Эхинококкоз печени, лечение, симптомы

Данные об эпидемиологии и паразите изложены в другой главе. В печени эхинококк наблюдается как в однокамерной, так и относительно нередко в многокамерной, или альвеолярной, форме. Чаще всего эхинококк развивается в правой доле печени; это объясняется тем, что из кишечника кровь поступает преимущественно в правую долю печени.

Однокамерный эхинококк печени

Однокамерный эхинококк печени (echinococcus hydatidosus hepatis) встречается чаще. В печени находится одна, а иногда несколько кист (так называемый echinococcus hydatidosus multiplex). Некоторые из них малы, а другие—величиной с голову взрослого человека и вмещают до нескольких литров жидкости. Эта жидкость бесцветна и прозрачна, удельный вес ее 1 008—1 015; в ней нет белка, но она содержит поваренную соль, виноградный сахар, некоторые аминокислоты и янтарную кислоту. В случае смерти паразита жидкость сгущается, приобретает студенистую консистенцию, стенка полости сокращается, сморщивается и обызвествляется. В конце концов, от нее остается уплотненная творожистая масса, в которой с трудом удается найти элементы эхинококка (крючья, остатки хитиновой оболочки). При попадании микробов (чаще всего из кишечника через желчные пути) киста может нагноиться.

Клиническая картина наиболее характерна при уже развившемся значительном увеличении печени (гепатомегалии) за счет расположенных в разных участках печени кист. Общим для однокамерного эхинококка печени остается преобладание чисто механического роста печени над другими болезненными признаками. Питание больных, обычно подростков и лиц молодого возраста, не нарушается; в значительной степени сохраняется и трудоспособность, хотя печень резко выдается и нередко заставляет больных принимать особое (лордотическое) положение. В зависимости от различной локализации кист могут быть и особые сочетания признаков.
Наиболее характерную клиническую картину дают так называемые передние кисты. При большом объеме они выпячивают брюшную стенку и легко, прощупываются в виде эластичной шарообразной опухоли; хотя опухоль и наполнена жид-костью, она не дает флюктуации вследствие того, что жидкость находится под большим давлением.
В редких случаях удается определить над опухолью явление «дрожания басовой струны», наблюдавшееся и нами у 2 больных и зависящее, повидимому, от особой степени напряжения пузыря, а не от взаимного столкновения, «дрожания гидатид» (дочерних кист), как полагали ранее. Чтобы вызвать этот феномен, надо, как рекомендовал Пастернацкий, поместить на выдающийся пузырь два или три пальца, оказывая на него умеренное давление; толчкообразно ударяя по одному из пальцев, исследующий ощущает дрожание.
Нетрудно распознать также и верхние кисты, обнаруживаемые при рентгеноскопии по высокому стоянию диафрагмы справа, с куполообразным выпячиванием соответственно расположению кисты. Одновременно могут быть жалобы на кашель, одышку, боли справа. Объективно находят расширение грудной клетки в области правых нижних ребер, высокое стояние печеночной тупости, напоминающее выпотной плеврит, но без опущения нижней границы печени.
Нижние кисты труднее доступны пальпации, но вызывают ряд тягостных жалоб и характерные объективные признаки сдавления желчных ходов. При расположении в воротах печени даже малая киста может привести к механической желтухе. Боли локализуются в подложечной области или в правом подреберье. Они носят характер приступов, похожих на желчную колику, в тех случаях, когда киста прорывается в желчные пути. Желтуха появляется, если сдавливаются желчные пути или если в эти пути происходит прорыв эхинококкового пузыря, что приводит к тяжелому холангиту. Кисты могут сдавить желчные пути, последствием чего является компрессионная желтуха; иногда кисты сдавливают также воротную вену и вызывают асцит. Сдавление других органов—привратника и кишечника—наблюдается реже. Более редко встречающиеся центральные кисты не дают одностороннего увеличения печени, при них печень увеличивается довольно равномерно.
Тяжелые симптомы возникают при прорыве кисты в желчные пути и особенно в кровеносные сосуды, когда может наступить тяжелый, даже смертельный анафилактический шок; иногда дело ограничивается крапивницей,  зудом и дальнейшим обсеменением организма.
Эхинококк может достигнуть огромных размеров, не оказывая существенного влияния на общее состояние больного; так как киста разрушает лишь часть печеночной паренхимы, а здоровые участки компенсаторно гипертрофируются, то признаков недостаточности печени не наблюдается.

Течение и осложнения. Эхинококк печени развивается годами, прежде чем появляются жалобы и объективные признаки. Начальные диспептические явления обычно мало характерны или могут отсутствовать. Из осложнений надо назвать разрыв эхинококкового пузыря; прорыв чаще всего происходит в брюшную полость, реже в сращенные близлежащие органы (кишки, желудок); при этом наступают разнообразные бурные рефлекторные симптомы. При прорыве в брюшину иногда наступают одновременно явления анафилактического шока (обморок, одышка, рвота, крапивница). Во время шока может наступить смерть, но чаще явления мало-помалу стихают. Однако при попадании желчи и инфекции в брюшину возможно развитие острого перитонита. Прорыв в желчный пузырь или почечную лоханку дает картину колики печеночной или почечной, в последнем случае сопровождающейся отхождением обрывков оболочек с мочой. Часто прорыв остается почти незамеченным; он дает о себе знать только через несколько лет, когда становятся очевидными признаки происшедшего обсеменения брюшины в виде более или менее равномерного увеличения живота, появления асцита. Эхинококк, расположенный на верхней поверхности печени, может прорваться в плевру и также вызвать явления шока или обсеменение пузырями плевры.

{module директ4}

Вторым осложнением является нагноение эхинококковой кисты, которое возникает в результате проникания в нее инфекции из кровяного русла, а в особенности из желчных путей. Нагноение проявляется лихорадкой с потами и ознобами, исхуданием, болями при пристеночном расположении гнойника, нейтрофильный лейкоцитозом, заменяющим характерную для неосложненной эхинококковой болезни эозинофилию. Нагноившаяся киста может опорожниться через брюшную стенку или же в результате сращений и образования внутренних свищей— в кишечник или бронх.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознаванию однокамерного эхинококка печени, помимо описанных клинических симптомов (ощупываемой упругой опухоли, гепатомегалии и пр.), помогают лабораторные данные: эозинофилия (исчезающая при нагноении кисты), внутрикожная аллергическая проба с эхинококковым антигеном, реакция отклонения комплемента. Обызвествленный эхинококковый пузырь отчетливо выявляется на рентгенограмме даже при вторичном нагноении. Пробный прокол печени противопоказан из-за возможности обсеменения полости брюшины или, реже, плевры. Часто диагноз эхинококка печени ставят ошибочно без достаточных оснований при значительном увеличении печени вследствие любой иной причины: при застойной печени, злокачественных новообразованиях, циррозе печени и т. д. Значительная эозинофилия, а иногда и значительное увеличение печени наблюдаются при описторхозе желчных путей, изредка также при лимфо-грануломатозе и злокачественных опухолях.

Профилактика эхинококковой болезни см. главу о глистных заболеваниях.

Лечение оперативное, причем возможно производить без заметного снижения функции печени удаление значительных количеств печеночной ткани—до половины органа и несколько более. При прорыве в брюшную полость необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Многокамерный, или альвеолярный, эхинококк печени

Многокамерный, или альвеолярный, эхинококк печени (echinococcus multilocularis, seu alveolaris hepatis) дает совершенно иную анатомо-клиническую картину. При этой форме паразит пронизывает своими пузырями почти всю печень, которая выполняется студенистыми массами и приобретает деревянистую плотность. Рост дочерних пузырей происходит экзогенным путем; таким образом, они оказываются не внутри материнского пузыря, а вне его; элементы паренхимы печени разрушаются, желчные ходы сдавливаются.

Клиническая картина чрезвычайно напоминает рак печени. Печень резко увеличена, тверда и бугриста, часто бывает желтуха;, селезенка обычно не увеличена. Истощение больного еще больше усиливает сходство с новообразованием. Однако течение болезни более медленное, возможна как бы остановка процесса. Редко многокамерный эхинококк поражает другие органы, например, легкие, а также, повидимому, может заноситься в лимфатические узлы. Для диагноза имеет значение затяжное течение опухоли печени, принимаемой обычно за злокачественную опухоль из-за твердости; по существу деревянистая твердость печени при многокамерном эхинококке даже превосходит плотность злокачественной опухоли. Эозинофилия не является постоянным признаком, большее значение имеет внутрикожная аллергическая проба.

Лечение симптоматическое. В некоторых случаях возможно оперативное удаление пораженной части печени.