Боль в груди внесердечного происхождения

Часто причиной такой боли являются заболевания пищевода, желудка или желчного пузыря. При одновременном наличии стенокардии и внесердечной боли диагноз поставить особенно сложно. Большинство диагностических проблем обусловлены значительным сходством болевых ощущений, воспринимаемых ЦНС, при заболеваниях сердца, органов средостения, желудка и других органов верхней половины брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при боли в груди внесердечного происхождения. Несмотря на то что данная глава посвящена в основном заболеваниям пищевода, при обследовании не следует забывать о множестве иных причин боли в груди. Кроме того, хотя в утверждении, что дифференциальный диагноз при боли в груди внесердечного происхождения должен включать заболевания сердца, вроде бы содержится внутреннее противоречие, у некоторых больных, направленных к врачу по поводу боли в груди внесердечного происхождения, но не прошедших полное кардиологическое обследование, в конечном счете обнаруживают заболевание сердца или его сочетание с внесердечной болью в груди.

Диагноз. Многие больные с болью в груди внесердечного происхождения уже обследовались по поводу возможного заболевания сердца. Обследование могло включать только электрокардиографию (ЭКГ) или быть более обширным, с проведением нагрузочных проб и коронарной ангиографии. В любом случае больного обычно в первую очередь беспокоит, есть ли у него заболевание сердца. Если оказывается, что боль имеет внесердечную причину, больному часто становится лучше, пусть даже в некоторых случаях для устранения боли почти ничего нельзя сделать.

В первую очередь необходимо исключить кардиологические причины боли. Это не всегда можно сделать с полной уверенностью, и у некоторых больных диагностируют сочетание стенокардии и боли внесердечного происхождения. Кроме того, в некоторых случаях вне-сердечная боль может провоцировать приступы стенокардии.

Симптомы и признаки

По характеру боли зачастую можно отличить стенокардию от внесердечной боли. Боль при стенокардии обычно усиливается при эмоциональной и физической нагрузке и иррадиирует в шею, плечо и левую руку. Однако боль, источником которой являются грудная стенка или пищевод, тоже может усиливаться при эмоциональной и физической нагрузке. При желудочно-пищеводном рефлюксе боль может иррадиировать в шею и нижнюю челюсть, но крайне редко — в руку. 2. Сопутствующие симптомы и связь боли с другими событиями также могут помочь установить ее причину. Боль в сочетании с дисфагией указывает на заболевание пищевода. Если дисфагия связана с приемом как жидкой, так и твердой пищи, вероятно нарушение моторики пищевода. Боль после еды может быть проявлением стенокардии, но чаще наблюдается при заболеваниях пищевода или желчного пузыря. Усиление боли при надавливании свидетельствует о заболечании грудной клетки (реберном хондрите, травме), хотя описана болезненность грудной клетки и при стенокардии.

Диагностика

Исключение заболевания сердца

• Рентгенография и ЭКГ. Всем больным выполняют рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. В некоторых случаях требуется нагрузочная ЭКГ-проба или сцинтиграфия миокарда с таллием.
• Коронарная ангиография, КТ или МРТ. Далеко не всегда при боли в груди необходима коронарная ангиография для исключения заболевания сердца. В некоторых случаях очевидна внесердечная причина боли, например желудочно-пищеводный рефлюкс или нарушение моторики пищевода. Однако многим больным необходимо исключить ИБС с помощью коронарной ангиографии, КТ или МРТ.

Исследования пищевода

Рентгенологическое исследование с барием. Рентгенологическое исследование пищевода при боли в груди, напоминающей стенокардию, обычно малоинформативно. Однако рентгенограммы позволяют обнаружить обструкцию пищевода или тяжелый эзофагит (кандидозный, герпетический, рефлюкс-эзофагит). Кроме того, рентгеноскопия с видеозаписью при глотании бариевой взвеси может помочь выявить нарушения моторики пищевода.

Эндоскопия и биопсия слизистой пищевода. Эндоскопия показана при выявлении органического поражения пищевода во время исследования с барием. Биопсия слизистой позволяет получить информацию, которую не может предоставить рентгенография или эндоскопия. При пункционной или аспирационной биопсии пищевода можно обнаружить воспаление, истончение эпителия, гиперплазию базального слоя, удлинение сосочков собственной пластинки слизистой, выступающих в эпителий, наличие эозинофилов. Все эти признаки характерны для желудочно-пищеводного рефлюкса.

Исследования моторики пищевода

Пищеводная манометрия. Данные манометрии не всегда соответствуют клиническим симптомам. Поскольку и симптомы, и отклонения от нормы при манометрии наблюдаются не постоянно, нормальные результаты исследования не исключают нарушения моторики. Выявленные при манометрии отклонения при отсутствии симптомов также трудно интерпретировать. Только в тех случаях, когда боль в груди совпадает с моментом регистрации отклонений при исследовании, можно с уверенностью утверждать, что боль в груди у данного больного обусловлена нарушениями моторики.

При пищеводной манометрии можно провести провокационные пробы, в/в вводя препараты, стимулирующие нарушения моторики и позволяющие воспроизвести боль. Наиболее сильное действие вызывает эргометрин, но его применение небезопасно; описано несколько случаев, когда его применение при коронарной ангиографии вызывало устойчивый спазм коронарных артерий. В настоящее время эргометрин считается небезопасным для применения при пищеводной манометрии, если нет возможности наблюдать за больным в лаборатории катетеризации сердца. Другие препараты включают эдрофоний, пентагастрин и бетанехол. Эд-рофоний при в/в введении (80 мкг/кг) лучше всего воспроизводит боль в груди с одновременным появлением отклонений при манометрии пищевода. Кроме того, он безопасен в применении.

Нарушения моторики пищевода.

• Эзофагоспазм сопровождается болью за грудиной и характеризуется высокоамплитудными обширными одновременными повторяющимися сокращениями. Однако на долю эзофагоспазма приходится лишь малая часть нарушений моторики пищевода.
• Гораздо чаще встречаются неспецифические нарушения моторики пищевода, когда на фоне нормальной перистальтики пищевода давление в сфинктере в состоянии покоя превышает 45 мм рт. ст.; ослабление или отсутствие перистальтики пищевода при нормальном тонусе нижнего пищеводного сфинктера и сохранении его способности к расслаблению; прочие нарушения перистальтики (патологические волны, изолированные одновременные и изолированные спонтанные сокращения).
• Термин «щелкающий пищевод» описывает слишком сильные высокоамплитудные перистальтические сокращения. Перистальтические волны распространяются нормально, но средняя амплитуда сокращений превышает 120 мм рт. ст. их продолжительность составляет более 5,5 с.
• Ахалазия кардии в редких случаях также сопровождается болью в груди. Иногда встречается так называемая тоническая ахалазия кардии, при которой, как и при обычной ахалазии кардии, тонус нижнего пищеводного сфинктера повышен и при глотании не происходит его полного расслабления. Однако вместо отсутствия перистальтики у таких больных наблюдаются симптомы эзофагоспазма или другие нарушения моторики пищевода.

Проба Бернштейна

Проба Бернштейна редко используется в клинической практике, однако это проверенный временем метод, позволяющий определить, является ли причиной боли в груди раздражение пищевода кислым содержимым желудка. Через зонд, проведенный до середины пищевода, поочередно вводят физиологический раствор и 0,1 М раствор соляной кислоты со скоростью 120 капель в минуту, причем больной не знает о последовательности введения. Если во время введения кислоты появляется характерная боль, можно предположить, что она вызвана забросом желудочного содержимого в пищевод. Регистрация перистальтики пищевода во время введения кислоты может выявить нарушение моторики, вызывающее боль в груди. Надежность пробы Бернштейна ограничена ее зависимостью от субъективной оценки результатов больным и врачом.

В медицинских центрах, специализирующихся на нарушениях моторики пищевода, проводится также импеданс-рН-метрия (сочетание импедансометрии пищевода с суточной рН-метрией пищевода). Во время каждого эпизода рефлюкса отмечается снижение импеданса вне зависимости от изменения рН, таким образом, импедансометрия позволяет зафиксировать нейтральный или щелочной рефлюкс, который не выявляется при рН-метрии.

Лечение

Нарушения моторики пищевода

За исключением ахалазии кардии, все нарушения моторики пищевода, сопровождающиеся болью в груди, лечатся примерно одинаково. Следует избегать тех продуктов, горячих или холодных напитков, которые вызывают боль. Назначают препараты, расслабляющие гладкие мышцы пищевода. При периодически появляющихся симптомах может быть достаточно таблетки нитроглицерина под язык; у некоторых больных хорошие результаты дают нитраты длительного действия. Значительный интерес вызывают антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил), однако двойные слепые плацебо-контролируемые исследования не выявили их преимущества.

Дифференциальная диагностика со стенокардией. Внимательный читатель уже заметил, что медикаментозное лечение боли в груди при нарушениях моторики пищевода сходно с лечением стенокардии. Может возникнуть вопрос: так ли уж необходимо различать эти два заболевания? Несмотря на сходное лечение, поставленный больному диагноз ИБС, безусловно, оказывает существенное влияние как на прогноз, так и на душевное состоя (Сие больного.

Дилатация пищевода (бужирование или баллонная дилатация) — метод лечения, который применим только при нарушениях моторики пищевода, но не при стенокардии. Дилатация пищевода с помощью бужа Мэлони диаметром 30—40 F у некоторых больных приводит к временному, а иногда и длительному улучшению состояния.

Миотомия. У некоторых больных с подтвержденным нарушением моторики пищевода и сильной болью, плохо поддающейся медикаментозному лечению, положительный результат может дать продольная миотомия пищевода,-

Ахалазия кардии. При ахалазии кардии, как правило, пр водят интенсивное бужирование пищевода или баллонную кардио-дилатацию с разрывом части мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера либо кардиотомию.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

У некоторых больных желудоч-но-пищеводный рефлюкс провоцирует нарушения моторики пищевода; в этих случаях лечение рефлюкса устраняет и нарушения моторики.

Заболевания других органов

Обнаружение заболеваний других органов например желчнокаменной или язвенной болезни, не всегда означает, что именно они являются причиной боли в груди. Однако эти заболевания требуют соответствующего лечения. Если после успешного курса лечения боль сохраняется, показаны дополнительные исследования для исключения заболеваний пищевода или сердца.