Хирургическое лечение надпочечника

Надпочечник подразделяется на наружный слой — кору, и внутренний мозговой слой. Кора надпочечника образуется из мезодермальной ткани, расположенной около гонад на адреногенитальном гребешке, примерно на 5-й неделе гестации. Адренокортикальная ткань может определяться в яичниках, семенном канатике и яичках. Мозговой слой надпочечника образуется из неврального гребня, имеющего эктодермальное происхождение.
Каждый надпочечник кровоснабжается тремя артериями: верхняя надпочечниковая (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая (из аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии). Эти сосуды распадаются на многие ветви, состоящие из менее 50 артериол. Левая надпочечниковая вена сбрасывает кровь в почечную вену с этой же стороны, в то время как правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую вену.

Показания к хирургическому лечению

Первичный гиперальдостеронизм

Это заболевание составляет примерно 1% от числа всех пациентов с артериальной гипертензией и является результатом аденомы (синдром Кона, 75%), гиперплазии надпочечника (24%) или адренокортикального рака (1%). Еще одной редкой причиной гиперальдостеронизма может быть глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм. У пациентов с первичным гиперальдостеронизмом наблюдаются артериальная гипертензия (длительная и трудно поддающаяся контролю), мышечная слабость, полидипсия, полиурия, головные боли и общая слабость.

Диагностические тесты
У каждого пациента с артериальной гипертензией и спонтанной гипокалиемией (менее 3,2 ммоль/л) или гипокалиемией на фоне приема диуретиков, несмотря на дополнительный прием препаратов калия, необходимо исключить данное заболевание. Могут также отмечаться гипернатриемия, алкалоз и гипохлоремия. Подтверждается диагноз повышенным содержанием альдостерона в крови и моче на фоне сниженного содержания ренина. Кроме того, у пациентов не отмечается снижения концентрации альдостерона на фоне натриевой нагрузки. Как только диагноз подтвержден биохимически, очень важно дифференцировать пациентов с односторонней аденомой надпочечника и гиперплазией надпочечников, так как в случае аденомы заболевание практически всегда излечимо. Для визуализации опухоли проводят КТ, МРТ, сканирование с йодхолестеролом или селективную венозную катетеризацию для забора крови на альдостерон и кортизол. Наличие опухоли надпочечника размерами от 0,5 до 2 см при неизмененном втором надпочечнике обычно подтверждает диагноз альдостеромы, если имеются соответствующие гормональные и биохимические изменения.

Тактика хирургического лечения
Перед проведением оперативного лечения пациентам назначают препараты калия, ограничение натрия и спиронолактон (антагонист альдостерона). Кроме того, можно назначать амилорид (натрий-сберегающий диуретик), антагонисты кальциевых канальцев и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Наилучшим методом лечения для пациентов с односторонней опухолью является лапароскопическая адреналэктомия. В послеоперационном периоде пациентам может потребоваться введение физиологического раствора, флудрокортизона (50-100 мкг/день) или, редко, глюкокортикоидов, если развивается надпочечниковая недостаточность. После адреналэктомии у 80% пациентов отмечается улучшение профиля АД и у большинства нормализуется содержание калия в крови. Среди пациентов с двусторонней гиперплазией отмечается улучшение после адреналэктомии только в 20-30% случаев, и для проведения операции пациенты могут быть отобраны с помощью селективной катетеризации вен надпочечников с исследованием содержания альдостерона и кортизола. У остальных пациентов предпочтительна медикаментозная терапия спиронолактоном, триамтереном или амилоридом.

Гиперкортизолизм

Независимо от этиологии заболевания синдром Кушинга проявляется комплексом симптомов вследствие гиперсекреции кортизола. К причинам синдрома Кушинга относят АКТГ-секретирующую опухоль гипофиза, которая приводит к формированию двусторонней гиперплазии надпочечников (болезнь Кушинга, 70%); первичную надпочечниковую аденому, гиперплазию или карциному (20%), эктопические АКТГ-секретирующие опухоли (мелкоклеточный рак легкого, раки поджелудочной железы, щитовидной железы, тимуса и других органов — 10%) или экзогенное введение кортикостероидов. У пациентов отмечается прибавка массы тела, мышечная слабость, полиурия, эмоциональная лабильность, лунообразное лицо, акне, гирсутизм, центральное ожирение, гипертензия, сахарный диабет и вирилизация.

Диагностические тесты
Диагностические тесты при синдроме Кушинга должны подтвердить диагноз и определить этиологию заболевания. Показано проведение низко-дозированного (1 мг) дексаметазонового теста. У пациентов с синдромом Кушинга содержание кортизола обычно не снижается ниже 3 мг/дл, хотя можно обсуждать порог снижения концентрации гормона. У пациентов с отрицательной малой дексаметазоновой пробой, но с характерными клиническими проявлениями, проводят классическую дексаметазоновую пробу (2 мг в течение 48 часов) или определяют содержание кортизола в суточной моче. В некоторых центрах все шире применяется определение кортизола в слюне. Для определения источника избыточной продукции кортизола выполняют исследование содержания АКТГ в плазме крови и большую (8 мг) дексаметазоновую пробу. Визуализация опухолей надпочечника проводится при помощи КТ, МРТ или сканирования с йодхолестеролом; опухоль гипофиза визуализируется при помощи МРТ и селективной венозной катетеризации каменистых синусов после стимуляции кортикотропин-рилизинг гормоном.

Хирургическая тактика
При болезни Кушинга выполняют транссфеноидальную гипофизэктомию и микрохирургическое удаление опухоли гипофиза. Можно применять и облучение, но результат обычно отсрочен, и в результате лечения часто развивается пангипопитуитаризм. Методом выбора для пациентов с односторонними опухолями надпочечника является лапароскопическая адреналэктомия, в то время как пациентов с карциномами рекомендуют оперировать открытым доступом. Двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия используется в лечении пациентов с болезнью Кушинга, у которых нет ремиссии заболевания после облучения или гигюфизэктомии, а также у некоторых пациентов с гиперкортицизмом вследствие эктопической продукции АКТЕ Для купирования симптомов синдрома Кушинга могут применяться препараты ингибиторов стероидогенеза (кетоконазол, метирапон, аминоглютетимид).
До операции необходимо скорректировать электролитные нарушения, и всем пациентам назначают экзогенные глюкокортикоиды (гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 8 часов). После односторонней адреналэктомии в течение нескольких месяцев постепенно снижают дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены. После двусторонней адреналэктомии необходима пожизненная терапия гидрокортизоном (20 мг каждое утро и 10 мг каждый вечер). В некоторых случаях требуется прием флудрокортизона (50-100 мкг/сут внутрь), во время стрессов дозу принимаемых гормонов необходимо увеличивать. После односторонней адреналэктомии по поводу аденомы прогноз очень хороший. После двусторонней адреналэктомии примерно у 20% пациентов вследствие продолжающегося роста опухоли гипофиза развивается синдром Нельсона (гиперпигментация, головные боли, экзофтальм и слепота).

Адренокортикальный рак

Эта редкая опухоль встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин, и является бимодальной при распределении частоты встречаемости по возрасту: наблюдается с наибольшей частотой у детей до 5 лет и у взрослых в четвертой и пятой декадах жизни. Примерно 50% этих опухолей являются нефункционирующими. Оставшаяся половина продуцирует кортизол (30%), андрогены (20%), эстрогены (10%), альдостерон (2%) или несколько гормонов одновременно (35%). Адренокортикальный рак характеризуется быстрым началом синдрома Кушинга с признаками вирилизации. Нефункционирующие опухоли обычно представлены образованием в брюшной полости и сопровождаются болями в этой области или, гораздо реже, потерей массы тела, гематурией, варикоцеле и одышкой. В большинстве случаев опухоли являются спорадическими, но могут возникать как опухоли в составе синдрома Ли-Фраумени или МЭН I.

Диагностика
Биохимические тесты, проводимые при односторонней опухоли надпочечника, изложены в разделе про надпочечниковые инциденталомы. Наиболее часто применяемыми методами визуализации являются КТ и МРТ. Размер опухоли является наиболее значимым предиктором злокачественности. Карциномы чаще представляют собой образования более 6 см в диаметре. Другими особенностями, позволяющими заподозрить злокачественный рост опухоли при КТ, являются неровные контуры и края опухоли, неоднородность структуры и признаки кровоизлияний. При МРТ карциномы отличаются умеренной интенсивностью сигнала на т2-взвешенных изображениях (соотношение плотности опухоли надпочечника к плотности печени 1,2-2,8). Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию опухоли пациентам с односторонним образованием надпочечника и наличием в анамнезе карциномы легких, молочной железы, желудка, почки, толстого кишечника, меланомы или лимфомы, а также с симптомами вышеперечисленных заболеваний. До проведения биопсии во избежание гипертонического криза необходимо исключить феохромоцитому.

{module директ4}

Хирургическая тактика
Полное хирургическое удаление опухоли является единственной возможностью выздоровления или продления жизни. Обычно рекомендуется трансабдоминальная адреналэктомия с удалением единым блоком окружающих структур, вовлеченных в патологический процесс (печень, почка, селезенка или поджелудочная железа). Для больших (более 10 см) правосторонних опухолей может применяться также торакоабдоминальный подход. При подозрении на злокачественную опухоль проведение лапароскопической операции обычно не рекомендуют. При частичном удалении опухоли и метастатическом поражении назначают адренолитический препарат митотан и другие противоопухолевые препараты, такие как этопозид, цисплатин и доксорубицин. У пациентов с радикальным удалением опухоли 5-летняя выживаемость составляет 32-48%. Предикторами плохого прогноза выживаемости являются размеры опухоли более 12 см, шесть и более митозов в поле зрения, внутриопухолевые кровоизлияния, локальная инвазия и отдаленные метастазы.

Избыток половых стероидов

Вирилизация и феминизация могут быть следствием многих нарушений, к которым относятся врожденная дисфункция коры надпочечников, доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников, опухоли яичников и яичек, заболевания гипоталамуса и гипофиза, плацентарные нарушения и введение экзогенных половых гормонов. Врожденная дисфункция коры надпочечников существует в различных вариантах, в зависимости от вида недостаточности того или иного фермента. Возникающая постнатально надпочечниковая вирилизация обычно является следствием опухоли или карциномы. Признаками вирилизации у женщин являются гирсутизм, клиторомегалия, алопеция, атрофия молочных желез и гипоменорея. У мужчин феминизирующие опухоли приводят к гинекомастии и атрофии яичек.

Диагностические тесты
Необходимо проводить определение кариотипа для диагностики хромосомных аномалий, таких как, например, синдром Клайнфельтера, и исследование метаболитов половых стероидов в крови или моче для диагностики вида ферментативной недостаточности, как это описано в главах 10 и 15. Для дифференциальной диагностики между надпочечниковой гиперплазией и опухолью можно использовать супрессивный дексаметазоновый тест (2-4 мг/сут в четыре приема в течение 7 дней). Для топической диагностики проводят КТ, МРТ и сканирование с йодхолестеролом.

Хирургическая тактика
Врожденная дисфункция коры надпочечников обычно не подлежит хирургическому лечению. При избытке половых стероидов надпочечникового происхождения вследствие опухоли или карциномы выполняют адреналэктомию. Предоперационная подготовка такая же, как при синдроме Кушинга. У пациентов с адренокарциномами плохой прогноз.

Феохромоцитома

Среди всех пациентов с гипертензией в 0,1-0,2% случаев причиной повышения АД является катехоламин-секретирующая опухоль мозгового слоя надпочечника и вненадпочечниковых хромаффинных тканей. Их часто называют «10-процентные опухоли», так как в 10% случаев они бывают двусторонними, в 10% случаев злокачественными, в 10% случаев встречаются у детей, в 10% случаев имеют вненадпочечниковую локализацию и в 10% случаев являются наследственными (развиваются как часть синдромом МЭН IIА и МЭН IIВ, синдрома фон Хиппель-Линдау, нейрофиброматоза и др.). Головные боли, обильное потоотделение и тахикардия составляют классическую триаду феохромоцитомы. К неспецифическим симптомам относятся беспокойство, дрожание, выраженные головные боли, парестезии, приливы, боли в грудной клетке, увеличение частоты дыхания, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Наиболее характерным клиническим признаком является гипертензия, которая может быть постоянной или эпизодической.

Диагностические тесты
Диагностика должна проводиться у пациента вне стресса. Проводится сбор суточной мочи для определения катехоламинов (эпинефрина, норэпинефрина, дофамина) и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты, метанефринов и нормета-нефринов). Для подтверждения диагноза используют также определение содержания метанефринов, катехоламинов и Яромогранина А в плазме крови. Провокационные тесты, такие как инфузия глюка-гона или супрессия клонидином, требуются крайне редко. Для определения локализации опухоли и наличия возможных вненадпочениковых опухолей проводят КТ, МРТ и сканированием метайодобен-зилгуанидином. Необходимо помнить, что у феохромоцитом вненадпочечниковой локализации имеется дефицит фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы, и поэтому они секретируют преимущественно норэпинефрин, а не эпинефрин.

Хирургическое лечение
Методом выбора лечения является адреналэктомия. Предоперационная подготовка заключается в лечении альфа-адреноблокаторами, такими как феноксибензамин (10-40 мг 4 раза в день; максимально 300 мг/сут), не менее 7 дней перед проведением хирургического вмешательства. Пациентам с постоянной тахикардией и аритмией добавляют к лечению бета-блокаторы, такие как пропранолол (5-40 мг 4 раза в день), но только после проведения адекватной альфа-блокады для того, чтобы избежать эффектов некомпенсированной альфа-стимуляции (например, гипертензивного криза и сердечной недостаточности). Необходимо также проводить контроль объема циркулирующей крови во избежание послеоперационной гипотонии, которая возникает из-за потери эффекта вазоконстрикции после удаления опухоли. Нитропруссид является препаратом выбора для интраоперационного контроля артериального давления. После хирургического лечения у 95% с пароксизмальной гипертензией и у 65% пациентов с постоянной гипертензией развивается нормотензия. У пациентов со злокачественными фсохромоцитомами плохой прогноз.

Инциденталома надпочечника

Термин «инциденталома» применяется в тех случаях, когда обнаруживается образование надпочечника при обследовании по другим поводам. Образования надпочечников обнаруживаются случайно у 8% лиц при аутопсии и в 4,4% случаев среди тех, кто проходит КТ брюшной полости. Широкое клиническое применение методов ультразвукового, компьютерного томографического и магнитно-резонансного сканирования привело к существенному увеличению числа случайно выявляемых образований надпочечников за последние два десятилетия. Большинство из них являются доброкачественными нефункционирующими аденомами.

Диагностика
Проводится обследование для определения функциональной активности и злокачественности образования, чтобы потом определить необходимость адреналэктомии. Пациенты без клинической симптоматики с очевидными кистами, кровоизлияниями, миелолипомами или диффузным метастатическим поражением не требуют дальнейшего обследования. Всем другим пациентам необходимо проводить биохимические тесты для исключения гормональной активности опухоли. Как минимум, эти исследования включают исследование содержания электролитов, малый (1 мг) дексаметазоновый тест, исследование содержания катехоламинов, метанефринов, ванилилминдальной кислоты и 17-кетостероидов в суточной моче; тем не менее мнения по поводу необходимости проведения всех этих тестов остаются противоречивыми. Подтверждающие тесты можно выполнить на основании результатов скрининга. Очень важно выявить пациентов с субклиническим синдромом Кушинга. При функционально активных опухолях и неактивных опухолях размерами более 4 см (при низком риске) проводят лапароскопическую адреналэктомию, в то время как при наличии неоднородных опухолей с неровными контурами больших размеров выполняют адреналэктомию открытым доступом. Тонкоигольную асиирационную биопсию выполняют только у пациентов с карциномой в анамнезе или с подозрением на одиночные метастазы в надпочечники.

Лечение
Лапароскопическая адреналэктомия является методом выбора лечения во всех случаях, кроме тех, когда есть подозрение на злокачественность. Пациентам с нефункционирующими гомогенными образованиями менее 4 см в диаметре необходимо проводить клиническое обследование и КТ или МРТ через 3 и 12 мес. Адреналэктомия показана только в том случае, когда при наблюдении есть признаки дальнейшего роста опухоли.

Техника адреналэктомии

Рандомизируемых контролируемых исследований по сравнению лапароскопической и открытой адреналэктомии не проводилось. Тем не менее ряд ретроспективных исследований показал, что лапароскопическая методика является безопасной, и ассоциирована с уменьшением боли в послеоперационном периоде, более коротким пребыванием в стационаре, более низкой смертностью и более быстрым полным выздоровлением. Лапароскопическая адреналэктомия стала методом выбора лечения для большинства видов опухолей надпочечника, показания к ней такие же, как и при открытом доступе.
Лапароскопическая адреналэктомия противопоказана у лиц с подтвержденным адренокортикальным раком или коагулопатией. Описаны два подхода: трансперитонеальный (боковой и передний) и задний ретроперитонеальный. В последнем случае сохраняются обычные анатомические соотношения. Передний подход дает возможность проводить двустороннее удаление надпочечников без изменения положения тела, его можно рекомендовать при повторных операциях и у пациентов с ожирением, однако хирургическое поле будет ограниченным. Латеральный трансперитонеальный подход описан ниже.
Пациент помещается лежа на боку, стол изогнут таким образом, чтобы открыть пространство между нижним краем грудной клетки и подвздошной костью. При помощи углекислого газа создается пневмоперитонеум, и четыре 10-миллиметровых троакара помещаются между среднеключичной линией медиально и передней аксиллярной линией латерально, ниже костного края на ширину двух пальцев. 30-кратный лапароскоп, введенный через среднеключичный порт, помогает удалению, которое выполняется при помощи атравматичных инструментов, введенных через два наиболее латеральных порта. Обычно удаление надпочечника начинается супрамедиально и продолжается книзу по ходу часовой стрелки. Надпочечник отделяется от окружающих тканей при помощи электрокоагулятора или ультразвукового скальпеля (Harmonic Ultrasonic Scalpel). Эти методики достаточны для контроля над мелкими сосудами, но крупные надпочечниковые артерии и вены должны быть клипированы или перевязаны. Перед извлечением надпочечник должен быть помещен в специальную емкость (EndoCatch) и морселлирован (измельчен).

Осложнения лапароскопической адреналэктомии
Специфическими осложнениями лапароскопии являются гематома в месте введения троакара, подкожная эмфизема, повреждение окружающих органов (в первую очередь селезенки и толстого кишечника) и кровотечение из поврежденных вен.