Гипогликемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипогликемия присутствует при параметрах < 70 мг/дл.

Причины гипогликемии

• Ятрогенное развитие при приеме или введении слишком больших доз инсулина (при усиленной инсулинотерапии) или пероральных антидиабетических препаратов
• Употребление алкоголя при поврежденной печени, избыточный прием алкоголя без поступления пищи
• Инфекции
• Препараты: ингибиторы АПФ, фторхинолоны, сульфонилмочевины (например, глибенкламид, глимепирид)
• Редко: инсулинома, недостаточность гипофиза.

Гипогликемические состояния могут наступить у больных сахарным диабетом в случае превышения потребной дозы инсулина и при приеме пищи, содержащей мало углеводов. Гипогликемия в этих условиях при пользовании обычным инсулином обычно наступает в ближайшие 3—4 часа после инъекции, а при пользовании протамин-цинк-инсулином и препаратами инсулин-цинк-суспензий — в промежутке от 6 до 24 часов после инъекции. Если инсулин применяют для повышения аппетита при упадке литания, тиреотоксикозе, состояние легкой гипогликемии с появлением умеренного чувства голода представляет собой необходимую реакцию, обеспечивающую эффективность лечения. Однако во избежание выраженных явлений гипогликемии нужна большая осторожность при дозировке инсулина. Тяжелая гипогликемическая реакция у некоторых лиц при повышенной чувствительности к инсулину может последовать за введением сравнительно небольшой дозы. Особенно повышенной чувствительностью к инсулину отличаются больные с гипокортицизмом и гипофизарным истощением.

При метаболизме глюкозы образуется АТФ, который тормозит АТФ-чувствительные К⁺-каналы. Деполяризация открывает потенциалзависимые Ca²⁺-каналы, и Ca²⁺ поступает в клетку. Рост концентрации внутриклеточного Ca²⁺ запускает высвобождение инсулина. Препараты сульфонилмочевины, используемые в качестве пероральных противодиабетических средств, усиливают высвобождение инсулина путем связывания с SUR-субъединицей АТФ-зависимых К⁺-каналов и их ингибирования.

Секреция инсулина стимулируется не только глюкозой, но и аминокислотами, соматотропином (гормоном роста) и некоторыми гормонами ЖКТ: кишечным глюкагоном, секретином, гастрином, глюкозозависимым инсулинотропным пептидом (желудочный ингибиторный пептид), холецистокинином. Влияние гормонов ЖКТ на секрецию инсулина доказано, т. к. пероральное поступление глюкозы усиливает секрецию инсулина в большей степени, чем такое же количество глюкозы, введенное парентерально.

Избыток инсулина обычно связан с введением необоснованно высокой дозы инсулина или приемом пероральных противодиабетических препаратов (сульфонилмочевины) при лечении сахарного диабета. Как правило,передозировка проявляется, когда прием инсулина приходится на период физической нагрузки. Избыток инсулина также часто встречается у новорожденных детей от матерей с сахарным диабетом. Высокая концентрация глюкозы и аминокислот в крови беременной приводит к стимуляции и гиперплазии β-клеток у ребенка, поэтому после рождения секретируется чрезвычайно высокое количество инсулина.

У некоторых людей секреция инсулина замедляется, поэтому гипергликемия, которая развивается после приема богатой углеводами пищи, особенно выражена. Это приводит к выбросу чрезмерно большого количества инсулина, который через 4-5 ч вызывает гипогликемию. Нередко у таких пациентов затем развивается диабет.

В редких случаях гипогликемия обусловлена аутоантителами, связывающими инсулин. Высвобождение инсулина из комплекса с антителами происходит с задержкой. Очень редко гипогликемия обусловлена аутоантителами к инсулиновым рецепторам.

При некоторых редко встречающихся генетических дефектах нарушается синтез ферментов катаболизма аминокислот. В результате их концентрация в крови значительно повышается (например, лейцина). Поскольку аминокислоты стимулируют секрецию инсулина, при повышении концентрации аминокислот уровень инсулина превышает потребности относительно уровня глюкозы, в связи с чем развивается гипогликемия. При печеночной недостаточности снижается распад аминокислот, что также вызывает гипогликемию. Нарушения углеводного обмена, например, при некоторых болезнях накопления гликогена, непереносимости фруктозы или галактоземии, также приводят к гипогликемии.

При демпинг-синдроме после резекции желудка сахар, содержащийся в пище, сразу поступает в кишечник, резко усиливает высвобождение желудочно-кишечных гормонов и быстро всасывается. Желудочно-кишечные гормоны и резкое повышение концентрации глюкозы приводят к чрезмерному высвобождению инсулина и развитию через 1-2 ч гипогликемии.

В редких случаях избыток инсулина обусловлен опухолями, синтезирующими инсулин.

Относительный избыток инсулина наблюдается при нормальной секреции гормона, но уменьшении продукции или эффектов гормонов — антагонистов инсулина (глюкокортикоидов, адреналина, глюкагона, соматотропина). Такие состояния наблюдаются при низких запасах гликогена и снижении скорости глюконеогенеза из аминокислот (печеночная недостаточность, почечная недостаточность, после голодания или при алкоголизме), а также при повышенной утилизации глюкозы (тяжелая физическая нагрузка, сепсис, опухоли).

Самое важное следствие абсолютного или относительного избытка инсулина — гипогликемия, которая вызывает ненасытный аппетит и приводит к выраженной стимуляции симпатической нервной системы, что проявляется тахикардией, потливостью и тремором. Нарушение образования энергии из глюкозы в нервной системе сопровождается судорогами и потерей сознания. В конечном итоге возможно необратимое повреждение мозга. Повторные периоды гипергликемии снижают реакцию вегетативной нервной системы, что приводит к замедленной реакции и более глубокой гипогликемии (нечувствительность к развитию гипогликемии).

Симптомы и признаки гипогликемии

• Типичные признаки легкой гипогликемии: потение, тахикардия, тремор, головные боли, беспокойство/ажитация, нарушения концентрации
• При тяжелой гипогликемии: расстройства сознания, очаговые неврологические выпадения, судорожные припадки.

Чувство голода, общая слабость, обильное потоотделение, тахикардия, дрожание рук и ног, общее беспокойство. Если вовремя не принять соответствующих мер, состояние больного может быстро ухудшиться и перейти в гипогликемическую кому: нередко наблюдаются судороги, психомоторное возбуждение.

Диагностика гипогликемии

Лабораторные данные: пониженные показатели глюкозы крови (при симптоматических гипогликемиях < 50 мг/дл).

Основывается на типичных субъективных и объективных признаках, развивающихся в указанные выше сроки после инъекции препаратов инсулина. Связан со значительными трудностями при состоянии комы, когда врач не может установить факт инъекции инсулина и невозможен срочный анализ крови на сахар.

Прогноз при гипогликемии

Прогноз при своевременно принятых мерах вполне благоприятный. Если лечение не проводится, тяжелая гипогликемическая кома может закончиться смертью.

Профилактика гипогликемии

Уточнение адекватной дозы инсулина и своевременный прием пищи, содержащей углеводы, после инъекции.

Лечение гипогликемии

• Введение глюкозы:
  
  • перорально: виноградный сахар, сладкие напитки (лимонад, сок)
  • внутривенно:
  • экстренно: 40% глюкоза, 10-20 мл внутривенно (внимание: может вызывать боль, лучше немного развести или вливать в 100 мл NaCl)
  • в динамике: повышать поступление глюкозы, например, в поступающем парентеральном питании и/или уменьшить поступление инсулина
• Корректировка/уменьшение дозы антидиабетических препаратов.

Внимание: даже после нормализации показателей глюкозы крови часто сохраняется длительная фаза со снижением уровня бодрствования и замедленным восстановлением (неврологических) симптомов.

С появлением первых субъективных признаков гипогликемии необходимо съесть сахар, варенье, мед, выпить стакан сладкого чая, раствор глюкозы. При гипогликемии, вызванной протамин-цинк-инсулином или препаратами инсулин-цинк-суспензии, ввиду склонности ее к рецидиву необходим, кроме того, прием пищи, содержащей медленно усвояемые углеводы (хлеб, картофель, каши).