Центральный несахарный диабет: симптомы, лечение

Диагноз устанавливают на основании результата теста с водной депривацией, выявляющего неспособность к максимальному концентрированию мочи; определение уровня АДГ и реакции на экзогенный АДГ помогают отличить ЦНД от ННД. Лечение заключается в интраназальном введении десмопрессина или липрессина. Негормональная терапия сводится к применению диуретиков (главным образом тиазидных) и средств, стимулирующих секрецию АДГ, например хлорпропамида.

Патофизиология центрального несахарного диабета

Полиурия может быть проявлением либо центрального несахарного диабета (дефицита АДГ) или ННД, либо следствием компульсивного или привычного потребления больших количеств жидкости. При интактности гипоталамических ядер и части нейрогипофизарных путей свежесинтезированный гормон все еще может выделяться в кровь. Достаточно сохранности всего около 10% секреторных нейронов, чтобы предотвратить развитие ЦНД.

ЦНД бывает полным (отсутствие АДГ) или частичным (недостаточное количество АДГ). Первичный ЦНД характеризуется значительным уменьшением размеров гипоталамических ядер, входящих в нейрогипофизарную систему.

Причины центрального несахарного диабета

Первичный центральный несахарный диабет. В основе наследуемого аутосомно-доминантным путем первичного ЦНД лежит аномалия гена АДГ, расположенного на 20-й хромосоме. Однако в большинстве случаев это заболевание является идиопатическим.

Вторичный центральный несахарный диабет. Причины вторичного (приобретенного) ЦНД включают гипофизэктомию, повреждения черепа, супраселлярные и интрпаселлярные опухоли (первичные или метастатические), лангергансоклеточный гистиоцитоз, грануломы (саркоидоз или туберкулез), сосудистую патологию и инфекции.

Симптомы и признаки центрального несахарного диабета

Начало бывает как постепенным, так и острым. ЦНД встречается в любом возрасте. Единственными симптомами первичного ЦНД являются полидипсия и полиурия. При вторичном ЦНД присутствуют также симптомы и признаки патологических процессов, вызвавших это заболевание. Больные могут потреблять огромные количества жидкости и выделять большие объемы сильно разведенной мочи. Почти всегда имеет место никтурия. Без восполнения потерь жидкости с мочой быстро развиваются обезвоживание и гиповолемия.

Диагностика центрального несахарного диабета

• Тест водной депривации.
• Иногда определение уровня АДГ.

Все тесты на центральный несахарный диабет (и ННД) основаны на том принципе, что у здорового человека увеличение осмоляльности плазмы приводит к уменьшению экскреции мочи и увеличивает ее осмоляльность.

Самым простым и надежным способом диагностики ЦНД является тест водной депривации. Однако его следует проводить только при постоянном наблюдении за больным, так как может развиться опасное обезвоживание. Кроме того, при подозрении на психогенную полидипсию необходимо следить, чтобы пациент не пил тайком.

Самый прямой способ диагностики ЦНД -определение уровня АДГ в крови; к концу теста водной депривации (до введения вазопрессина) уровень этого гормона при ЦНД остается низким, тогда как при ННД, как и в норме, возрастает. Однако определять содержание АДГ довольно трудно, и в ходе теста водной депривации этого обычно не делают. Кроме того, результаты теста настолько точны, что в прямом определении уровня АДГ в плазме нет необходимости. Тем не менее такие определения после тестов с обезвоживанием или инфузией гипертонического раствора имеют диагностическое значение.

Психогенная полидипсия. Дифференциальная диагностика психогенной полидипсии может оказаться затруднительной. Больные часто потребляют и выводят до 6 л жидкости в сут, и для них обычно характерна эмоциональная неустойчивость. В отличие от ЦНД и ННД психогенная полидипсия, как правило, не сопровождается никтурией, а жажда не мешает им спокойно спать по ночам.

Больные с острой психогенной полидипсией сохраняют способность концентрировать мочу при водной депривации. Однако хроническое потребление больших объемов воды снижает тоничность мозгового вещества почек и поэтому при длительной полидипсии концентрированность мочи в условиях водной депривации не достигает максимума, т.е. результаты теста сходны с таковыми при частичном ЦНД. Однако в отличие от ЦНД при психогенной полидипсии после водной депривации отсутствует реакция на экзогенный АДГ, что напоминает ситуацию при ННД, за тем исключением, что базальный уровень АДГ остается низким, тогда как при ННД он увеличивается. Ограничение потребления жидкости до <2 л/сут через несколько недель восстанавливает нормальную способность к концентрированию мочи.

Лечение центрального несахарного диабета

• Десмопрессин.

При центральном несахарном диабете используют введение экзогенного гормона и принимают возможные меры к устранению причины заболевания. Без адекватной терапии развивается хроническая патология почек.

Десмопрессин, синтетический аналог АДГ, обладает лишь минимальным сосудосуживающим эффектом, а его антидиуретическое действие в большинстве случаев продолжается в течение 12—24 ч. Его можно вводить интраназально, п/к, в/в или внутрь. При использовании флакона с калиброванным назальным катетером препарат можно вводить каплями. Легче пользоваться баллончиком для распыления в нос. За один раз выделяется 10 мкг десмопрессина в 0,1 мл жидкости. С его помощью, однако, можно вводить только фиксированные количества препарата. У разных больных длительность эффекта одной и той же дозы сильно различается, и поэтому ее необходимо определять в каждом отдельном случае. Вечером применяют минимальную дозу, достаточную для предотвращения никтурии. Утренние и вечерние дозы должны подбираться отдельно.

Липрессин синтетический препарат обладает малой продолжительностью действия и поэтому обычно предпочитают использовать десмопрессин.

Для обеспечения антидиуретического эффекта можно использовать водный раствор вазопрессина. Эффект обычно сохраняется <6 ч. Поэтому данный препарат мало пригоден для длительной терапии, но его можно применять у больных, находящихся без сознания, а также у больных центральным несахарным диабетом во время хирургической операции. Синтетический вазопрессин можно также использовать от 2 до 4 раз в сут в виде назального спрея; дозы и интервалы подбираются индивидуально для каждого больного. Вазопрессин таннат в масляном растворе способен устранять симптомы на срок до 96 ч.

Для уменьшения полиурии применяют и негормональные средства по меньшей мере 3 групп: различные диуретики (в основном тиазиды), средства, стимулирующие секрецию АДГ и ингибиторы синтеза простагландинов. Все эти средства не слишком эффективны. Их часто используют при частичном ЦНС, и они лишены побочных эффектов, свойственных экзогенному АДГ.

Тиазидные диуретики парадоксальным образом уменьшают количество мочи при частичном и полном ЦНД (а также при ННД). Этот эффект обусловлен в основном уменьшением внеклеточного объема и усилением реабсорбции воды. При введении хлортиазида объем мочи уменьшается обычно на 25-50%. Помочь может и ограничение потребления соли, так как уменьшение солевой нагрузки снижает экскрецию мочи.

Хлорпропамид, карбамазепин и клофибрат в некоторых случаях частичного центрального несахарного диабета уменьшают или полностью устраняют потребность в вазопрессине. При ННД все эти препараты неэффективны. Клофибрат или карбамазепин применяются только у взрослых больных. Эти вещества можно назначать вместе с диуретиками. Однако прием хлорпропамида может приводить к тяжелой гипогликемии.

Сочетание индометацина с ограничением соли и приемом тиазидных диуретиков при ННД еще больше уменьшает объем мочи.