Финансовые аспекты здравоохранения

В течение десятилетий расходы на здравоохранение увеличивались больше, чем темп роста экономики в целом; они увеличились с примерно 6% от валового внутреннего продукта (ВВП) в 1960-м до 16,2% в 2007 году. Процент ВВП, расходуемый на здравоохранение, значительно выше, чем в любой другой стране. Следующими по величине данного показателя являются 11,6% в Швейцарии и 11,1% во Франции; показатель для Канады составляет 9,8% и 8,0% для Японии. Абсолютное количество и скорость роста расходов многими расценивается как неприемлемые. Следовательно, система здравоохранения в настоящее время в состоянии изменения, т.к. правительство пытается найти способы, чтобы обеспечить всеобщую систему здравоохранения и уменьшить издержки.

Последствия увеличения расходов на здравоохранение включают в себя следующее:

• Увеличение государственных расходов (что приводит к повышению национального долга, снижению объемов финансирования других программ или того и другого).
• Замедленный рост или снижение реальных доходов рабочих за счет более высоких платежей по медицинскому страхованию.
• Увеличение расходов работодателей (что приводит к увеличению себестоимости продукции и перемещению рабочих мест с более низкими расходами на здравоохранение).
• Рост числа людей, не имеющих медицинской страховки (в результате значительного увеличения некомпенсированной медицинской помощи, перемещению бремени расходов и ухудшения здоровья).

Высокие расходы не могут привести к соответственно превосходным результатам; занимают сравнительно низкие уровни по многим результатам работы системы здравоохранения, таким как:

• младенческая смертность - 30-й;
• ожидаемая продолжительность жизни при рождении - 23-е для мужчин и 25-е для женщин;
• ожидаемая продолжительность здоровой жизни - 24-й.

Финансирование

Источники финансирования поставщиков медицинских услуг:

• частная страховка,
• правительственные программы страхования,
• наличные расходы частных лиц.

Кроме того, государство напрямую оказывает некоторую медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках с персоналом из государственных служащих. Примерами являются клиники Администрации по делам ветеранов войны и Управления здравоохранения индейских резерваций.

Частное страхование. Частные страховки приобретаются у коммерческих и некоммерческих страховых компаний.

Большинство частных страховок приобретается компаниями в виде льготы для своих сотрудников. Премии обычно делятся между работодателями и работниками. Но т.к. стоимость предоставляемой работодателем медицинской страховки не считается налогооблагаемым доходом работника, правительство, по сути, обеспечивает некоторое субсидирование.

Люди могут также самостоятельно приобретать частную медицинскую страховку. Однако в отличие от страхового полиса, предоставляемого работодателем, претендентов на получение полисов в частном порядке обычно подвергают тщательной оценке (андеррайтинг) для выявления и отказа заявителям, которым, вероятно, потребуется дорогостоящая помощь, в том числе на уже существующих условиях или с высокой вероятностью развития расстройств. Многим заявителям отказывают в получении страхового полиса. Некоторые не могут приобрести частную страховку ни за какие деньги. Для заявителей, имеющих право, затраты могут быть значительно выше по данному полису, чем если бы он был приобретен через компанию или другую большую группу, отчасти из-за административных расходов (часто более 30% от общей суммы).

Правительственные программы страхования. Основные программы государственного страхования включают:

• Medicare, которая финансирует пожилых людей, инвалидов и людей, длительно получающих диализ.
• Medicaid, который финансирует определенные группы людей, живущих за чертой бедности

Другие государственные программы:

• Государственная детская программа медицинского страхования, которая предоставляет соответствующие средства федерального бюджета для медицинского страхования семей с детьми и которая была разработана, чтобы обеспечить покрытие лечения незастрахованных детей, если доход семьи ниже среднего уровня, но слишком высокий, чтобы претендовать на получение страховки Medicaid.
• Программа Tricare, охватывающая около 9 млн военнослужащих на действительной военной службе и отставных военнослужащих, а также членов их семей (некоторые пользователи программы Tricare пользуются медицинской помощью, предоставляемой правительством).
• Программа управления здравоохранения для ветеранов вооруженных сил, которая является государственной системой здравоохранения, обеспечивающей комплексными
  медицинскими услугами ветеранов войны (учитывает около 8 млн ветеранов).
• Служба здравоохранения индейских территорий, которая представляет собой систему государственных больниц и клиник, предоставляющих медицинские услуги почти 2 млн американских индейцев и коренных жителей Аляски, живущих в или вблизи резерваций.

В общей сложности около 30% населения получает государственное страхование или государственную медицинскую помощь.

Личные средства. Люди платят за медицинскую помощь, которая не покрывается из других источников личных средств, часто используя свои сбережения для небольших расходов и займов (в том числе с помощью кредитных карт) при совершении больших трат.

Сберегательные счета на случай непредвиденных трат предлагаются некоторыми работодателями. По этим счетам работники могут выбирать, иметь ли им ограниченную сумму денег, вычитаемую из их заработной платы для оплаты наличными расходов на медицинскую помощь. Вычеты не подлежат федеральному подоходному налогообложению. Однако на счета процентный доход не начисляется, а неиспользованные деньги в конце года не аннулируются.

Медицинские сберегательные счета также могут использоваться для оплаты расходов за свой счет; на эти счета начисляются проценты и неиспользованные остатки не аннулируются. Большинство людей, обладающих правом на открытие этих счетов, обладают им, потому что их планы медицинского страхования ограничивают возмещение настолько, чтобы они классифицировались как планы медицинского страхования с высоким нестрахуемым минимумом.

Причины больших расходов на здравоохранение

Расходы на здравоохранение непропорционально высоки по многим причинам.

Использование дорогостоящих новых технологий и препаратов. Такое использование может быть крупнейшим фактором увеличения расходов на здравоохранение. Использование может быть целесообразным или нецелесообразным, но в любом случае стоимость увеличивается. Примером соответствующего, но дорогостоящего лечения является использование фибринолиза или ангиопластики для лечения инфаркта миокарда; до 1980-х годов, когда эти методы лечения стали широко применяться, лечение инфаркта миокарда было гораздо менее затратным (но и менее эффективным). С другой стороны, многие новые и дорогостоящие виды лечения, включая некоторые популярные, являются неэффективными, предлагают лишь незначительные преимущества или при неправильном использовании вряд ли пойдут на пользу пациентам. Примером является применение спондилодеза нижнего поясничного отдела позвоночника для лечения хронической боли в пояснице; многие эксперты полагают, что данный способ лечения неэффективен или его применением чрезмерно злоупотребляют.

Применение многих подобных дорогостоящих процедур существенно различается географически по районам и среди практикующих врачей в пределах одного региона (называется вариантом врачебной практики). При некоторых специфических заболеваниях (например, ишемической болезни сердца) последствия для здоровья пациентов не лучше в областях, где скорректированные расходы на здравоохранение выше, чем в областях, где они низкие.

Рост затрат на медицинские товары и услуги. Расходы на лекарства возросли. Одной из причин является увеличение затрат на разработку нового препарата. Стоимость разработки лекарства снижает экономические стимулы для разработки лекарств с более низкой возможной прибылью, даже те, которые могли бы показать существенную пользу конкретным группам населения (например, препараты для лечения редких заболеваний) или общественному здравоохранению в целом (например, вакцины, антибиотики).
Маркетинг новых препаратов и устройств. В качестве возможной причины чрезмерного применения новых дорогостоящих технологий и препаратов был назван интенсивный маркетинг в отношении врачей и потребителей (с рекламой, направленной на широкого потребителя). Некоторые из этих новых мер, возможно, не более эффективны, чем старые, менее дорогостоящие.

Чрезмерное применение специализированной помощи. Специалисты оказывают все больше и больше медицинской помощи; причинами могут быть сокращение числа врачей первичной медицинской помощи и увеличенное желание пациента обратиться к специалисту.

Специализированная помощь часто стоит дороже первичной помощи; у специалистов более высокие гонорары и они могут делать больше анализов (часто занимаются менее распространенными диагнозами), чем врачи первичной медицинской помощи. Кроме того, оценка состояния и лечение пациента, которого можно было бы вести одним лечащим врачом, могут потребовать участия более одного специалиста.

Высокие административные затраты. Процент административных расходов в структуре общих затрат на здравоохранение, по оценкам, достигает от 20 до 30%. Большинство административных расходов вызвано частным страхованием, а большая часть этих расходов вызвана маркетингом и андеррайтингом, процессами, которые не улучшают медицинскую помощь. Кроме того, наличие многочисленных частных страховых планов в одном и том же регионе обычно увеличивает затраты поставщиков медицинских услуг, что делает обработку данных (например, подачу заявлений на рассмотрение, кодирование) сложным и трудоемким процессом.

Врачебные гонорары. Врачи получают более высокое вознаграждение по отношению к другим профессионалам, чем врачи во многих других странах. Это несоответствие происходит отчасти потому, что врачи в других странах, как правило, тратят гораздо меньше на свое медицинское образование и страхование профессиональной ответственности и имеют более низкие накладные расходы на содержание офиса. Так как врачебные гонорары составляют лишь около 20% от общих затрат на медицинскую помощь, даже значительное снижение размеров врачебных гонораров лишь незначительно повлияет на общие расходы.

Расходы на врачебную ошибку. Расходы на возмещение врачебной ошибки добавляются к стоимости медицинской помощи прямо и косвенно (включая механизм «перестраховочной медицины»).

Прямые затраты - это страховые взносы врачей, других поставщиков, здравоохранение учреждений и медицинских препаратов и производителей устройств по страхованию профессиональной ответственности. Эти взносы, которые покрывают накладные расходы и прибыль компании на урегулирование претензий и страхование профессиональной ответственности, в конечном счете должны выплачиваться из выручки на оказание медицинских услуг.

Страховые взносы и угроза судебных исков могут быть обременительны для отдельных врачей (особенно некоторых специальностей с высоким уровнем риска и в определенных регионах), общий годовой объем взносов врачей и учреждений по страхованию профессиональной ответственности в 2008 году составил около 12 млрд долл, что составляет лишь около 0,6% от общего годового объема расходов на здравоохранение. Фактические выплаты компенсаций за врачебные ошибки в 2008 году составили 3,6 млрд долл. (менее 0,2% расходов на здравоохранение). Таким образом, даже масштабное снижение выплат компенсаций за врачебные ошибки не приведет к значительному снижению общих затрат на медицинскую помощь.

«Перестраховочная медицина». Понятие «перестраховочная медицина» относится к диагностическим или лечебным процедурам, которые поставщики медицинских услуг выполняют, чтобы защититься от возможности судебного разбирательства по факту врачебной ошибки, даже если такие процедуры не клинически оправданы. Например, врач может госпитализировать пациента, которому скорее всего вполне
достаточно амбулаторного лечения, чтобы избежать судебного процесса в том маловероятном случае неблагоприятного исхода заболевания.

Фактические расходы, связанные с «перестраховочной медициной», трудно измерить. В немногочисленных серьезных исследованиях оценивалась эта стоимость, однако оценки этих исследований сильно различаются, начиная от незначительных до существенных (некоторые эксперты считают, что эти расходы превышают прямые затраты на выплаты компенсаций за врачебные ошибки). Некоторая неопределенность заключается в том, что «перестраховочная медицина» определяется субъективно (т.е. основным являются соображения клинициста сделать анализ, а не то, насколько маловероятным или редким является диагностируемое заболевание). Мотивацию врача трудно определить, и различные клиницисты могут достаточно различаться по своей оценке необходимости для проведения анализа в данном случае (за исключением относительно немногих ситуаций, которые имеют четкие, чувствительные и конкретные рекомендации для проведения анализов). В некоторых исследованиях случаев «перестраховочной медицины» врачам задавали вопрос, практикуют ли они и когда именно «перестраховочную медицину». Однако такой самодонос не может быть надежным источником и такие обследования часто имеют низкую скорость ответной реакции. Таким образом, масштаб «перестраховочной медицины» неизвестен.

Кроме того, даже когда «перестраховочную медицину» можно идентифицировать, расчет потенциальной экономии выполнить непросто. Уменьшение количества случаев «перестраховочных» анализов включает изменения в предельных издержках (стоимость предоставления или удержания дополнительной единицы услуги), которые отличаются от фактических расходов или возмещений. Кроме того, исследования в которых вступили в силу реформы системы наказаний за нарушения правил гражданских норм, чтобы ограничить компенсации для пациентов с ятропными повреждениями, имели противоречивые результаты относительно того, снижают ли такие реформы расходы на здравоохранение.

Старение населения. Хотя упоминаемое в качестве одного из факторов старения, вероятно, не несет ответственность за последние увеличения расходов, потому что нынешнее поколение людей преклонного возраста еще пока не увеличилось в диспропорции; а также более эффективная система здравоохранения, как правило, замедляет течение тяжелой болезни в этом поколении. Тем не менее старение бэби-бумеров может повлиять на расходы больше, т.к. доля населения в возрасте старше 65 лет увеличится примерно от 12% в настоящее время приблизительно до 20% после 2030 года.

Сдерживание расходов здравоохранения

Концептуально общие затраты на медицинскую помощь могут сдерживаться или уменьшаться только некоторой комбинацией следующих факторов:

• уменьшение использования медицинских услуг;
• снижение компенсации за используемые услуги;
• снижение накладных расходов (плательщика, поставщика услуг или обоих).

Некоторые стратегии отрицательно влияют на доступ к медицинской помощи и результат лечения, другие могут улучшить обслуживание. Оценка различных стратегий затруднительна отчасти потому, что точное измерение ориентированных на пациента исходов лечения(например, заболеваемость и смертность, срок жизни с поправкой на качество [OALY]), как правило, дорогое и требует большого количества пациентов и длительного периода последующего наблюдения. В результате большинство мер, используемых для оценки качества здравоохранения, отражают процессы (как была оказана медицинская помощь), а не результат. Насколько хорошо эти меры предсказывают конечные результаты лечения, не всегда ясно.

Сокращение использования медицинских услуг

Многие стратегии могут уменьшить использование медицинских услуг. Многие включают
ограничение доступа к медицинской помощи (цель - борьба с оказанием ненужной медицинской помощи, но иногда от этого страдает необходимая помощь), но некоторые ограничивают необходимость в ней за счет улучшения здоровья.

Ограничение доступа к медицинской помощи. Традиционно ограничение доступа было стратегией, применявшейся для ограничения расходов на здравоохранение.

Страховые компании могут ограничивать доступ к медицинской помощи, отказываясь охватывать людей, которые скорее всего нуждаются в помощи (например, с предсуществующими состояниями), и уменьшая охват активных пользователей (аннулирование).

Правительство может ужесточить критерии отбора для программы медицинской помощи.

Плательщики могут увеличить расходы из собственного кармана, обеспечивая экономический стимул для пациентов ограничить свое собственное пользование медицинскими услугами. Например, плательщики могут:

• ограничить тип и количество посещений врача, которые возмещаются (например, психическое здоровье, физическая терапия);
• увеличить франшизу и доплаты;
• снизить допустимую сумму для покрытых процедур;
• создать или снизить максимальные затраты за время жизни.

Эти стратегии, вероятно, влияют на результаты, поскольку данные показывают, что многие пациенты избегают как необходимое, так и излишнее лечение. Так, женщины могут уклониться от проведения скрининга (например, тест Папаниколау, маммография) и впоследствии столкнуться с поздней стадией рака; пациенты из групп риска могут уклониться от вакцинации против гриппа.

Сталкиваясь с возведенными административными барьерами в получении медицинских услуг (например, требование разрешения на проведение анализов, направления и процедуры; наличие сложных процедур регистрации и правил), плательщики, хотя они технически и не получают отказ в медицинских услугах, немного снижают пользование ими.

Государственные органы могут ограничить выдачу разрешений на строительство новых учреждений и лабораторий (так называемые сертификаты о необходимости).

Ограничение доступа к медицинской помощи может привести к проблемам. Например, когда люди, которым отказали в доступе, серьезно заболевают (что более вероятно при недостатке рутинной медицинской помощи), их часто лечат в больнице в экстренном порядке. Эта помощь в основном некомпенсированная (не оплачивается пациентом, страховкой или из другого источника), увеличивающая нагрузку на людей, которые платят за лечение, и, может быть, гораздо больше, чем они заплатили бы за предоставленные им рутинные медицинские услуги.

Устранение излишнего лечения. Излишнее лечение легко определить (лечение, которое не улучшает исход заболевания), но часто трудно распознать и еще труднее устранить. Первые шаги включают проведение большего числа исследований сравнительной эффективности и рентабельности для определения лучших медицинских практик. Исследования сравнительной эффективности могут оценивать области, за исключением лекарственных препаратов, такие как влияние физических упражнений, физической терапии и различных поставщиков медицинских услуг, системы, параметры медицинской помощи и системы возмещения затрат. Образование и мониторинг поставщиков услуг могут уменьшить изменения в медицинской практике и увеличить рентабельность. Устранение экономических стимулов для обеспечения более интенсивной терапии (модель гонорарного способа оплаты) с использованием перспективных платежных систем и модели оплаты по результатам могут поощрить провайдеров услуг устранять экономически неэффективные процессы медицинской помощи.

Улучшенная координация услуг между их поставщиками (например, путем более тесной коммуникации и использования универсальных электронных медицинских историй болезни) может сделать обследование и лечение более эффективными.

Поощрение хосписной паллиативной помощи, при необходимости, может помочь уменьшить применение дорогостоящей, часто высокотехнологичной медицинской помощи, ориентированной на вылечивание.

Улучшение здоровья. Более широкое использование относительно недорогих профилактических услуг (например, скрининг, диагностика и лечение сахарного диабета, гипертонии и гиперлипидемии; скрининг рака молочной железы и рака толстой кишки) может уменьшить последующую необходимость в дорогостоящем лечении (например, при инфаркте миокарда, инсульте или раке в последней стадии). Однако превентивные меры не могут снизить затраты конкретной частной страховой компании, потому что сэкономленные средства часто не реализуются в течение многих лет, а многие пациенты со временем меняют страховые планы. Люди остаются клиентами страховой компании в среднем около 6 лет (как правило, это определяется тем, как часто они меняют место работы) - слишком короткий срок, чтобы реализовать экономию средств через профилактическую помощь.

Стратегии увеличения профилактической помощи включают:

• стимулы к увеличению числа врачей первичного звена (которые часто обеспечивают надлежащее обследование и помогают предотвратить осложнения);
• оплату по результатам работы, которая вознаграждает за соблюдение рекомендаций по оказанию профилактической помощи;
• ликвидацию доплаты за профилактические услуги;
• бесплатные профилактические услуги, особенно для нуждающихся людей.

Неясно, улучшают ли исходы болезней или сокращают ли затраты (например, потенциально предотвратимой госпитализации или осложнения) программы управления лечением, которые пытаются улучшить соблюдение пациентом плана лечения и соблюдение врачом методических указаний; некоторые исследования не показывают выгоду.

Уменьшение компенсации за оказанную медицинскую помощь

Стратегии по ограничению платежей можно применять, даже когда медицинская помощь была оказана.

Более низкие ставки сборов. Плательщики (государственные и частные) могут договориться о более низких сборах с организации и поставщиков услуг или просто навязывать такие сборы. Ставки возмещения затрат, установленные Medicare и Medicaid, как правило, влияют на ставки, выплачиваемые другими планами, иногда уменьшая компенсацию.

Более широкое использование первичной медицинской помощи. Определенные меры могут помочь увеличить применение менее дорогостоящей первичной медицинской помощи вместо специализированной. Например, в пациент-центрированной модели врачи первичной медицинской помощи координируют и интегрируют все аспекты медицинской помощи, в том числе специализированной и многопрофильной медицинской помощи, в различных условиях (например, дома, в больнице, лечебном учреждении для хронических больных). Многие специалисты считают, что эта модель может уменьшить оказание излишней специализированной помощи, дублирующей медицинской помощи, а также помощи, которая может быть неподходящей для целей относительно здоровья человека (например, временное облегчение, а не диагноз).

Предлагались меры по увеличению числа врачей первичной медицинской помощи. Они включают увеличение возмещения расходов на оказание первичной медицинской помощи, выделения большей доли государственного финансирования на обучение первичной медицинской помощи в рамках программы последипломной больничной подготовки врачей и повышение привлекательности первичной медицинской помощи среди студентов-медиков, хотя неясно, как могла быть реализована последняя стратегия

Перспективные системы оплаты. В этих системах поставщикам услуги платят фиксированную сумму независимо от объема оказанной медицинской помощи. Объем может базироваться на указанных эпизодах оказанной медицинской помощи или быть фиксированной цифрой ежегодной компенсации из расчета на одного пациента. Например, компенсация Medicare выплачивается на основе КСГ; в таких случаях Medicare платит фиксированную сумму на основе диагностики.

Перспективные системы оплаты выплачивают вознаграждение за менее дорогостоящую медицинскую помощь (и, следовательно, обычное оказание меньшего количества услуг) в отличие от гонорарной системы оплаты, где выплачивают вознаграждение за большее количество предоставленных услуг. Тем не менее перспективная оплата создает экономические препятствия для ухода за сложными пациентами (например, теми, которые страдают сочетанными заболеваниями или кто серьезно болен) и могут препятствовать предоставлению необходимой помощи. Так как уменьшение количества предоставляемых услуг обычно снижает качество медицинской помощи, часто создаются системы контроля качества (например, профессиональными проверяющими организациями).

Отказ в претензии. В отличие от большинства развитых стран мира страховые компании постоянно отказывают по значительной доле претензий за услуги, оказанные пациентам. В одном из исследований в Калифорнии уровень отказов в среднем составлял около 30% в 2009 году; возмещение по некоторым претензиям было выплачено после обращения, но подача претензии - процедура с точки зрения затраченного времени и усилий довольно дорогостоящая для пациентов, поставщиков услуг и плательщиков.

Конкуренция. Конкуренция среди поставщиков услуг для пациентов и среди страховых компаний для абонентов, как полагают, стимулирует снижение расходов (например, те, кто выставляет более высокий счет, чем их конкуренты на аналогичную услугу). Тем не менее, конечные потребители (т.е. пациенты) обычно не знают заранее тарифов провайдеров, и если они и знают, то часто не могут пользоваться этим знанием (например, потому, что пациенты часто ограничены определенными поставщиками услуг и ограничены в своей способности судить о качестве медицинской помощи). Кроме того, по-скольку стоимость медицинского обслуживания субсидируется для большинства потребителей (например, оплачиваемая работодателем медицинская страховка, налоговые вычеты и гибкие расчетные счета или медицинские сберегательные счета), потребители имеют меньше стимулов к установлению расценок, чем для большинства других покупок. Таким образом, наиболее эффективным средством снижения затрат и сохранения качества является конкуренция между крупными организациями. Например, страховые компании могут конкурировать за контракты работодателей, таких как корпорации или правительства; провайдеры, такие как практикующие организации и больницы, могут конкурировать за контракты со страховыми компаниями.

Конкуренция имеет ряд недостатков. Это приводит к образованию нескольких систем подачи претензий и оценки, которые требуют больше времени со стороны поставщиков, их технического персонала или тех и других. Кроме того, ряд процессов, таких как определение приемлемости, рефералы, доплаты и кодирования, должны быть согласованы между большим количеством несовместимых систем страховых компаний. Таким образом, конкуренция увеличивает канцелярское (административное) бремя на общую систему здравоохранения

Снижение затрат на лекарственные препараты. Применение лекарственных препаратов-дженериков или, при необходимости, более рентабельных фирменных препаратов помогает сократить расходы на лекарства. Стратегии включают в себя:

• обучение поставщиков услуг применению рентабельных лекарств;
• ограничение маркетинга лекарственных средств;
• создание формуляров и использование поставщиков лекарств, покрытых программой (планом) медицинского страхования;
• разрешение правительству вести переговоры о ценах на лекарства для пациентов, покрытых государственным страхованием;
• разрешение на импорт лекарств, приобретенных в других странах.

Негативное влияние на медицинские исследования. Во многих научных медицинских центрах доходы от клинической практики позволили врачам и учреждениям участвовать в медицинских исследованиях. Кроме того, доходы от продажи лекарств поддерживают фармацевтические исследования. Таким образом, сниженное возмещение за оказание медицинской помощи и продажи лекарств может привести к снижению в медицинских исследованиях. Если для финансирования исследований используются другие источники (например, государственные или частные гранты), эти средства должны рассматриваться как расходы на здравоохранение и, таким образом, могут компенсировать средства, сэкономленные от снижения возмещения.

Снижение накладных расходов

Накладные расходы в здравоохранении -это платежи, которые не идут поставщикам медицинских услуг (например, административные расходы, страхование врачебной ошибки, корпоративные прибыли в коммерческих больницах и страховых компаниях).

Снижение накладных расходов плательщиков. Государственные планы медицинского страхования в развитых странах включают накладные расходы, которые обычно составляют 5-5% от общей стоимости. Тем не менее у частных страховщиков накладные расходы достигают 20-30%, что вызвано отчасти тем, что этим страховщикам нужны сотрудники, способные делать обширный андеррайтинг, чтобы оценить требования для отказа, и рассмотреть обращения поставщиков услуг; им также обычно требуется показать прибыль. Нет свидетельства того, что эти виды деятельности и их более высокие административные расходы улучшают оказание клинической помощи или ее результаты.

Стратегии, которые могут помочь минимизировать накладные расходы:

• более широкое применение стандартизированных электронных историй болезней;
• более широкое применение государственных планов медицинского страхования и, возможно, неприбыльных планов страхования, которые имеют более низкие накладные расходы, чем прибыльные планы.

Конкуренция между плательщиками, считается, содействует повышению административной эффективности, но также увеличивает стимулы отказывать в претензиях и покрытии расходов (что само по себе требует наличия обширного бюрократического аппарата).

Снижение накладных расходов поставщиков медицинских услуг. Любая платежная реформа, которая устраняет необходимость в оформлении многочисленных счетов и требует наличия персонала, способного управлять выпиской счетов многочисленных плательщиков, вести переговоры об отказах и оправдывать претензии, снизят накладные расходы поставщика. Например, в некоторых странах, которые имеют несколько страховых компаний, борющихся за бизнес (например, Германия, Япония), требуется наличие следующих условий:

• суммы платежей и правила одинаковы для всех страховых компаний;
• во многих случаях плательщики обязаны оплатить все счета поставщика услуг;
• стоимость одной и той же услуги одинакова по всей стране.

Хотя затраты на компенсацию за врачебную ошибку составляют небольшую часть общих расходов, подобные затраты у некоторых врачей могут поглощать значительную часть их годового дохода. Реформы, которые значительно сокращают число исков и мировых соглашений должны в конечном итоге снизить выплаты и принести огромную выгоду врачам; такие реформы могут также сократить применение ненужной, «перестраховочной» медицины.