Псевдогиперальдостеронизм

Причиной снижения секреции ренина является задержка Na⁺ и увеличение объема плазмы, обусловленные либо эндогенными или экзогенными соединениями с минералокортикоидной активностью, либо независимым от минералокортикоидов усилением транспорта Na⁺ в почечных канальцах. Помимо избыточной продукции ДОК, перечисленные проявления могут быть следствием длительного использования фторированных стероидов, обладающих сильной минералокортикоидной активностью. Такие стероиды входят в состав ряда аэрозолей и мазей. Побочных эффектов этих средств легко избежать, уменьшив их дозировку. Псевдогиперальдостеронизм встречается также при некоторых редких синдромах, патогенез которых выяснен лишь относительно недавно.

Синдром кажущегося избытка минералокортикоидов (недостаточность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы)

Признаки этого редкого состояния характерны для избытка минералокортикоидов (артериальная гипертония, гипокалиемия, снижение АРП и положительный эффект спиронолактона), но регистрируются на фоне снижения уровней альдостерона и ДОК. Большинство таких случаев наблюдалось у детей с очень высоким артериальным давлением, нередко приводящим к смерти. Причина этого синдрома заключается в торможении периферического метаболизма кортизола, обусловленном мутацией гена, кодирующего 11β-гидроксистероиддегидрогеназу 2-го типа. Данный изофермент в большом количестве экспрессируется в клетках почечных канальцев. Нарушение превращения кортизола в кортизон приводит к накоплению кортизола, который взаимодействует с минералокортикоидными рецепторами. Концентрация кортизола в плазме остается нормальной, но его экскреция с мочой увеличивается. Диагностическим признаком данного синдрома является резкое возрастание отношения тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону (THF/THE). Лечение сводится к введению небольших доз дексаметазона (0,75-1 мг/сутки) для подавления секреции АКТГ и, тем самым, кортизола, что препятствует его накоплению в почках (ткани-мишени минералокортикоидов).

Хроническое потребление лакрицы

Хроническое потребление больших количеств некоторых сладостей, растворов и сортов жевательного табака, содержащих лакрицу, приводит к развитию синдрома, проявляющегося артериальной гипертонией, гипокалиемией, задержкой Na⁺ в почках, увеличением объема плазмы, снижением АРП и метаболическим алкалозом. Однако секреция и экскреция альдостерона, как и его предшественников, в таких случаях резко снижены. Данный синдром вызывается активным веществом лакрицы — глициризиновой кислотой и ее метаболитом — глициретиновой кислотой. Оба этих алкалоида ингибируют 11β-гидроксистероиддегидрогеназу в почках. В результате местно увеличивается уровень свободного кортизола, который действует как минералокортикоид (подобно тому, что имеет место при синдроме кажущегося избытка минералокортикоидов). К развитию псевдогиперальдостеронизма могут приводить и производные лакрицы, например карбеноксолон (противоязвенное средство) — Na⁺ гемисукцинат 18β-глициретиновой кислоты. Электролитные сдвиги и артериальная гипертония исчезают через несколько недель после прекращения приема лакрицы или отмены карбеноксолона.

Синдром Лиддла

{module директ4}

В 1963 г. Лиддл и сотр. опубликовали результаты исследования крупной семьи, у ряда членов которой имелись клинические проявления, сходные с признаками классического первичного альдостеронизма: артериальная гипертония, гипокалиемия с повышенной экскрецией К⁺, метаболический алкалоз и снижение АРП. Однако уровень альдостерона в плазме был крайне низким. В этой семье заболевание наследовалось как аутосомно-доминантный признак. Вскоре аналогичный фенотип был выявлен в ряде других семей; описаны также спорадические случаи.
В отличие от избыточной продукции ДОК или синдрома кажущегося избытка минералокортикоидов, спиронолактон не снижал артериального давления и не повышал уровня К⁺ в плазме больных. Неэффективным оказался и метирапон, ингибирующий 11β- и 18-гидроксилирование предшественников альдостерона. В то же время назначение триамтерена (калийсберегающего диуретика), который обладает собственным (независимым от блокады минералокортикоидных рецепторов) влиянием на почечные канальцы, устраняло проявления болезни. Авторы предположили, что первичный дефект локализуется в клетках почечных канальцев и сводится к повышению реабсорбции Na⁺.
Дальнейшие исследования подтвердили эту точку зрения. Анализ сцепления и электрофизиологические данные показали, что у больных с синдромом Лиддла имеет место дефект цитоплазматического домена β- или γ-субъединицы эпителиальных натриевых каналов, обусловливающий конститутивную активацию последних. Лечение амилоридом или триамтереном (относительно специфическими ингибиторами этих каналов) корригирует электролитные сдвиги и снижает артериальное давление.

Мутации гена минералокортикоидного рецептора

При аутосомно-доминатной форме артериальной гипертонии Геллер (Geller) и сотр. обнаружили мутацию гена минералокортикоидного рецептора, нарушающую строение лигандсвязывающего домена этого белка. Артериальная гипертония в таких случаях развивается, как правило, до 20-летнего возраста, и давление значительно возрастает при беременности. Мутация (приводящая к замене серина на лейцин в положении 810) обусловливает частичную активацию рецептора в отсутствие альдостерона, но альдостерон сохраняет свою способность активировать рецепторный белок. Следует подчеркнуть, что стероиды, которые в норме связываются с минералокортикоидным рецептором дикого типа, но не активируют его (например, прогестерон), активируют мутантный рецептор. Это объясняет возрастание артериального давления при беременности.

Псевдогипоальдостеронизм II типа (синдром арнолдьда-хили-гордона)

Этим термином называют редкий аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся артериальной гипертонией в сочетании с гиперкалиемией, нарушением почечной экскреции К⁺, гиперхлоремическим метаболическим ацидозом и гипоренинемическим гипоальдостеронизмом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), как правило, остается нормальной. О резистентности к минералокортикоидам свидетельствует гиперкалиемия и сниженная калийуретическая реакция на большие дозы экзогенных минералокортикоидов. Однако в отличие от классической формы резистентности к минералокортикоидам (псевдогипоальдостеронизм I типа), в этих случаях отсутствует потеря соли, и минералокортикоиды сохраняют свое антинатрийуретическое и антихлоруретическое действие.
Предполагалось, что первичный дефект кроется в почечной секреции К⁺. Однако хотя фракционная экскреция К⁺ снижена и при поступлении NaCl в дистальные отделы нефрона возрастает лишь в минимальной степени, увеличенная доставка в эти отделы других солей Na⁺ (сульфата и бикарбоната) резко увеличивает секрецию К⁺ дистальными почечными канальцами. В настоящее время установлено, что в основе псевдогипоальдостеронизма II типа лежат мутации генов серин-треониновых киназ семейства WNK (WNK1 и WNK4). Обе эти киназы локализуются в дистальных отделах нефрона и регулируют транспорт Na⁺, Сl^- и К⁺. Роль WNK4 в регуляции реабсорбции NaCl и секреции К⁺ недавно доказана в опытах на трансгенных мышах. В норме WNK4 действует как «молекулярное реле», адаптируя активность контранспортера NaCl к гиповолемии или гиперкалиемии. При мутациях гена WNK4, ассоциированных с псевдогипоальдостеронизмом II типа, почечная реабсорбция NaCl возрастает при одновременном торможении секреции К⁺.