Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ): причины, лечение, симптомы, признаки
Гиперсекреция АДГ — ведущее проявление патологического состояния, которое называют синдромом неадекватной секреции АДГ.
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) вызван избыточной или неадекватной секрецией или действием АДГ, что сопровождается:
- гипонатриемией разведения с клиническими проявлениями гиперволемии (также называемой эуволемической);
- сниженной осмолярностью плазмы;
- нарушением экскреции воды с понижением объёма выделяемой мочи.
Поскольку не у всех больных происходит повышение содержания АДГ, то в названии синдрома используют термин «неадекватная», а не «повышенная» секреция АДГ. Некоторые авторы также отличают истинный СНАДГ от «нефрогенного неадекватного антидиуреза» (вызванного почечными механизмами, отличными от действия АДГ).
Выделяют четыре типа СНАДГ.
- Тип 1 — непредсказуемая гиперсекреция АДГ, не связанная с осмолярностью плазмы, встречается чаще всего (40%) и обычно обусловлена опухолью, секретирующей АДГ.
- Тип 2 — «нарушенная установка осмостата», когда осморегуляция осуществляется вокруг нижней границы нормы осмолярности.
- Тип 3 — «дефект осмостата», когда осморегуляция происходит нормально до тех пор, пока в крови не развивается гипотония плазмы и, несмотря на это, секреция АДГ продолжается.
- Тип 4 — секреция вазопрсссина регулируется нормально, но при этом возможно нарушение со стороны рецепторов к АДГ или секретируется альтернативный АДГ.
Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
| Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) | Травма головы |
| Инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс | |
| Инсульт | |
| Тромбоз кавернозного синуса | |
| Опухоли ЦНС | |
| Синдром Гийена-Барре | |
| Эпилепсия | |
| Порфирия | |
| Гидроцефалия | |
| Синдром Шая-Дрейджера | |
| Рассеянный склероз | |
| Психозы | |
| Болезни органов дыхания (лёгких) | Инфекции: пневмония, туберкулёз, абсцесс, эмпиема |
| Бронхиальная астма | |
| Пневмоторакс | |
| Сотрясение | |
| Вентиляция с позитивным давлением | |
| Муковисцидоз | |
| Опухоли | Карцинома: лёгких, поджелудочной железы, мочевого пузыря, матки, предстательной железы |
| Лимфома, лейкоз | |
| Саркома Эвинга, мезотелиома | |
| Тимома (карциноид) | |
| Лекарственные препараты |
Галоперидол |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | |
| Ингибиторы моноаминоксидазы | |
| Карбамазепин | |
| Клофибрат | |
| Никотин | |
| Окситоцин | |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | |
| Тиазидовые диуретики | |
| Фенотиазины | |
| Хлорпропамид | |
| Циклофосфамид | |
| Трициклические антидепрессанты |
Симптомы и признаки синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
| Система | Жалобы | Объективные признаки (анализ жалоб/осмотр/ тесты) |
|---|---|---|
| Общие признаки/симптомы |
Прибавка массы тела. Сонливость |
Повышена массы тела |
| Подкожная жировая клетчатка | Отёки | Отёки |
| Система пищеварения |
Снижение аппетита. Анорексия. Тошнота. Рвота |
— |
| Система мочевыделения | Задержка жидкости | Объём суточной мочи снижен |
| Нервная система |
Головная боль. Неожиданная потеря сознания. Судороги конечностей |
Гипорефлексия |
Несмотря на то обстоятельство, что гипо- и гиперсекреция АДГ — противоположные (симметричные) состояния, не весь набор симптомов этих состояний симметричен, а лишь некоторые. Клиницисту такой анализ полезно проводить для облегчения запоминания «симметричных» (противоположных) симптомов эндокринных болезней, отражающих симметричность патогенеза болезней: гипо- или гиперсекрецию гормона. Тем более что симметричные симптомы, как правило, специфичны — встречаются при ограниченном круге эндокринных болезней, поэтому служат базисными для организации дифференциально-диагностического поиска.
Симметричные симптомы при нарушении секреции антидиуретического гормона
| Гипосекреция АДГ | Гиперсекреция АДГ | Система |
|---|---|---|
| Масса тела снижается | Масса тела повышается | Общие |
| Полиурия | Пониженное выделение суточной мочи | Мочевыделение |
| Признаки дегидратации | Отёки |
Остальные симптомы при нарушении секреции АДГ, если не совпадают, то не являются симметричными.
Патогенез симптомов и признаков
Если больной с СНАДГ потребляет нормальный объём жидкости, то она в организме задерживается вследствие повышенной секреции АДГ. Гиперволемия стимулирует секрецию предсердного натрийуретического пептида, который усиливает потерю натрия с мочой. В результате разведения крови и повышения экскреции натрия содержание натрия в крови падает (гипонатриемия), и осмолярность крови снижается.
Источником повышенной секреции АДГ может быть гипофиз (90% случаев) или эктопическая секреция. При СНАДГ выделяют несколько вариантов нарушения секреции АДГ:
- нерегулярные пики секреции АДГ, чаще всего из эктопических опухолей;
- неадекватно повышенный и неподавляемый базальный уровень АДГ;
- нарушение порогового значения для триггерной стимуляции секреции АДГ: более низкий, чем в норме, уровень осмолярности плазмы, стимулирует секрецию АДГ.
Часто обнаруживаемая при СНАДГ гипоурикемия вызвана повышенным клиренсом мочевой кислоты за счёт стимуляции рецептора вазопрессина VI.
Интерлейкин-6 вызывает СНАДГ при недомогании, воспалении и стрессе, так как стимулирует секрецию АДГ.
Многие болезни лёгких сочетаются с СНАДГ, хотя механизм развития при них СНАДГ в большинстве случаев неясен. Наиболее вероятный фактор — интерлейкин-6, так как он стимулирует секрецию АДГ как in vitro, так и in vivo.
Очевиден механизм развития СНАДГ при мелкоклеточном раке лёгкого, когда раковые клетки синтезируют и секретируют АДГ или АДГ-подобные вещества, которые иммунологически и биологически неотличимы от АДГ, синтезируемого в гипоталамусе.
Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии.
- Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле: ЭО = 2 (Na+ + К+) + гликемия, (размерности концентрации натрия и калия — в мЭкв/л, а глюкозы в крови — в ммоль/л).
- Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.
- Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т.е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).
- Повышена экскреция натрия с мочой, несмотря на нормальное потребление натрия и воды.
Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.
Проба с водной нагрузкой
Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na < 125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.
Подготовка
- Пробу проводят натощак.
- В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет,
- Следует избегать приёма кофеина и курения.
- Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).
- Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.
Водная нагрузка
- До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).
- Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.
- Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.
- Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.
Фаза восстановления
- Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.
- Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.
Интерпретация
У здорового человека за 4 ч выводится 78—82% принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30-40%. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.
Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях. Один из способов дифференцировать эти состояния — вводить 2 сут (48 ч) 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л.
Сравнение различных гипонатриемических состояний
| Причина гипонатриемии | Сосудистый объём | Концентрация натрия в моче. мЭкв/л | Фракционная потеря натрия |
|---|---|---|---|
| СНАДГ | Нормоволемический | >20 | >1 |
| Гипонатриемия разведения | Гиповолемический | >20 | >1 |
| Почечная | Гиповолемический | <10 | <1 |
| Экстраренальная | Гиповолемический | <10 | <1 |
Сопутствующие состояния, болезни и осложнения
При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.
- Идиопатический СНАДГ.
- Задержка воды.
- Гипонатриемия.
- Гипокалиемия.
- Гипомагниемия.
- Гипокальциемия.
- Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.
- Гипоосмолярное состояние.
- Галлюцинации.
- Судороги/малые эпилептические припадки.
- Кома/нарушение сознания.
Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.
- Ограничение жидкости до 500—750 мл/сут.
- Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан.
- В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга.