированного резервуара.
• Сужение илеоанального анастомоза — весьма частое явление. Тонкокишечная обструкция возникает в 15% случаев.
• Воспалительные изменения в резервуаре (pouchitis) возникают у 10-15% больных.
• Нарушения половой функции. Импотенция развивается у 1,5% мужчин. У 7% женщин появляется диспареуния.
• Нарушение детородной функции у женщин.

Илеоректальные анастомозы

К наложению таких анастомозов изредка приходится прибегать у больных с НЯК и очень часто — при болезни Крона, если относительно сохранной остается прямая кишка.

Цель вмешательства — удалить измененную толстую кишку и устранить условия возникновения осложнений колита, сохранив при этом функцию удержания кала.

Преимущества операции:

• Отсутствие необходимости в постоянной стоме.
• Исключение возможности повредить тазовые нервы.
• Простота в выполнении.

Отрицательные моменты:

• До 35% больных со временем оказываются в группе тех, кто нуждается в проктэктомии.
• Риск развития рака составляет 15% за 25 лет.