Синдромы полигландулярной недостаточности

Симптомы зависят от сочетания недостаточности отдельных желез, которое объединяют в 1 из 3 типов. Диагноз требует определения уровней гормонов и аутоантител к пораженным эндокринным железам. Лечение сводится к замещению недостающих гормонов,а иногда и к применению иммуносупрессантов.

Причины

Патология каждой отдельной эндокринной железы может иметь множество причин (инфекция, инфаркт, опухоль), тогда как пусковым механизмом синдромов полигландулярной недостаточности обычно является аутоиммунная реакция, запускаемая, по-видимому, вирусами или другими антигенами окружающей среды.

Вероятность развития этих синдромов определяется генетическими факторами, как об этом свидетельствует повышенная частота определенных гаплотипов HLA среди больных, а также их некоторые врожденные особенности.

Патофизиология

Лежащая в основе синдромов аутоиммунная реакция опосредуется аутоантителами к эндокринным тканям, клетками иммунной системы или тем и другим вместе. В процесс вовлекаются несколько эндокринных желез, хотя клинические проявления их патологии не всегда возникают одновременно. Дисфункция иммунной системы иногда обусловливает аутоиммунные реакции и в неэндокринных тканях.

Классификация

Описаны аутоиммунные синдромы трех типов, связанные, вероятно, с различными аутоиммунными процессами.

Тип I. Синдром этого типа обычно начинает развиваться в детском возрасте и включает 3 основных компонента:

• хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек;
• гипопаратиреоз;
• надпочечниковую недостаточность (адцисонову болезнь).

Первым обычно проявляется кандидоз, чаще всего обнаруживаемый у детей до 5-летнего возраста. Затем проявляется гипопаратиреоз (обычно до 10-летнего возраста) и последней - надпочечниковая недостаточность (до 15-летнего возраста). Сопутствующая эндокринная и неэндокринная патология может возникать и позднее (по меньшей мере в течение 40 лет жизни).

Тип II (Синдром Шмидта). Обычно этот синдром встречается у взрослых, с наибольшей частотой - у 30-летних и втрое чаще - у женщин.

В типичных случаях он проявляется:

• надпочечниковой недостаточностью;
• гипо- или гипертиреозом;
• сахарным диабетом 1 типа (аутоиммунной этиологии).

Реже имеют место и другие проявления.

Тип III. Тип III характеризуется:

• развитием эндокринной недостаточности в зрелом возрасте, особенно у женщин среднего возраста;
• гипотиреозом;
• по меньшей мере одним из других расстройств.

При синдроме III типа кора надпочечников остается интактной.

Симптомы и признаки

Клинические проявления СПН складываются из симптомов и признаков недостаточности отдельных эндокринных желез и сопутствующих неэндокринных расстройств, которые описаны в других разделах Руководства. Симптомы и признаки не всегда появляются одновременно и часто разделены годами. При этом сколько-нибудь определенная последовательность отдельных проявлений отсутствует.

Диагностика

• Определение уровней гормонов.
• Иногда - определение аутоантител.

Диагноз предполагается на основании клинической картины и подтверждается выявлением дефицита гормонов. Множественная недостаточность эндокринных желез может быть связана также с нарушением функции гипоталамогипофизарной системы или заболеваниями, имеющими конкретную причину (например, случаи туберкулезного поражения надпочечников или неаутоиммунного гипотиреоза). Отличить
СПН от заболеваний, имеющих другие причины, помогают обнаружение аутоантител к ткани каждой пораженной железы, а также повышенные уровни тропных гормонов гипофиза (например, тиреотропного гормона), что свидетельствует об интактности гипоталамогипофизарной системы (хотя у некоторых пациентов с СПН II типа имеет место недостаточность этой системы).

Поскольку отдельные проявления синдромов могут быть разделены десятилетиями, больных следует пожизненно оставлять под наблюдением; нераспознанные гипопаратиреоз или надпочечниковая недостаточность грозят гибелью пациентов.

Родственники больного должны знать о диагнозе и в необходимых случаях проходить обследование; оценить степень риска помогают результаты определения антител к глютаматдекарбоксилазе.

Лечение

• Заместительная гормонотерапия.

Лечение недостаточности отдельных эндокринных желез рассматривается в других разделах Руководства. Терапия множественной недостаточности может быть спряжена с большими трудностями, чем лечение каждой из них.

Хронический кандидоз кожи и слизистых обычно требует пожизненной противогрибковой терапии (например, приема флуконазола или кетоконазола), В некоторых случаях помогает циклоспорин в иммуносупрессивных дозах, если его применяют на ранних стадиях (в первые недели или месяцы) развития эндокринной недостаточности.

Синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии, энтеропатии (iрех-синдром)

Это редкое заболевание обусловлено мутацией в гене активатора транскрипции, FoxP3, приводящей к нарушению функции регуляторных Т-клеток с развитием аутоиммунных расстройств.

IPEX-синдром проявляется резким увеличением вторичных лимфоидных органов, сахарным диабетом 1 типа, экземой, пищевыми аллергиями и инфекциями. Вторичная энтеропатия обусловливает постоянный понос.

Диагноз предполагают на основании клинической картины и подтверждают результатами генетического анализа.

В отсутствие лечения IPEX-синдром обычно приводит к смерти на первом году жизни. Иммуносупрессанты и пересадка костного мозга могут продлить жизнь, но излечение наблюдается редко.

POEMS-Синдром

POEMS-синдром (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, монокпональная гаммапатия, поражения кожи) представляет собой синдром полигландулярной недостаточности неаутоиммунного генеза.

Этот синдром вызывается, по всей вероятности, циркулирующими в крови иммуноглобулинами. В крови повышено также содержание цитокинов.

Подобно другим синдромам с неясной этиологией, POEMS-синдром диагностируют по сочетанию симптомов и признаков. Необходимо присутствие полинейропатии и моноклональной парапротеинемии в сочетании с любыми двумя другими проявлениями.

Применяют химиотерапию и лучевую терапию с последующей пересадкой аутологичных кроветворных или стволовых клеток. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 60%.