Острая гипокальциемия

Гипокальциемией сопровождаются многие заболевания, при которых нарушен синтез или действие ПТГ или витамина D или происходит секвестрация кальция в пространствах, откуда он не может поступать в сыворотку. Многие из таких заболеваний характеризуются хроническим течением с постепенным развитием симптомов гипокальциемии или их отсутствием (поскольку лечение начинают раньше, чем проявится острая декомпенсация кальциевого обмена). Однако в ряде случаев в клинической картине преобладают именно признаки острой гипокальциемии. Распознавание ситуаций, грозящих таким осложнением, позволяет установить правильный диагноз и принять меры, устраняющие тяжелые последствия острого снижения уровня кальция в сыворотке.
Наиболее важной причиной гипокальциемии является, вероятно, дефицит ПТГ, развивающийся после операций на шее по поводу злокачественных опухолей или резекции аденоматозных или гиперплазированных околощитовидных желез. Это может быть следствием случайного или намеренного (при радикальных операциях на шее) удаления всей функционирующей паратиреоидной ткани или нарушения кровоснабжения сохраненных околощитовидных желез. После резекции аденомы околощитовидной железы функция сохраненной паратиреоидной ткани (с нормализацией секреции ПТГ и уровня кальция в сыворотке) восстанавливается лишь через 1-2 суток после операции.
Секреция ПТГ и его влияние на ткани-мишени нарушаются и при дефиците магния. Поэтому при низком уровне магния и кальция в сыворотке лечение гипокальциемии следует начинать с компенсации дефицита магния.
Гипокальциемия может наблюдаться и при хронической почечной недостаточности. Гиперфосфатемия и снижение активности 1α-гидроксилазы приводят к нарушению образования 1,25(OH)₂D. Активное лечение гиперфосфатемии (например, с помощью средств, связывающих фосфаты) и назначение каль-цитриола обычно восстанавливают обмен кальция в таких условиях.
К тяжелой гиперкальциемии приводит также острая секвестрация кальция в костях или других тканях. Это, как уже отмечалось, может иметь место после удаления паратиреоидной аденомы. В других случаях у больных с фиброзно-кистозным остеитом в отсутствие стимулированной ПТГ резорбции костей внеклеточный кальций «уходит» на минерализацию остеоида (синдром голодных костей). В отличие от дефицита ПТГ, уровень этого гормона при синдроме голодных костей обычно повышен. Сходный феномен секвестрации наблюдается при остеопластических метастазах рака молочной или предстательной железы. Терапевтические воздействия блокируют остеолитическую активность таких метастазов, и внеклеточный кальций быстро поступает в неминерализованный костный матрикс.
Соли кальция могут откладываться также в нефизиологических местах (например, в брюшной полости при остром панкреатите или поврежденных мышцах при рабдомиолизе), что сопровождается снижением уровня кальция в сыворотке. По мере заживления мышц концентрация кальция в сыворотке восстанавливается или даже превышает норму, отражая рассасывание кальциевых отложений.
Гипокальциемия наблюдается и при острых системных заболеваниях (например, токсическом шоке), что связано с возрастанием уровня свободных жирных кислот в сыворотке, а также у больных, получающих цитостатики (доксорубицин или цитарабин) или другие средства (кетоконазол, пентамидин и фоскарнет).

Диагностика острой гипокальциемии

Гипокальциемия проявляется характерным сочетанием признаков и симптомов. Большинство из них связано с повышенной возбудимостью нервов. Больные вначале отмечают парестезии вокруг рта, а также в пальцах рук и ног. Затем возникают судороги и спазмы мышц (чаще всего карпопедальный спазм) и диффузная гиперрефлексия. Спазмофилия может приобретать характер общей тетании с развитием ларингоспазма и остановки дыхания. Повышенная возбудимость ЦНС приводит к генерализованным судорогам (особенно у больных с судорожными расстройствами в анамнезе).
При физикальном исследовании часто обнаруживают признаки повышения нервно-мышечной возбудимости. Наблюдается симптом Хвостека — подергивание мышц лица в ответ на постукивание молоточком в точке выхода лицевого нерва (примерно на 2 см кпереди от уха ниже скуловой дуги). Площадь сокращающихся лицевых мышц грубо пропорциональна тяжести гипокальциемии. Симптом Труссо вызывают наложением на предплечье манжетки тонометра, давление в которой в течение 3-5 минут удерживают примерно равным систолическому. Положительная реакция — тоническая судорога кисти, обусловленная кратковременной ишемией гипервозбудимых нервов руки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы при гипокальциемии наблюдаются снижение артериального давления, нарушения сократимости и проводимости сердца. На ЭКГ выявляется удлинение интервала QT. Признаки хронической гипокальциемии (субкапсулярные катаракты и обызвествление базальных ганглиев) помогают идентифицировать больных с высоким риском острого снижения уровня кальция в сыворотке.

{module директ4}

Определение общего кальция и альбумина в сыворотке (и, если возможно, ионизированного кальция) позволяет быстро диагностировать гипокальциемию, а определение уровней ПТГ, 25(OH)D и 25(OH)₂D в плазме способствует выяснению причины низкой концентрации кальция. Для исключения гипомагниемии определяют уровень Mg²⁺ в сыворотке. Дефицит магния может проявляться теми же симптомами и признаками, что и гипокальциемия. Восполнение дефицита этого иона следует начинать еще до проведения дополнительных диагностических исследований.
Необходимо проверить, получал ли больной лекарственные средства, снижающие уровень кальция в сыворотке (например, бисфосфонаты, кальцитонин, аспарагиназу, цисплатин, фоскарнет).
Определение активности амилазы и липазы в сыворотке помогает диагностировать панкреатит к качестве причины гипокальциемии, а определение активности креатинфосфокиназы и альдолазы позволяет исключить рабдомиолиз.
Диагностические ошибки возможны в ближайшем периоде после паратиреоидэктомии. Гипопаратиреоз трудно сразу отличить от синдрома голодных костей. Определение уровня ПТГ в сыворотке (который должен быть низким при гипопаратиреозе и повышенным при синдроме голодных костей) занимает несколько дней, и поэтому не помогает быстрой диагностике. О причине гипокальциемии можно судить по уровню фосфата в сыворотке (повышенном при гипопаратиреозе и сниженном при синдроме голодных костей) или моче (обычно сниженном при гипопаратиреозе). Однако результаты соответствующих определений практически не влияют на лечение острой гипокальциемии, и точный диагноз важен лишь для последующего лечения исходного заболевания.

Симптомы и признаки острой гипокальциемии:

Симптомы

• Онемение тканей вокруг рта
• Парестезии (покалывания) дистальных отделов конечностей
• Гиперрефлексия
• Подергивания мышц
• Карпопедальный спазм
• Ларингоспазм
• Судороги
• Кома

Признаки

• Симптом Хвостека
• Симптом Труссо
• Артериальная гипотония
• Брадикардия Удлинение интервала QТ
• Аритмии

Лечение острой гипокальциемии

В ситуации, угрожающей жизни больного (например, при сердечно-сосудистом коллапсе), или при генерализованной тетании внутривенно вводят 10 мл глюконата кальция (93 мг элементарного кальция) за 5-10 минут (при необходимости можно повторить). При менее острых, но рецидивирующих эпизодах гипокальциемии проводят постоянную инфузию кальция. Для этого 930 мг (10 ампул) глюконата кальция смешивают с 500 мл 5% раствора глюкозы в воде. Начальная скорость инфузии обычно составляет 0,3 мг/кг в час, но при высокой потребности в кальции (например, при синдроме голодных костей) ее можно увеличить до 2 мг/кг в час.
После выведения больного из острого состояния приходится решать вопрос о хронической заместительной терапии кальцием. В случаях слабо выраженной гипокальциемии можно обойтись кальциевыми добавками. При этом часто достаточно принимать по 1-3 г элементарного кальция (карбонат кальция содержит по весу около 40% элементарного кальция), что обеспечивает поддержание уровня кальция в сыворотке на нижней границе нормы и устраняет симптомы гипокальциемии. При более упорной гипокальциемии (как у большинства больных с гипопаратиреозом) приходится добавлять одну из форм витамина D или его производных. При лечении больных с гипопаратиреозом холекальциферолом (витамином D₃) часто требуются сверхфизиологические его дозы (50 000 Ед/сутки и выше), поскольку при гипопаратиреозе нарушено 1α-гидроксилирование предшественника витамина D. Кальцитриол действует быстрее, чем витамин D₃, и его эффект не зависит от активности 1α-гидроксилазы. Однако лечение этим препаратом обходится дороже и сопряжено с более высоким риском развития острой гиперкальциемии. Кальцитриол назначают по 0,25-1 мкг в сутки.
Задача терапии во всех случаях сводится к устранению симптомов гипокальциемии и восстановлению уровня кальция в сыворотке до нижней границы нормы. Это обычно достигается путем сочетания витамина D и кальциевых добавок, что придает лечению определенную гибкость, не требуя частых модификаций доз, необходимых при использовании более длительно действующих препаратов витамина D. Попытки поддержания более высокого уровня кальция могут приводить к гиперкальциурии и повышать риск развития мочекаменной болезни. Избежать гиперкальциурии помогает назначение гидрохлортиазида по 50-100 мг в сутки. Тиазидные диуретики снижают гиперкальциурию и, тем самым, повышают уровень кальция в сыворотке. При их использовании необходимо тщательно наблюдать за больным, чтобы не допустить развития ятрогенной гиперкальциемии. Нужно стремиться к постоянному поддержанию концентрации кальция на заданном уровне. При хронической гипокальциемии, как упоминалось выше, возможно развитие субкапсулярной катаракты и обызвествление базальных ганглиев, что иногда обусловливает синдром, сходный с паркинсонизмом.